Η ακμή είναι μια φλεγμονώδης νόσος των τριχοσμηγματογόνων μονάδων που εντοπίζονται στο πρόσωπο, στο πρόσθιο τμήμα του θώρακα και στη ράχη και αποτελεί την πιο συχνή δερματοπάθεια με επίπτωση που υπολογίζεται μεταξύ 70-87%. Το εξάνθημα της ακμής χαρακτηρίζεται από ποικιλομορφία και αποτελείται τόσο από φλεγμονώδη στοιχεία (βλατίδες, φλυκταινίδια, οζίδια) όσο και από μη φλεγμονώδεις βλάβες (κλειστοί και ανοιχτοί φαγέσωρες). Η υπερπλασία του σμηγματογόνου αδένα και η σμηγματόρροια, η υπερκεράτωση του πόρου, ο αποικισμός του θυλάκου από το Propionobacterium acnes, και η φλεγμονώδης αντίδραση είναι οι παράγοντες που εξηγούν την ανάπτυξη ακμής.

Η σταδιοποίηση της ακμής είναι πρωταρχικής σημασίας προκειμένου να καθοριστεί η σωστή θεραπευτική στρατηγική. Η ήπια ακμή μπορεί να είναι αποκλειστικά φαγεσωρική ή να χαρακτηρίζεται και από λίγα βλατιδοφλυκταινίδια. Αντίθετα, περισσότερα βλατιδοφλυκταινίδια σε συνδυασμό με πολυάριθμους φαγέσωρες και λίγα οζίδια χαρακτηρίζουν την ακμή μέτριας βαρύτητας, ενώ στη σοβαρή ακμή προεξάρχουν τα οζίδια και είναι αξιοσημείωτη η φλεγμονή και η ουλοποίηση.

Παρόλο που η ακμή δεν επηρεάζει τη συνολική υγεία ενός ατόμου, η επίδραση της στον ψυχισμό είναι καθοριστική και συχνά συνοδεύεται από άγχος και κατάθλιψη, γι αυτό και η αποτελεσματική θεραπεία έχει ουσιαστικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Για να καθοριστεί το είδος της θεραπείας είναι σημαντικό το ατομικό και το οικογενειακό ιστορικό, καθώς και η διάρκεια της νόσου, οι προηγούμενες θεραπείες και η ανταπόκριση του ασθενούς σε αυτές. Ο φωτότυπος του ασθενούς (ανοιχτόχρωμο ή σκουρόχρωμο δέρμα) επίσης θα παίξει ρόλο στη θεραπευτική απόφαση, καθώς οι ασθενείς με σκουρόχρωμο δέρμα είναι πιο ευπαθείς στην μεταφλεγμονώδη υπερμελάγχρωση και έτσι σε αυτούς η θεραπεία πρέπει να είναι πιο επιθετική. Στη συνέχεια πρέπει να γίνει σταδιοποίηση του ασθενούς, δίνοντας έμφαση στις πιο σοβαρές βλάβες (οζίδια, ουλές), καθώς η σωστή θεραπεία για αυτές θα βελτιώσει και τις λιγότερο σοβαρές.

Για την επιτυχία της θεραπευτικής αγωγής είναι πολύ σημαντική η συμμόρφωση του ασθενούς. Τα απλά θεραπευτικά σχήματα και η εξήγηση όλων των παραμέτρων της θεραπείας  θα την εξασφαλίσουν. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ότι η διατροφή δεν παίζει ρόλο στην παθογένεση του προβλήματος, ότι στην αρχή της θεραπείας μπορεί να παρατηρηθεί επιδείνωση της ακμής και ότι η κακοποίηση των ακνεικών στοιχείων θα επιδεινώσει την ουλοποίηση. Η θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται σε όλη την πάσχουσα περιοχή και όχι μόνο στις βλάβες.

Υπάρχει μία πληθώρα τοπικών και συστηματικών παραγόντων που είναι διαθέσιμοι.

Ήπια φαγεσωρική ακμή

Για την ήπια φαγεσωρική ακμή τα τοπικά ρετινοειδή αποτελούν την θεραπεία εκλογής, καθώς όχι μόνο βοηθούν στην εξαφάνιση των φαγεσώρων, αλλά εμποδίζουν και τη δημιουργία νέων. Ορισμένα διαθέτουν και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και έτσι βοηθούν και στις φλεγμονώδεις μορφές της νόσου.

Αναφέρονται ενδεικτικά: τρετινοΐνη, ισοτρετινοΐνη, ανταπαλένη, ταζαροτένη, ρετιναλδεΰδη. Η τρετινοΐνη είναι η πιο ερεθιστική, ιδιαίτερα στις μεγαλύτερες πυκνότητες. Αν ο ερεθισμός κάνει τη χρήση της ανεπίτρεπτη, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ανταπαλένη ή η ισοτρετινοΐνη. Η ταζαροτένη είναι αρκετά ερεθιστική, αλλά αυτό το πρόβλημα μπορεί να ξεπεραστεί με βραχεία εφαρμογή της ουσίας, μόνο για 30’’ έως 5 λεπτά την ημέρα.

Το αζελαϊκό οξύ σε πυκνότητα 20% μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ιδίως σε ασθενείς που δεν ανέχονται τα ρετινοειδή. Χρήσιμα θεωρούνται και τα α και β υδροξυοξέα που διαθέτουν κερατολυτικές ιδιότητες και μπορούν να χορηγηθούν συμπληρωματικά.

Ήπια βλατιδοφλυκταινώδης ακμή

Για την μορφή αυτή της ακμής μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα τοπικά ρετινοειδή σε συνδυασμό με τοπικά αντιβακτηριακά. Τα τοπικά αντιβακτηριακά περιλαμβάνουν το υπεροξείδιο του βενζολίου, τα αζελαϊκό οξύ και τα τοπικά αντιβιοτικά κλινδαμυκίνη και ερυθρομυκίνη. Το υπεροξείδιο του βενζολίου είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό έναντι του Propionobacterium acnes και βοηθά στην ελάττωση την ανάπτυξης ανθεκτικότητας έναντι του προπιονοβακτηριδίου. Εντούτοις, είναι ερεθιστική ουσία, ξεφάβει τα ρούχα και μπορεί να προκαλέσει αλλεργική εξ’ επαφής δερματίτιδα. Τα τοπικά αντιβιοτικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία καθώς εύκολα δημιουργούν ανθεκτικά στελέχη του Propionobacterium acnes και καλό είναι να συνδυάζονται τοπικά με ψευδάργυρο και υπεροξείδιο του βενζολίου.

Μέτριας βαρύτητας ακμή

Για αυτήν την μορφή της ακμής τα συστηματικά χορηγούμενα φάρμακα αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας. Η συστηματική θεραπεία πρέπει να πάντοτε να θεωρείται υποψήφια για νόσο που εγκυμονεί τον κίνδυνο ουλοποίησης, μεταφλεγμονώδους υπερμελάγχρωσης ή ψυχολογικού τραύματος, καθώς και για εκτεταμένη νόσο που προσβάλλει τους ώμους, τη ράχη και τον θώρακα και για νόσο ανθεκτική στην τοπική αγωγή. Ο γιατρός έχει να επιλέξει ανάμεσα σε αντιβιοτικά όπως η ερυθρομυκίνη και οι τετρακυκλίνες (δοξυκυκλίνη και μινοκυκλίνη), σε ορμονικά σκευάσματα και σε συστηματικά χορηγούμενα ρετινοειδή.

Τα συστηματικά χορηγούμενα αντιβιοτικά εκτός του ότι καταστέλλουν την ανάπτυξη του Propionobacterium acnes ασκούν και αντιφλεγμονώδη δράση. Η ερυθρομυκίνη χορηγείται σε δόση 1 gr/ ημέρα, η τετρακυκλίνη σε δόση 1 gr/ ημέρα, ενώ η δοξυκυκλίνη και η μινοκυκλίνη σε δόση 100-200 mg/ ημέρα. Η αυξημένη σμηγματόρροια απαιτεί μεγαλύτερες δόσεις του αντιβιοτικού προκειμένου να επιτευχθούν επαρκή θεραπευτικά επίπεδα στον τριχοθύλακο. Τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται τουλάχιστον για 6-8 εβδομάδες μέχρι 4 μήνες ή και περισσότερο και πρέπει πάντα να συνδυάζονται με τοπική αγωγή, όπως περιγράφηκε προηγούμενα. Ιδιαίτερα χρήσιμος είναι ο συνδυασμός των συστηματικά χορηγούμενων αντιβιοτικών και του υπεροξειδίου του βενζολίου, καθώς ελαττώνεται η πιθανότητα ανάπτυξης ανθεκτικότητας του Propionobacterium acnes. To Propionobacterium acnes παρουσιάζει συχνότερα ανθεκτικότητα στην ερυθρομυκίνη και λιγότερο συχνά στις τετρακυκλίνες. Συνήθως ανθεκτικά στελέχη εμφανίζονται 12-24 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Σε περιπτώσεις όπου, μετά από παροδική επιτυχή ανταπόκριση στα αντιβιοτικά, παρατηρείται ξαφνική επιδείνωση ο γιατρός πρέπει να υποπτεύεται την Gram αρνητική θυλακίτιδα και την ανθεκτικότητα έναντι στο Propionobacterium acnes.

Η ορμονική θεραπεία αποτελεί εξαιρετική επιλογή για κορίτσια στην εφηβική ηλικία που επιθυμούν αντισύλληψη, καθώς και για κορίτσια που παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων επινεφριδιακής ή ωοθηκικής προέλευσης, δασυτριχισμό και σοβαρή σμηγματόρροια ή που δεν ανταποκρίθηκαν στις άλλες αγωγές.

Τα ορμονικά σκευάσματα που χορηγούνται για την ακμή αναστέλλουν την παραγωγή ανδρογόνων από τις ωοθήκες ή τα επινεφρίδια και περιλαμβάνουν αντισυλληπτικά και αντιανδρογόνα. Στα αντισυλληπτικά, οιστρογόνα συνδυάζονται με προγεστίνες κατά προτίμηση της 2ης γενιάς (ethynodiol diacetate, norethindrone, levonorgestrerol) ή της 3ης γενιάς (desogestrel, norgestimate, gestodene) και έτσι αναστέλλεται η έκκριση των ωοθηκικών ανδρογόνων. Οι προγεστίνες της 3ης γενιάς έχουν χαμηλή ανδρογενετική δραστηριότητα.

Τα αντιανδρογόνα περιλαμβάνουν την οξεική κυπροτερόνη, την σπειρονολακτόνη και την φλουταμίδη. Η οξεική κυπροτερόνη αναστέλλει την ωοθυλακιορρηξία και συνδέεται με τον υποδοχέα των ανδρογόνων. Συνδυάζεται σε χαμηλές δόσεις με οιστραδιόλη (35 μgr ή 50 μgr) σε αντισυλληπτικό σκεύασμα. Σε γυναίκες με υπερανδρογοναιμία μπορεί να χορηγηθούν, σε συνδυασμό με το προαναφερόμενο σκεύασμα, 10-100 mg οξεικής κυπροτερόνης την 5η με 14η ημέρα του κύκλου.

Λιγότερο συχνά χρησιμοποιούμενα αντιανδρογόνα είναι η σπειρονολακτόνη και η φλουταμίδη. 

Τα γλυκοκορτικοειδή σε χαμηλές δόσεις (prednisolone 2.5-5 mg ή dexamethasone 0.25-0.75 mg) χορηγούμενα το βράδυ εμποδίζουν την παραγωγή των ενδογενών επινεφριδιακών ανδρογόνων και χορηγούνται σε περιπτώσεις ασθενών που πάσχουν από συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων. Αν ο ασθενής δεν ανταποκριθεί στις παραπάνω αγωγές ή σε περιπτώσεις που η ακμή υποτροπιάζει μετά από παροδικό έλεγχο συνιστάται η χορήγηση ισοτρετινοΐνης.

Η ισοτρετινοΐνη αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για περιπτώσεις σοβαρής ακμής με προεξάρχοντα τα οζιδιοκυστικά στοιχεία. Επίσης ενδείκνυται και για ασθενείς με σοβαρή σμηγματόρροια, ουλοποίηση, Gram αρνητική θυλακίτιδα και σοβαρές ψυχολογικές επιπλοκές. Το φάρμακο χορηγείται για 4-6 μήνες σε δόση 0.5-1 mg/kgr μέχρι συνολικής δόσεως 120-150 mg/kgr. To φάρμακο διακόπτεται όταν επιτευχθεί ικανοποιητικός έλεγχος της νόσου. Τον πρώτο μήνα της θεραπείας μπορεί να παρατηρηθεί επιδείνωση της νόσου, που μπορεί να προληφθεί με την αρχική χορήγηση μικρότερων δόσεων και με διάνοιξη των μακροφαγεσώρων πριν την έναρξη της αγωγής. Σε περιπτώσεις μεγάλης επιδείνωσης μπορεί να χορηγηθεί prednisolone 0.5-1mg/kgr για 4-6 εβδομάδες.

Παλιότερα το φάρμακο χορηγούνταν όταν είχε ολοκληρωθεί η σωματική ανάπτυξη του ασθενούς, νεώτερα δεδομένα όμως έδειξαν ότι είναι ασφαλής η χορήγηση του και νωρίτερα, επομένως και στην εφηβική ηλικία. Χρειάζεται εργαστηριακός έλεγχος που να περιλαμβάνει γενική αίματος, έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας και των λιπιδίων πριν τη χορήγηση του φαρμάκου και τους πρώτους μήνες μετά την έναρξη της αγωγής. Αν παρατηρηθούν ήπιες μεταβολές των εργαστηριακών παραμέτρων, η ελάττωση της δόσης μπορεί να τις επαναφέρει στα φυσιολογικά επίπεδα, αν όμως οι αλλαγές είναι σοβαρές τότε μπορεί να χρειαστεί και διακοπή της αγωγής. Το φάρμακο αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη, και σε σοβαρή ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκύψει κατάθλιψη με τάσεις αυτοκτονίας. Το φάρμακο προκαλεί φωτοευαισθησία.

Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών υποτροπιάζουν μετά από επιτυχημένη αγωγή με ισοτρετινοΐνη. Στις περιπτώσεις αυτές το φάρμακο μπορεί να επαναχορηγηθεί ή να θεραπευθεί η ακμή ανάλογα με την βαρύτητα.

Σε όλες τις περιπτώσεις μετά από επιτυχημένη αντιμετώπιση της ακμής απαιτείται θεραπεία συντήρησης με σκοπό την πρόληψη των υποτροπών.

Με όλες αυτές τις διαθέσιμες θεραπείες για την ακμή είναι απαράδεκτο να υπάρχουν στη σημερινή εποχή ασθενείς με σοβαρή ουλοποίηση. Ο γιατρός θα πρέπει να καταβάλλει κάθε προσπάθεια για να αποφύγει αυτό το ενδεχόμενο.

Ανδρέας Κατσάμπας, Χριστίνα Στεφανάκη
Κέντρο Πρόληψης και Υγείας των Εφήβων
www.ephebiatrics.gr
Τελευταία αναθεώρηση : 1/1/2006