Αναζήτηση / Search

  
Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων
Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων
Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων
Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων
Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων
Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων
Συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων

 

 

CAH - Congenital Adrenal Hyperplasia

Συγγενής νόσος των επινεφριδίων, προκαλούμενη από έλλειψη ενζύμων απαραίτητων για τη στεροειδογένεση. Τα επινεφρίδια είναι δυο ενδοκρινείς αδένες σχήματος φουντουκιού που εντοπίζονται κοντά στην άνω επιφάνεια των νεφρών.

  

Εικ. 1 : Τα επινεφρίδια σχηματικά και όπως φαίνονται με τη βοήθεια υπερήχων. 

Εμφανίζουν 2 μοίρες:τη φλοιώδη (φλοιός) και τη μυελώδη (μυελός). Ο μυελός είναι ομογενής αδένας. Αντίθετα, η φλοιώδης μοίρα δεν είναι ομογενής, αλλά εμφανίζει τρία διαφορετικά στρώματα. Το έξω στρώμα, η σπειροειδής ζώνη, φέρει υψηλή συγκέντρωση ενζύμων τα οποία απαιτούνται για τη μετατροπή της κορτικοστερόνης σε αλδοστερόνη, αλλά δεν περιέχει ένζυμα που σχηματίζουν κορτιζόλη ή τα ανδρογόνα. Άρα η μοίρα αυτή εκκρίνει μόνο αλδοστερόνη. Αντίθετα οι δυο πιο κάτω ζώνες, η στηλιδωτή και η δικτυωτή, φέρουν την ακριβώς αντίθετη κατανομή ενζύμων, παράγοντας κορτικοστερόνη, κορτιζόλη και ανδρογόνα.

Εικ. 2: Κύτταρο των επινεφριδίων 

Τα επινεφρίδια είναι θέσεις παραγωγής της κορτιζόλης, των ανδρογόνων (δεϋδροεπιανδροστερόνη και ανδροστενδιόνη), της αλδοστερόνης, της επινεφρίνης (αδρεναλίνη) και της νορεπινεφρίνης (νοραδρεναλίνη). Οι ορμόνες αυτές είναι βασικές για την ομοιόσταση του οργανισμού. Οι δράσεις τους συνοπτικά είναι οι εξής:

Κορτιζόλη:

Α) παραγωγή ενέργειας : έχει επιτρεπτικό ρόλο στην έναρξη των προσαρμογών που απαιτεί η νηστεία. Στη νηστεία κινητοποιούνται οι μεταβολικές οδοί της γλυκονεογένεσης και της λιπόλυσης. Κανένας από τους δυο αυτούς μηχανισμούς δεν αποδίδει ικανοποιητικά όταν το άτομο παρουσιάζει ανεπάρκεια κορτιζόλης. Αν και δεν είναι ανάγκη να αυξηθεί η συγκέντρωση της κορτιζόλης στο αίμα κατά τη νηστεία, απαιτείται μια στοιχειώδης συγκέντρωση, ικανή να διατηρήσει σταθερή τη συγκέντρωση ορισμένων κομβικών ενζύμων της γλυκονεογένεσης στο ήπαρ και της λιπόλυσης στον λιπώδη ιστό. Πρόκειται για ορμόνη με δράση αντίθετη από αυτή της ινσουλίνης. Πράγματι, άτομα με πολύ αυξημένες συγκεντρώσεις κορτιζόλης στο αίμα τους παρουσιάζουν συμπτώματα αντίστοιχα με αυτά της έλλειψης ινσουλίνης.

Β) αύξηση : σε ορισμένες περιπτώσεις έχει δράση που αντιτίθεται στην αύξηση. Όταν η συγκέντρωσή της είναι πολύ ψηλή αναστέλλεται η σύνθεση του DNA, προάγεται ο καταβολισμός των πρωτεϊνών και αναστέλλεται η ανάπτυξη των οστών. Ακόμη, αναστέλλει την έκκριση της αυξητικής ορμόνης.

Γ) καταστάσεις έντασης : στις καταστάσεις έντασης, η αύξηση της κορτιζόλης επιδρά στο μεταβολισμό. Απελευθερώνονται γλυκόζη, λιπαρά οξέα και αμινοξέα στο αίμα. Με τον τρόπο αυτό παρέχεται άφθονη ενέργεια στους μύες, ενώ τα ελεύθερα αμινοξέα σκοπό έχουν την γρήγορη ιστική επιδιόρθωση σε ενδεχόμενη βλάβη. Ταυτόχρονα, η κορτιζόλη ενισχύει την αγγειακή αντιδραστικότητα, δηλαδή την ικανότητα των λείων μυών των αγγείων να συστέλλονται σε ερεθίσματα όπως η νορεπινεφρίνη. Το άτομο που εκτίθεται σε καταστάσεις μεγάλης έντασης και η κορτιζόλη του δεν ανέρχεται πάνω από τα βασικά της επίπεδα, κινδυνεύει να πεθάνει, συνήθως λόγω κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Παράλληλα η κορτιζόλη μπορεί να ελαττώσει τον αριθμό των κυκλοφορούντων λεμφοκυττάρων, την παραγωγή των αντισωμάτων και τη δραστηριότητα των Τ βοηθητικών και Τ κυτταροτοξικών κυττάρων. Οι μεγάλες ποσότητες κορτιζόλης ελαττώνουν σημαντικά τη φλεγμονώδη απάντηση στο τραύμα ή στη φλεγμονή. Αρκετές κυττοκίνες διεγείρουν την έκκριση ACTH και συνεπώς την έκκριση κορτιζόλης.

Αλδοστερόνη : ορμόνη η οποία ερεθίζει την επαναρρόφηση νατρίου από τους φλοιώδεις αθροιστικούς πόρους. Δρα επιφέροντας αλλαγές στην πρωτεϊνοσύνθεση των κυττάρων στόχων. Στη συγκεκριμένη περίπτωση οι πρωτεϊνες εμπλέκονται στη μεταφορά του νατρίου. Πιο συγκεκριμένα η ορμόνη επάγει την παραγωγή πρωτεϊνών διαύλων νατρίου της κορυφαίας επιφάνειας και των αντιστοίχων οι οποίες αποτελούν τις αντλίες νατρίου-καλίου της πλαγιοβασικής μεμβράνης. Η έκκριση της αλδοστερόνης ρυθμίζεται από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης.

Επινεφρίνη : εκτός της δράσης της ως ορμόνη έχει και νευροτροποποιητικές ιδιότητες στις συνάψεις των νευρικών κυττάρων. Η αύξηση της συγκέντρωσής της στο πλάσμα επιφέρει την έκκριση γλυκαγόνης και αναστέλλει την έκκριση της ινσουλίνης. Επίσης δρα άμεσα στον καταβολισμό των θρεπτικών ουσιών, αυξάνοντας τη λιπόλυση, τη γλυκογονόλυση και τη γλυκονεογένεση. Με τον τρόπο αυτό αυξάνεται ο μεταβολικός ρυθμός. Η έκκρισή της αυξάνεται σε περιπτώσεις έντασης.

Νορεπινεφρίνη : λειτουργεί ως νευροτροποποιητής στις συνάψεις του νευρικού συστήματος. Μαζί με την ακετυλοχολίνη και την επινεφρίνη σχηματίζει την ομάδα των κατεχολαμινών. Ταυτόχρονα εμπλέκεται στις καταστάσεις σωματικής και συναισθηματικής έντασης.

Ανδρογόνα : από τα επινεφρίδια εκκρίνονται δεϋδροεπιανδροστερόνη και ανδροστενδιόνη. Έχουν δράση παρόμοια με αυτή της τεστοστερόνης. Τα ανδρογόνα που εκκρίνονται από τα επινεφρίδια έχουν ήπια δράση και δεν μπορούν να κρατήσουν την αναπαραγωγική λειτουργία σε φυσιολογικά επίπεδα, αν δεν εκκρίνεται και τεστοστερόνη. Η δεϋδροεπιανδροστερόνη πωλείται ως διατροφικό συμπλήρωμα διατροφής και ως φάρμακο κατά της γήρανσης και βελτιωτικό της αθλητικής επίδοσης, χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί τίποτα από αυτά. Ανδρογόνα εντοπίζονται και στις γυναίκες

Στην CAH τα επινεφρίδια παρουσιάζουν ελαττωμένη παραγωγή αλδοστερόνης και κορτιζόλης, ενώ αντίθετα υπερπαράγουν ανδρογόνα.

Εικ. 3: Μεταβολικές οδοί στη σύνθεση των στεροειδών και ανεπάρκεια 11β-υδροξυλάσης

 

Ανάλογα με την ενζυμική οδό που θίγεται διακρίνουμε τους εξής τύπους (συχνότερες μορφές της νόσου):

Από τους παραπάνω τύπους οι πιο συχνοί είναι οι: ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης (>90% των περιπτώσεων) ,ανεπάρκεια της 11β-υδροξυλάσης (5% των σοβαρών περιπτώσεων), ανεπάρκεια της 3β-ΟΗ-στεροειδικής δεϋδρογενάσης.

Σε όλες τις περιπτώσεις παρατηρείται ανεπάρκεια ενός ενζύμου που ανήκει στην κατηγορία των κυτοχρωμάτων και ειδικότερα στα κυτοχρώματα P450. Τα κυτοχρώματα P450 είναι μια μεγάλη ομάδα οξειδωτικών ενζύμων. Περιέχουν προσθετική ομάδα αίμης και παρουσιάζουν μέγιστη απορρόφηση στα 450nm, όταν συνδέονται με μονοξείδιο του άνθρακα στην ανηγμένη τους κατάσταση. Η πρωτεϊνική οικογένεια περιλαμβάνει περίπου 500 γνωστές πρωτεϊνες από ζώα, φυτά, μύκητες και βακτήρια. Καταλύουν την γενική αντίδραση: Υπόστρωμα+ ΑΗ2+ Ο2= Προϊόν+ Α+ Η2Ο. Χρησιμοποιούνται σε αντιδράσεις οξειδαναγωγής με τις οποίες επιτελείται η αποτοξίνωση ξενοβιοτικών, η σύνθεση φλαβονοειδών και στεροειδών, ο μεταβολισμός των χολικών οξέων, των προσταγλανδινών και των λιπαρών οξέων. Τα ένζυμα τα οποία αναφέρονται σχετίζονται όλα με την παραγωγή στεροειδών ορμονών.

Τα κυτοχρώματα P450 των βακτηρίων είναι συνήθως υδατοδιαλυτά, ενώ των ευκαρυωτικών οργανισμών εντοπίζονται εντός των μιτοχονδρίων τους ή ενωμένα στη μεμβράνη του ενδοπλασματικού δικτύου τους. Τα μιτοχονδριακά κυτοχρώματα P450 συνδυάζονται με την εξαρτώμενη από την φερρεδοξίνη και το NADPH αναγωγάση και τη φερρεδοξίνη για να μεταφέρουν ηλεκτρόνια. Αντίθετα, τα κυτοχρώματα P450 του ενδοπλασματικού δικτύου χρησιμοποιούν μόνο την NADPH εξαρτώμενη αναγωγάση για να μεταφέρουν ηλεκτρόνια. Εξ’ αιτίας της λιποδιαλυτότητάς τους, τα ευκαρυωτικά κυτοχρώματα P450 είναι δύσκολο να αναλυθούν κρυσταλλογραφικά και μόλις πρόσφατα ελήφθησαν οι πρώτες δομές (βλ. Εικόνα 7).

Εμβρυολογία

Η αρχέγονη γονάδα είναι αρχικά αμφιδύναμη και έχει την ικανότητα να εξελιχθεί είτε προς όρχι είτε προς ωοθήκη. Η διαφοροποίηση προς όρχι συμβαίνει κατά την 7η εβδομάδα της εμβρυϊκής ζωής. Τα μεσεγχυματικά κύτταρα εμφανίζονται κατά την 8η εβδομάδα της εμβρυϊκής ζωής και αρχίζουν να εκκρίνουν τεστοστερόνη η οποία παίζει κύριο ρόλο στη φυλετική διαφοροποίηση. Η ανάπτυξη της ωοθήκης αρχίζει κατά τη 10η εβδομάδα της εμβρυϊκής ζωής.

Οι πρόδρομες ανατομικές κατασκευές των εσωτερικών γεννητικών οργάνων είναι εμφανείς από την 7η εβδομάδα της εμβρυϊκής εξέλιξης. Οι πόροι του Muller εξελίσσονται φυσιολογικά σε άνω 1/3 του κόλπου, μήτρα και ωαγωγούς, εκτός αν υποστραφούν κάτω από την επήρρεια της αντιμυλλέριας ορμόνης που παράγεται από τους εμβρυϊκούς όρχεις. Οι πόροι του Wolff εξελίσσονται σε επιδιδυμίδα, απαγωγά σωληνάρια και, σπερματοδόχους ληκύθους και σπερματικά σωληνάρια κάτω από την επήρρεια των ανδρογόνων που παράγονται από τους εμβρυϊκούς όρχεις.

Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα αποτελούνται από την ουρογεννητική σχισμή, η οποία περιβάλλεται από την ουρηθρική και την οσχεοχειλική αναδίπλωση και παραμένει ως έχει στα θηλυκά άτομα,σχηματίζοντας τα μεγάλα χείλη και την είσοδο του κόλπου, ενώ στα αρσενικά συντήκεται για να σχηματίσει το όσχεο και την πεϊκή ουρήθρα. Η εμβρυϊκή διαφοροποίηση προς το θηλυκό φύλο είναι παθητική. Έτσι, ακόμα και όταν λείπουν οι ωοθήκες, η μήτρα, οι ωαγωγοί και τα εξωτερικά γενητικά όργανα θα αναπτυχθούν κανονικά.

Η μη φυσιολογική επινεφριδιακή στεροειδογένεση που συμβαίνει κατά την CAH επηρεάζει τη διαφοροποιήση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Η εσωτερική γεννητική οδός εξαρτάται από την αντιμυλλέρια ορμόνη και δεν υφίσταται τα αποτελέσματα της ελαττωματικής στεροειδογένεσης. Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα του θηλυκού εμβρύου θα αρρενοποιηθούν όταν εκτεθούν στα επινεφριδιακά ανδρογόνα νωρίς κατά την εμβρυϊκή εξέλιξη, ενώ η μήτρα και οι ωαγωγοί παραμένουν ακέραιοι. Αντίστροφα, αν η ενζυματική ανωμαλία αναστέλλει την παραγωγή των ανδρογόνων, και ιδίως την εμβρυϊκή τεστοστερόνη, το αρσενικό έμβρυο δεν θα αρρενοποιηθεί όπως θα έπρεπε. Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα των χρωμοσωμικώς αρσενικών εμβρύων με ανεπάρκειες των ενζύμων που συνθέτουν την εμβρυϊκή τεστοστερόνη, εμφανίζουν ατελή αρρενοποίηση, ιδιαίτερα αν η διαταραχή εκφράζεται και στους όρχεις. Έτσι οι πόροι του Muller υποστρέφουν κάτω από την επίδραση της αντιμυλλέριας ορμόνης, ενώ οι πόροι του Wolff μπορεί να υποστραφούν παθητικά λόγω έλλειψης τεστοστερόνης, η οποία είναι απαραίτητη για τη διαφοροποίησή τους.

Σε χρωμοσωμικώς θηλυκά έμβρυα με αρρενοποιητικές ανωμαλίες της CAH, παρατηρείται διαφόρου βαθμού αρρενοποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Οι πόροι του Muller εξελίσσονται φυσιολογικά απούσης της αντιμυλλέριας ορμόνης. Επειδή τα επινεφριδιακά ανδρογόνα είναι λιγότερα δραστικά από την τεστοστερόνη, σ’ αυτές τις ασθενείς οι πόροι του Wolff δεν διαφοροποιούνται και υποστρέφουν.

Κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το βαθμό της ενζυματικής ανεπάρκειας. Στις πλέον συχνές περιπτώσεις της CAH (έλλειψη 21α-υδροξυλάσης,11β-υδροξυλάσης) η αρρενοποίηση είναι εμφανής κατά τη γέννηση στα κορίτσια και στα αγόρια γίνεται αντιληπτή στην παιδική ηλικία. Αυτή η εικόνα αποτελεί την κλασσική μορφή της νόσου. Επειδή η φλοιοεπινεφριδιακή λειτουργία ξεκινά πριν από την πλήρη ανάπτυξη των εξωτερικών γεννητικών οργάνων κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής, το θηλυκό έμβρυο εκτίθεται σε υψηλές δόσεις ανδρογόνων και αρρενοποιείται in utero. Κατά τη γέννηση υπάρχουν συνήθως ενωμένα αιδοιϊκά χείλη και υπερτροφία της κλειτορίδας. Αυτή η κλινική εικόνα είναι παρόμοια με αυτήν ενός αγοριού με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία και υποσπαδία. Η ένωση των αιδοιϊκών χειλέων μπορεί να είναι τόσο εκτεταμένη που να σχηματίζει πεϊκή ουρήθρα. Υπ’ αυτές τις συνθήκες τα λάθη στην καταχώρηση του φύλου είναι συχνά.

Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν εμέτους και αφυδάτωση μέσα σε μερικές εβδομάδες από τη γέννηση, ενώ μπορεί να προκύψει υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία, ως αποτέλεσμα της έλλειψης αλδοστερόνης. Συνεπώς, το νεογνό κινδυνεύει να αναπτύξει σύνδρομο απώλειας άλατος. Αυτό ενισχύεται επίσης από τη φυσιολογική σχετική ανωριμότητα της ικανότητας του εγγύς εσπειραμμένου νεφρικού σωληναρίου του νεογνού να επαναρροφά νάτριο. Αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης είναι η διέγερση της βιοσυνθετικής οδού της αλδοστερόνης για να να αντισταθμιστούν οι απώλειες στο εγγύς εσπειραμμένο σωληνάριο με αύξηση της επαναρρόφησης στο άπω εσπειραμμένο. Όταν όμως αυτή η οδός δεν μπορεί να λειτουργήσει αποδοτικά, η επαναρρόφηση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί.

Αν η CAH δεν προκαλέσει κρίση απώλειας άλατος, δεν γίνεται αντιληπτή στα αγόρια κατά τη γέννηση. Όμως κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας μπορεί να εμφανιστούν νωρίς τα συμπτώματα αρρενοποίησης(ταχεία αύξηση, ακμή, βαρύτητα της φωνής, υπερβολική μυϊκή ανάπτυξη). Η επιτάχυνση της οστικής ωρίμανσης έχει ως αποτέλεσμα να κλείσουν πρώιμα οι επιφύσεις, οδηγώντας σε χαμηλό τελικό ύψος.

Στις ηπιότερες μορφές της πάθησης, η αρρενοποίηση εμφανίζεται κατά την εφηβεία ή ακόμη και την ενήλικο ζωή με εμφάνιση υπερτρίχωσης, ακμής, ολιγοαμμηνόρροιας, δυσωορρηξίας ή και στειρόητας στις γυναίκες. Η μορφή αυτή της νόσου είναι γνωστή ως μη κλασσική μορφή ή διεθνώς ως late-onset CAH. Μερικές γυναίκες με αυτό το νόσημα εμφανίζουν σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, οπότε η διαφορική διάγνωση από άλλες αιτίες του συνδρόμου είναι δύσκολο να γίνει μόνο με κλινικά κριτήρια. Αυτές οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν διαταραχές του κύκλου και της εμμήνου ρύσεως, καθώς και ανωορρηξία σε συνδυασμό με ελαφρά αρρενοποίηση. Λόγω των αυξημένων επιπέδων ανδρογόνων, αθλήτριες με το σύνδρομο αποκλείονται κατα τα doping tests.

Έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις εντόπισης της μορφής αυτής του συνδρόμου και σε άνδρες, καθώς και σε τουλάχιστον έναν άνδρα με διόγκωση όρχεως που οφείλετο σε late-onset ανεπάρκεια 21α-υδροξυλάσης και έκτοπο επινεφριδιακό ιστό στον όρχι.

Υπάρχει και «σιωπηλός» τύπος CAH που χαρακτηρίζεται από ήπια ενζυματική ανεπάρκεια και δεν παρουσιάζει κανένα κλινικό σύμπτωμα. Αυτά τα άτομα διαγιγνώσκονται τυχαία κατά το γενετικό έλεγχο των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας και τον ορμονολογικό έλεγχο των προσβεβλημένων οικογενειών.

Άλλες ενζυματικές ανεπάρκειες που μπορεί να παρουσιαστούν είτε ως σοβαρές, είτε ως late-onset μορφές CAH είναι οι ανεπάρκειες 11β-υδροξυλάσης και 3β-ΟΗ-στεροειδικής αφυδρογονάσης.

Εικ. 4: Σχηματική παρουσίαση της διαταραχής 

Γενετική βάση

Όλες οι κατηγορίες CAH μεταδίδονται κληρονομικά ως αυτοσωμικά υπολειπόμενα χαρακτηριστικά.

Το γονίδιο που κωδικοποιεί το ένζυμο 21α-υδροξυλάση (CYP21) εντοπίζεται στο μέσον του γενετικού τόπου του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας στον βραχύ βραχίονα του χρωμοσώματος 6, μεταξύ των γονιδίων HLA των τάξεων Ι και ΙΙ. Αποτελείται από 10 εξώνια και έχει μέγεθος περίπου 3000 ζεύγη βάσεων. Το μετάγραφο που προκύπτει, μεγέθους περίπου 2000 βάσεων, κωδικοποιεί ένα πεπτίδιο μήκους 494 ή 495 αμινοξέων. Ο πολυμορφισμός αυτός προκύπτει από τον πολυμορφισμό μεγέθους του γονιδίου στο εξώνιο 1, όπου το μοτίβο (CTG)n βρίσκεται 4 ή 5 φορές. Το γονίδιο είναι μέρος μιας περιοχής DNA, μεγέθους 30.000 ζευγών βάσεων, η οποία υπέστη διπλασιασμό κατά την εξέλιξη. Το γεγονός αυτό στηρίζεται από την ύπαρξη επαναλαμβανομένων αλληλουχιών C4A-CYP21P και C4B-CYP21, με τα γονίδια C4 να κωδικοποιούν για τον παράγοντα 4 του συμπληρώματος. Τα γονίδια CYP21 και CYP21P εμφανίζουν 98% ομολογία στα εξώνιά τους και 96% ομολογία στα εσωνιά τους. Ωστόσο το CYP21P περιέχει μια σειρά από βλαβερές μεταλλάξεις που οδηγούν σε μία μη λειτουργική, πρόωρα τερματιζόμενη πολυπεπτιδική άλυσο. Το γονίδιο CYP21 κωδικοποιεί μια πλήρως λειτουργική πρωτεϊνη(εφ όσον δεν έχει αλλοιωθεί από μεταλλάξεις), την 21α-υδροξυλάση. Έχει παρατηρηθεί ένας μεταβλητός αριθμός αντιγράφων C4-CYP21 και C4-CYP21P. Αν το λειτουργικό γονίδιο απουσιάζει τελείως, παρουσιάζεται η βαρύτερη μορφή της νόσου, η οποία συνδέεται με απώλεια άλατος και είναι επικίνδυνη για τη ζωή, ιδίως στη βρεφική ηλικία.

Οι περισσότερες παρατηρούμενες μεταλλάξεις του φυσιολογικού ψευδογονιδίου εμφανίζονται και στο παθολογικό. Άρα προφανώς το αίτιό τους ειναι ο άνισος επιχιασμός, που πρέπει να αποδωθεί στην ύπαρξη ομολόγων περιοχών σε μικρή απόσταση μεταξύ τους. Οι μεταλλάξεις μπορούν να χωριστούν σε κατηγορίες ανάλογα με τον τύπο τους: 1) μεγάλες μεταβολές του πλαισίου ανάγνωσης, οφειλόμενες στην έλλειψη ή προσθήκη νουκλεοτιδίων, σε αριθμό που δεν είναι πολλαπλάσιο του 3. 2)μεταλλάξεις που σχετίζονται με παθολογικές μεταβολές στη συρραφή των εξωνίων. 3)μεταλλάξεις χωρίς νόημα (nonsense) 4) μεταλλάξεις μεταβολής του νοήματος (missense). Όλες οι παραπάνω περιπτώσεις αφορούν στο 95% των μεταλλαγμένων γονιδίων. Το υπόλοιπο 5% δεν οφείλεται στην ύπαρξη του ψευδογονιδίου και είναι χαρακτηριστικές συγκεκριμένων πληθυσμών.

Χαρακτηριστική μετάλλαξη που οφείλεται στην ύπαρξη του ψευδογονιδίου είναι η έλλειψη 8 bp στο εξώνιο 3. Αυτή η μεταβολή αλλάζει ριζικά το πλαίσιο ανάγνωσης οδηγώντας σε μια τελείως αδρανή πρωτεϊνη. Ο φαινότυπος είναι βαριάς μορφής CAH.

Άλλη συχνή μετάλλαξη είναι αυτή που αλλοιώνει την ομαλή συρραφή των εξωνίων και εντοπίζεται στο ιντρόνιο 2 στη θέση 659, όπου ένα νουκλεοτίδιο αδενίνης ή κυτοσίνης αντικαθίσταται από ένα νουκλεοτίδιο γουανίνης. Με τον τρόπο ενεργοποιείται εναλλακτική θέση ματίσματος , αλλάζει το πλαίσιο ανάγνωσης και προκαλείται πρόωρος τερματισμός στο εξώνιο 3. Οι μεταβολές αυτές σχετίζονται τόσο με βαριές όσο και με ελαφρύτερες μορφές της νόσου.

Μετάλλαξη nonsense, προερχόμενη από το ψευδογονίδιο, εμφανίζεται στο εξώνιο 8, όπου το κωδικόνιο CAG μετατρέπεται σε TAG (κωδικόνιο 318), με αποτέλεσμα τον πρώιμο τερματισμό της μετάφρασης. Η μετάλλαξη αυτή σχετίζεται με νόσο βαριάς μορφής.

Παράλληλα υπάρχει μια πληθώρα missense μεταλλάξεων που οδηγούν σε αλλαγή ενός αμινοξέος στην αλυσίδα, με ευρεία διακύμανση στην επίπτωσή τους. Μία σειρά μεταλλάξεων στο εξώνιο 6 (Ile236Asn, Val237Glu, Met239Lys) αναιρούν την ενζυματική δραστικότητα. Μια άλλη μετάλλαξη στο εξώνιο 4 (Ile172Asn) μετατρέπει μια υδρόφοβη περιοχή σε υδρόφιλη. Η περιοχή αυτή προορίζεται για αλληλεπίδραση με τη μεμβράνη του ενδοπλασματικού δικτύου και είναι ικανή να αποτρέψει την αλληλεπίδραση αυτή. Το μεταλλαγμένο ένζυμο δεν μπορεί να πάρει την φυσιολογική του θέση στο κύτταρο και η δραστικότητά του κυμαίνεται στο 1% της φυσιολογικής. Η μετάλλαξη στο εξώνιο 7 και στο κωδικόνιο 281 (Val281Leu) ίσως επηρεάζει τη δευτεροταγή δομή του ενζύμου. Το ένζυμο δεν μπορεί να λάβει την κατάλληλη θέση στη μεμβράνη του ενδοπλασματικού δικτύου, ενώ προσδένει ασθενώς την αίμη. Η μετάλλαξη Agr356Trp καταστρέφει πλήρως την ενζυματική δραστικότητα, προφανώς επηρεάζοντας τη δομή του ενεργού κέντρου του ενζύμου.

Υπάρχουν και άλλες, πολύ σπάνιες περιπτώσεις μεταλλάξεων, ενώ δεν πρέπει να λησμονηθεί και η απώλεια ολόκληρου ή μεγάλου τμήματος του γονιδίου (20% των περιπτώσεων).

Eικ. 6: Γενετικός τόπος των γονιδίων CYP21 και CYP21P. 

Περισσότερα από δυο γονίδια που κωδικοποιούν την 3-ΟΗ-στεροειδική αφυδρογονάση έχουν περιγραφεί. Το γονίδιο τύπου Ι (CYP3I) κωδικοποιεί το πλακουντιανό ισοένζυμο, ενώ το γονίδιο τύπου ΙΙ (CYP3II) το επινεφριδιακό. Το ΙΙ βρίσκεται στο χρωμόσωμα 1, στη θέση 1p13.1. Το συγκεκριμένο ένζυμο έχει μέγεθος 371 αμινοξέων και έχει διπλή λειτουργία, καθώς καταλύει τόσο την οξείδωση του δέλτα(5)-ενε-3-β-υδρόξυ στεροειδούς, όσο και την οξείδωση των κετοστεροειδών.

Στο γονίδιο αυτό έχει εντοπιστεί μια πληθώρα μεταλλάξεων. Ενδεικτικά παρουσιάζονται οι παρακάτω:

ΤΥΠΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗΣ

ΕΞΩΝΙΟ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

G>A 6776

4

142Glu>Lys

T>C 6963

4

205Leu>Pro

G>C 7082

4

245Ala>Pro

T>A 7116

4

253Tyr>Asn

T>G 7119

4

254Tyr>Asp

C>G 7135

4

259Thr>Arg

Ένα μονό γονίδιο που κωδικοποιεί τη δεσμολάση της χοληστερόλης έχει βρεθεί επί του χρωμοσώματος 15, στη θέση 15q23-24.

Έχουν βρεθεί δυο γονίδια που κωδικοποιούν το ένζυμο 11β-υδροξυλάση. Βρίσκονται επί του χρωμοσώματος 8 στη θέση 8q21-22. Το γονίδιο CYP11B1 κωδικοποιεί τη δράση της 11β-υδροξυλάσης και το γονίδιο CYP11B2 κωδικοποιεί τη δράση της μεθυλοξειδάσης της κορτικοστερόνης τύπου ΙΙ.

Η μοριακή ανάλυση έδειξε επίσης ότι το γονίδιο CYP17 βρίσκεται επί του χρωμοσώματος 10 και κωδικοποιεί τόσο την 17α-υδροξυλάση όσο και την 17,20-δεσμολάση.

        

Eικ. 7: Τρισδιάστατες απεικονίσεις κυτοχρωμάτων, πρωτεϊνών συγγενών προς τα ένζυμα που σχετίζονται με το CAH 

Προγεννητική διάγνωση

Η προγεννητική διάγνωση αφορά κατά κύριο λόγο την ανεπάρκεια 21-α υδροξυλάσης και την ανεπάρκεια 11β-υδροξυλάσης, λόγω της υψηλής συχνότητάς τους σε σχέση με τις άλλες μορφές του συνδρόμου.

Ανεπάρκεια 21α-υδροξυλάσης:η προγεννητική διάγνωση του πρώτου τριμήνου γίνεται με βιοψία των πλακουντιανών χοριακών λαχνών (CV) που γίνεται την ένατη εβδομάδα της κύησης, ενώ κατά τη διάρκεια του δευτέρου τριμήνου η διάγνωση γίνεται με αμνιοκέντηση (δέκατη τέταρτη εβδομάδα της κύησης ή αργότερα). Καλλιέργειες κυττάρων CV ή αμνιακού υγρού τυποποιούνται ορολογικά ως προς την CAH ή αναλύονται ως προς το DNA των γονιδίων 21Β και C4B ή τις τάξεις Ι και ΙΙ του HLA. Οι τεχνικές αυτές έχουν αποδειχθεί αρκετά διαφωτιστικές για τον προγεννητικό προσδιορισμό του εμβρυϊκού γονοτύπου σε όλες τις μορφές της ανεπάρκειας 21α-υδροξυλάσης.

Το σύνδρομο συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων,όπως έχει ήδη αναφερθεί, κληρονομείται ως αυτοσωμικός υπολειπόμενος χαρακτήρας και το γονίδιο το υπεύθυνο για την μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων,εντοπίζεται ανάμεσα στα γονίδια του γενετικού τόπου MHC (μείζον ανθρώπινο σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας) στο χρωμόσωμα 6. Στην πραγματικότητα οι μελέτες ανάλυσης σύνδεσης σε οικογένειες χρησιμοποίησαν ως δείκτες γονίδια της τάξης Ι και της τάξης ΙΙ. Το 95% των νοσούντων φέρουν δυο θιγμένα αλληλόμορφα του γονιδίου της 21αυδροξυλάσης (21-ΟΗ, CYP21, P450C21B). H μοριακή ανάλυση γίνεται πιο περίπλοκη εξ’ αιτίας της ύπαρξης γειτονικού ψευδογονιδίου, του CYP21P (P450C21A), με παρόμοια αλληλουχία με το λειτουργικό (98% ομολογία στα εξώνια, 96% ομολογία στα ιντρόνια). Οι πιο πολλές παθογόνες μεταλλάξεις βρίσκονται και στο ψευδογονίδιο, πράγμα που σημαίνει ότι το gene conversion είναι ένας συχνός μηχανισμός μεταλλαξογένεσης. Η άλλη συχνά εντοπιζόμενη ανωμαλία σχετίζεται με την ύπαρξη μιας μεγάλης έλλειψης στο γονίδιο.

Προφανώς η ύπαρξη 2 ομολόγων αλληλουχιών σε μικρή απόσταση μεταξύ τους, προσφέρει την δυνατότητα άνισου επιχιασμού, κατά τη διάρκεια της μείωσης

Εικ. 8: Θέση των γονιδίων CYP21 κοντά στο σύμπλεγμα ΜΗC 

Η στρατηγική που ακολουθείται περιλαμβάνει αρχικά στύπωμα κατά Southern, με τη χρήση ενός ανιχνευτή ειδικού για το γονίδιο, καθώς και τις περιοριστικές ενδονουκλεάσες Taq I και την διπλή πέψη με τις ενδονουκλεάσες EcoRI/BgI II. Με τον τρόπο αυτό θα δειχθεί η ύπαρξη τυχόν ελλείψεων και gene conversions. Παράδειγμα των αποτελεσμάτων και της μεθόδου δίνεται παρακάτω:

Η πρώτη γραμμή δείχνει το αποτέλεσμα υγιούς ατόμου. Όλες οι υπόλοιπες γραμμές έχουν ληφθεί από άτομα με CAH και δείχνουν την ανικανότητα τεκμηρίωσης της νόσου αποκλειστικά και μόνο από το Southern blotting. Η μόνη βέβαιη διάγνωση αφορά τον ασθενή 2. Οι ασθενείς 5,7 και 8 δείχνουν απόλυτα υγιείς, ενώ ο 4 φαίνεται να διαθέτει τη μισή ποσότητα του κλάσματος των 3,7 Κb, γεγονός που μπορεί να συσχετιστεί με την έλλειψη του γονιδίου στο ένα χρωμόσωμα. Ο 6 εμφανίζει αυξημένο αριθμό ψευδογονιδίων(έντονη γραμμή των 3,2 Κb).

Άρα, αν εξαιρέσουμε τον ασθενή 2, όλες οι υπόλοιπες περιπτώσεις θα πρέπει να διερευνηθούν διεξοδικότερα. Για το λόγο αυτό ακολουθούν μοριακές εξετάσεις με τη μέθοδο PCR, για τις πιο κοινές μεταλλάξεις συσχετιζόμενες με την κλασσική (βαριά) ή την μη κλασσική (ελαφρά) μορφή του συνδρόμου. Οι μεταλλάξεις που ανιχνεύονται δίνονται παρακάτω:

Περισσότερο από 95% των βαρέων περιπτώσεων ανιχνεύονται με την εξέταση αυτή. Για την κατηγορία αυτή των νοσούντων, στο περίπου 50% των περιπτώσεων παρουσιάζεται η μετάλλαξη Α/C656G, που σχετίζεται με διαταραχή της σωστής συρραφής των εξωνίων. Το 20% αφορά ελλείψεις του γονιδίου, ενώ το υπόλοιπο 25% αφορά αθροιστικά τις υπόλοιπες μεταλλάξεις.

Η μέθοδος PCR εφαρμόζεται με 2 παραλλαγές: α)ανίχνευση συγκεκριμένης μετάλλαξης, με την παραγωγή προϊόντος, ανιχνεύσιμου μόνο αν η μετάλλαξη υπάρχει (μεταλλάξεις P30L,A/C656G, έλλειψη του εξωνίου 3, Ι172Ν, σύμπλεγμα εξωνίου 6, R356W) ή β)ανίχνευση της εξάλειψης της θέσης τομής ειδικής περιοριστικής ενδονουκλεάσης, η οποία σχετίζεται με παθολογικό αποτέλεσμα(μεταλλάξεις Q318X, V281L).

Από τις εικόνες που ακολουθούν, η ανωτάτη δείχνει τα αποτελέσματα της μεθόδου PCR, χωρίς χαρακτηριστικά δείγματα DNA στις στήλες 1 και 6 και δείγματα στις υπόλοιπες. Οι στήλες 1-5 ελέγχουν για το φυσιολογικό 172Τ νουκλεοτίδιο, ενώ οι στήλες 6-10 για το μεταλλαγμένο 172Α νουκλεοτίδιο, που οδηγεί στη μετάλλαξη Ι172Ν (μετάλλαξη στο εξώνιο 4). ‘Οπως φαίνεται, ο εξεταζόμενος φέρει τη μετάλλαξη Ι172Ν.

Η πιο κάτω εικόνα αφορά τη χρήση περιοριστικής ενδονουκλεάσης για την ανίχνευση μετάλλαξης. Ειδικά κλάσματα παρουσιάζονται στην περίπτωση παθολογικού γονιδίου και δείχνονται με τα κόκκινα βέλη. Έτσι, η γραμμή 4 παρουσιάζει ένα άτομο που φέρει τη μετάλλαξη V281L στο ένα του χρωμόσωμα, ενώ οι εξεταζόμενοι 7 και 9 παρουσιάζουν τη μετάλλαξη Q318X.

Παρόμοια ανάλυση παρουσιάζεται και στο άνω μέρος της παρακάτω εικόνας, με ανίχνευση της μετάλλαξης R356W στα δείγματα των στηλών 10, 8 και 9. Το κατώτερο τμήμα δείχνει την ανίχνευση της εξαιρετικά κοινής μετάλλαξης Α/C656G στα δείγματα 7, 8 και 9.

Σε ορισμένες οικογένειες, χρήσιμη μπορεί να αποδειχθεί η ανάλυση σύνδεσης.

Στο παραπάνω παράδειγμα, ο προτιθέμενος έχει κληρονομήσει το αλληλόμορφο C από τον πατέρα του και το αλληλόμορφο Α από τη μητέρα του και στις 2 περιπτώσεις. Η επιτυχία πρόγνωσης αγγίζει το 99%.

Ωστόσο, παρ όλες τις προσπάθειες δεν έχει κατορθωθεί να γίνει απόλυτα επιτυχής συσχετισμός γονοτύπου και φαινοτύπου, πιθανώς λόγω της ύπαρξης τροποποιητικών γονιδίων, που μπορούν να μεταβάλλουν τη βαρύτητα της νόσου.

Μια αδρή εικόνα δίνεται στο γράφημα παρακάτω, έχοντας στο ένα άκρο την επικίνδυνη για τη ζωή απώλεια άλατος και στο άλλο άκρο την μη κλασσική μορφή.

Έχουν χρησιμοποιηθεί και ορμονικοί προσδιορισμοί (17α-υδροξυ-προγεστερόνη, Δ4-ανδροστενδιόνη) σε δείγματα αμνιακού υγρού για την έγκαιρη διάγνωση των εμβρύων που πάσχουν από CAH με απώλεια άλατος. Όμως τα επίπεδα αυτών των ορμονών μπορεί να μην είναι επαρκώς αυξημένα σε μερικές περιπτώσεις κλασσικής CAH και είναι φυσιολογικά στο αμνιακό υγρό εμβρύων με ήπια late-onset μορφή CAH. Για τη μεγαλύτερη ακρίβεια της προγεννητικής διάγνωσης συνίσταται συνδυασμός των παραπάνω μεθόδων.

Ανεπάρκεια 11β-υδροξυλάσης:κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης έχει επιτευχθεί η προγεννητική διάγνωση της ανεπάρκειας 11β-υδροξυλάσης με προσδιορισμό των επιπέδων 11-δεοξυκορτιζόλης (ουσία S) στο αμνιακό υγρό.

Διάγνωση

Η παρουσία διφορούμενων εξωτερικών γεννητικών οργάνων κατά τη γέννηση οδηγεί στη διαγνωστική σκέψη προς τη CAH. Στις ανεπάρκειες 21α-,11β-υδροξυλάσης και 3β-υδροξυστεροειδο-δεϋδρογενάσης και στις άλλες κατηγορίες του συνδρόμου μπορεί και το χρωμοσωμικά αρσενικό νεογέννητο να παρουσιάζει διφορούμενα εξωτερικά γεννητικά όργανα. Οι ανωμαλίες είναι συνήθως εξωτερικές και συνήθως δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα των εσωτερικών γεννητικών οργάνων ή των γονάδων, τα οποία συμφωνούν με το χρωμοσωμικό φύλο. Γι’ αυτό ο καρυότυπος είναι καίριος για τον καθορισμό του φύλου.

Η έγχυση ακτινοσκιερού υλικού στο στόμιο των εξωτερικων γεννητικών οργάνων και το υπερηχογράφημα της πυέλου μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση των εσωτερικών κατασκευών.

Τα επίπεδα των στεροειδών στο αίμα μπορούν συνήθως να θέσουν τη διάγνωση. Τα επίπεδα του στεροειδούς που χρησιμεύει σαν υπόστρωμα του ενζύμου που βρίσκεται σε ανεπάρκεια είναι αυξημένα. Έτσι στην ανεπάρκεια 21α-υδροξυλάσης είναι αυξημένα τα επίπεδα της 17-υδροξυπρογεστερόνης, στην ανεπάρκεια της 11β-υδροξυλάσης είναι αυξημένα τα επίπεδα της 11-δεοξυκορτιζόλης και στην ανεπάρκεια της 3β-ΟΗ-στεροειδικής αφυδρογονάσης τα επίπεδα της 17-υδροξυπρεγνενολόνης. Επίσης ο λόγος (πρόδρομο στεροειδές)/προϊόν είναι αυξημένος σε κάθε ενζυμική ανεπάρκεια. Η δραστικότητα της ρενίνης του πλάσματος είναι αυξημένη στις μορφές των ανεπαρκειών 21α-υδροξυλάσης και 3β-ΟΗ-στεροειδικής αφυδρογονάσης με απώλεια άλατος.

Στις μορφές late-onset της CAH πρέπει να προσδιορίζονται τα βασικά επίπεδα αυτών των ενδιαμέσων στεροειδών όσο και τα επίπεδά τους μετά από διέγερση των επινεφριδίων με ACTH. Αν και οι τιμές της 17-υδροξυπρογεστερόνης στο πλάσμα το πρωί μπορεί να είναι φυσιολογικές σε ασθενείς με ανεπάρκεια 21α-υδροξυλάσης, 30’ μετά από τη χορήγηση 250μg συνθετικής ACTH αυξάνονται σημαντικά. Το ανώτερο όριο φυσιολογικής απάντησης της 17-υδροξυπρογεστερόνης είναι 300 ng/dl. Οι ετεροζυγώτες απαντούν με επίπεδα έως 1000 ng/dl. Ασθενείς με late-onset CAH έχουν επίπεδα 17-υδροξυπρογεστερόνης της των 1500ng/dl. Όταν το ενζυματικό έλλειμμα είναι μικρό, η τεχνητή διέγερση του αδένα με ACTH το κάνει εμφανέστερο διότι κατά τη διέγερση των επινεφριδίων δημιουργείται περισσότερο υπόστρωμα για τη στεροειδική επινεφριδιακή παραγωγή. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει τον εντοπισμό του 75% των φορέων του συνδρόμου με ανεπάρκεια 21α-υδροξυλάσης. Επιπλέον, η τυποποίηση του HLA είναι χρήσιμη.

Ο υπολογισμός των στεροειδών στα ούρα μπορεί επίσης να δώσει χρήσιμες πληροφορίες για τη διάγνωση, αν και δεν είναι τόσο ευαίσθητος όσο η μέτρηση των ενδιάμεσων στεροειδών στο πλάσμα. Τα 17-κετοστεροειδή και η πρεγνανετριόλη είναι αυξημένα στα ούρα στην ανεπάρκεια της 21α-υδροξυλάσης, ενώ τόσο τα 17-κετοστεροειδή όσο και τα 17-υδροξυστεροειδή είναι αυξημένα κατά την ανεπάρκεια της 11β-υδροξυλάσης. Στην ανεπάρκεια της 3β-ΟΗ-στεροειδικής αφυδρογονάσης τα επίπεδα πρεγνενετριόλης και των 16-υδροξυλιωμένων στεροειδών είναι αυξημένα, ιδίως κατά την περιγεννητική περίοδο, όταν η διάγνωση είναι δύσκολο να γίνει, λόγω της φυσιολογικής μείωσης της δράσης της 3β-ΟΗ-στεροειδικής αφυδρογονάσης.

Η διαφορική διάγνωση της in utero αρρενοποίησης ενός θηλυκού εμβρύου περιλαμβάνει και την υπερανδρογοναιμία της μητέρας λόγω αρρενοποιητικών όγκων ή θεραπεία της μητέρας με ανδρογόνα, καθώς και το σπάνιο σύνδρομο πλακουντιακής ανεπάρκειας της αρωματάσης που οδηγεί σε αρρενοποίηση και της μητέρας. Αγόρια με διαταραχές αρρενοποίησης μπορεί να μοιάζουν φαινοτυπικά με κορίτσια που πάσχουν από αρρενοποιητικές κατηγορίες της CAH.

Η διαφορική διάγνωση της μετά τη γέννηση αρρενοποίησης περιλαμβάνει αρρενοποιητικούς όγκους των επινεφριδίων ή των γονάδων και πρώιμη ήβη. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις οι ακτινολογικές, αξονικές και υπερηχογραφικές απεικονίσεις, καθώς και η απάντηση των επινεφριδιακών ανδρογόνων στην αναστολή με δεξαμεθαζόνη αποτελούν κλειδιά της διαγνωστικής αξιολόγησης.

Κατηγορίες CAH

Ανεπάρκεια 20,22-δεσμολάσης : ασυνήθης μορφή CAH και έχει ονομαστεί και λιποειδής επινεφριδιακή υπερπλασία. Η ίδια ενζυματική ανεπάρκεια συνυπάρχει και στις γονάδες. Τα αρσενικά έμβρυα δεν αρρενοποιούνται κατά την εμβρυϊκή ζωή και οι ασθενείς έχουν θηλυκά εξωτερικά γεννητικά όργανα. Αυτή η κατηγορία της ασθένειας συνδέεται με έντονη απώλεια άλατος και οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν κατά την παιδική ηλικία. Τα επινεφρίδιά τους είναι διογκωμένα και περιέχουν μεγάλες ποσότητες χοληστερόλης και άλλων λιπιδίων.

Ανεπάρκεια 3β-ΟΗ-στεροειδικής αφυδρογονάσης : η δράση της 3β-ΟΗ-στεροειδικής αφυδρογονάσης είναι μειωμένη τόσο στο φλοιό των επινεφριδίων όσο και στις γονάδες. Αυτή η κατηγορία ενζυματικής ανεπάρκειας της CAH προκαλεί αυξημένη έκκριση ασθενών ανδρογόνων που οδηγούν σε μέτρια αρρενοποίηση στα θηλυκά άτομα, αλλά δεν είναι αρκετά για να αρρενοποιήσουν αποτελεσματικά τα αγόρια. Τα προσβεβλημένα αγόρια παρουσιάζουν ποικίλου βαθμού υποσπαδία, εώ τα κορίτσια μπορεί να έχουν κλειτοριδομεγαλία και σύντηξη των αιδοιϊκών χειλέων, έτσι ώστε τα εξωτερικά όργανα να είναι ίδια και στα δύο φύλα. Συνήθως το ενζυματικό έλλειμμα δεν είναι πλήρες και ήβη εμφανίζεται κανονικά και στα δύο φύλα.

Τα στεροειδή που κυριαρχούν σε αυτήν τη μορφή CAH είναι ουσίες με την ομάδα Δ5-3β-ΟΗ όπως η πρεγνενετριόλη. Το στεροειδές του πλάσματος που είναι περισσότερο αυξημένο είναι 17-ΟΗ-πρεγνενολόνη και σε μικρότερο βαθμό η δεϋδροεπιανδροστερόνη και η Δ5-ανδροστενεδιόλη.

Έχουν περιγραφεί και late-onset μορφές της διαταραχής, που χαρακτηρίζονται από υπερτρίχωση και διαταραχές της αναπαραγωγής στη γυναίκα. Σ’ αυτές τις ασθενείς ο λόγος Δ5/Δ4 στεροειδή είναι ελαφρά αυξημένος, τόσο πριν, όσον και μετά από τη διέγερση με ACTH. Είναι ακόμα ασαφές το κατά πόσο αυτό αντιπροσωπεύει μια πραγματική ενζυματική ανεπάρκεια ή οι ασθενείς ανήκουν στο άκρο της φυσιολογικής κατανομής.

Ανεπάρκεια 17α-υδροξυλάσης : η ενζυματική αυτή ανεπάρκεια παρουσιάζεται τόσο στα επινεφρίδια όσο και στις γονάδες. Ανεξάρτητα χρωμοσωμικού φύλου ο φαινότυπος είναι θηλυκός. Οι ασθενείς παρουσιάζουν υπογοναδισμό, υποκαλιαιμική αλκάλωση και υπέρταση. Η παραγωγή γλυκοκορτικοειδών και φυλετικών στεροειδών είναι ιδιαίτερα χαμηλή, ενώ η κορτικοστερόνη και η δεοξυ-κορτικοστερόνη είναι ιδιαίτερα αυξημένες. Κατά την εμβρυϊκή εξέλιξη δεν επηρεάζεται η θηλυκή φυλετική διαφοροποίηση, αφού πρόκειται για μια παθητική εξέλιξη, αλλά εμποδίζεται η διαφοροποίηση των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου κατά την εφηβεία. Στα αγόρια εμποδίζεται η αρρενοποίηση και κατά την εμβρυϊκή ζωή και κατά την ήβη.

Ανεπάρκεια 21α-υδροξυλάσης : η ανεπάρκεια αυτή είναι η πλέον κοινή κατηγορία της CAH. Η συχνότητα της κλασσικής ανεπάρκειας 21α-υδροξυλάσης έχει βρεθεί στο μεγαλύτερο ποσοστό της σε 1/7500 γεννήσεις στη Βραζιλία, στο μικρότερο ποσοστό της σε 1/21000 γεννήσεις στη Νέα Ζηλανδία. Στις ευρωπαϊκές χώρες έχει βρεθεί από 1/10000 έως 1/14000 γεννήσεις, ενώ στη Βόρεια Αμερική έχει υπολογιστεί από 1/15000 έως 1/16000 γεννήσεις. Η συχνότητα των φορέων είναι 1/35. Αυτή η συχνότητα μπορεί να είναι υψηλότερη για την ήπια ή μη κλασσική ανεπάρκεια 21α-υδροξυλάσης. Η συχνότητα του γονιδιου και της ασθένειας είναι ιδιαίτερα υψηλή ανάμεσα στους εσκιμώους (1/280 γεννήσεις).

Η κλασσική μορφή της ανεπάρκειας συνδυάζεται με πρώιμη αρρενοποίηση και καταστολή της παραγωγής κορτιζόλης. Η ελαφρότερη μορφή της ονομάζεται απλή αρρενοποιητική, ενώ η σοβαρή επινεφριδιακή υπερπλασία με απώλεια άλατος. Τα επίπεδα προγεστερόνης και 17-υδρόξυπρογεστερόνης στο πλάσμα,καθώς και των 17- κετοστεροειδών και της πρεγνανετριόλης στα ούρα, είναι αυξημένα. Τα 17-κετοστεροειδή είναι αυξημένα αφού προκύπτουν από το μεταβολισμό της δεϋδροεπιανδροστερόνης, της Δ4-ανδροστενεδιόνης και άλλων ανδρογόνων που φέρουν κετονική ομάδα στη θέση 17β του μορίου. Η πρεγνανετριόλη είναι αυξημένη, διότι αποτελεί τον κύριο μεταβολίτη της 17-υδροξυπρογεστερόνης στα ούρα. Στη μορφή της ανεπάρκειας με απώλεια άλατος υπάρχει έλλειψη αλδοστερόνης, που εξακολουθεί ακόμη κι αν ο ασθενής έχει πολύ χαμηλά επίπεδα νατρίου. Για την αναγνώριση των χαμηλών επιπέδων αλδοστερόνης στο πλάσμα σε αυτή τη μορφή ανεπάρκειας θα πρέπει να τονιστεί ότι τα επίπεδα της αλδοστερόνης στο πλάσμα είναι υψηλά (50-250ng/dl) στα υγιή νεογέννητα.

Η ήπια ή μη κλασσική μορφή της ασθένειας αυτής ανακαλύπτεται σε γυναίκες που παραπονιούνται για διαταραχές της εμμήνου ρύσεος και συνδυάζεται με ελαφρά αρρενοποίηση (υπερτρίχωση, ακμή,αλωπεκία άρρενος τύπου). Επίσης, οι ασθενείς μπορεί να είναι ανωορρηκτικές και έτσι να έχουν προβλήματα γονιμότητας. Η κλινική εικόνα μπορεί να είναι αθόρυβη και μερικές φορές γίνεται εμφανής μόνο μετά από προσεκτική εξέταση. Τα άτομα αυτά δεν παρουσιάζουν αρρενοποίηση in utero και γεννιούνται με φυσιολογικά εξωτερικά γεννητικά όργανα. Το γεγονός αυτό συνεπάγεται το ότι η παραγωγή των ανδρογόνων θα πρέπει να μένει σε χαμηλά επίπεδα κατά τη εμβρυϊκή ηλικία. Η καθυστερημένη εμφάνιση της κλινικής εικόνας της διαταραχής δημιούργησε ερωτήματα σχετικά με την αιτιολογία της. Βρέθηκε ότι συνδέεται με την CAH. Τα άτομα που παρουσιάζουν την ανωμαλία αυτή πάσχουν από βιοχημικές διαταραχές ποιοτικά όμοιες με την κλασσική μορφή της ανεπάρκειας 21α-υδροξυλάσης. Έχει βρεθεί ότι το ενζυμικό έλλειμμα είναι μικρότερου μεγέθους από αυτό των κλασσικών μορφών και γι’ αυτό εκφράζεται αργότερα στη ζωή. Η late-onset μορφή της ανεπάρκειας αυτής ευθύνεται για ένα μικρό μόνο ποσοστό της υπερτρίχωσης μεταξύ των γυναικών (5%-10%). Πάντως είναι πιθανό το ποσοστό αυτό να υποεκτιμάται και ίσως η χρήση της δοκιμασίας διέγερσης με ACTH σε όλες τις γυναίκες με πρόβλημα υπερτρίχωσης να επέτρεπε μια πιο αξιόπιστη εκτίμηση του παραπάνω ποσοστού. Οι υποψίες αυξάνονται όταν η ασθενής εμφανίζει αρρενοποίηση με κλειτοριδομεγαλία. Μια τιμή του κλειτοριδικού δείκτη πάνω από 35mm είναι διαγνωστική κλειτοριδομεγαλίας.

Σήμερα, σε πολλές χώρες γίνεται έλεγχος όλων των νεογέννητων για ανεπάρκεια της 21α-υδροξυλάσης με σκοπό να αποφευχθεί η επινεφριδιακή κρίση με όλες τις επιπλοκές της, συμπεριλαμβανομένου του θανάτου. Επίσης, ο έλεγχος επιτρέπει την έγκαιρη και ορθή αναγνώριση του προβλήματος και την αποφυγή λάθους στη διάγνωση και ανακοίνωση του φύλου. Πράγματι, ενδεχόμενο λάθος προκαλεί σοβαρά ψυχολογικά προβλήματα στους πάσχοντες. Μέχρι σήμερα, πάνω από 6000000 νεογέννητα έχουν ελεγχθεί μέσω πολλών προγραμμάτων δημόσιας υγείας σε 13 χώρες (η Ελλάδα δεν περιλαμβάνεται). Όλα τα προγράμματα χρησιμοποιούν δίσκο απορροφητικού χαρτιού που εμβαπτίζεται στο τριχοειδικό αίμα από την πτέρνα του νεογέννητου, στο οποίο μετριέται η τιμή της 17-υδροξυπρογεστερόνης.

Ανεπάρκεια της 11β-υδροξυλάσης:συνδυάζεται με αρρενοποίηση και υπέρταση. Ωστόσο η υπέρταση παρουσιάζεται μόνο στο 50% των πασχόντων και η ανεπάρκεια μπορεί να είναι και μερική, όπως φαίνεται από την ποικίλουσα παραγωγή κορτιζόλης. Δεν είναι σαφές το κατά πόσο η υπέρταση εξαρτάται από τη διάρκεια της νόσου, το μέγεθος της ανεπάρκειας, την ποσότητα του προσλαμβανόμενου άλατος ή από άλλους ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες . Έχει αναφερθεί απώλεια άλατος σε μερικούς ασθενείς κατά τη νεογνική ηλικία και κατά τη διάρκεια της καταστολής της παθολογικά αυξημένης 11-δεοξυκορτικοστερόνης με γλυκοκορτικοειδή. Για το λόγο αυτό έχει προταθεί να γίνεται και μινεραλοκορτικοειδική αναπλήρωση, όταν η δραστικότητα της ρενίνης του πλάσματος αυξάνεται κατά τη διάρκεια της γλυκοκορτικοειδικής θεραπείας. Έχουν ακόμη περιγραφεί και μορφές late-onset της ανεπάρκειας αυτής, που συνοδεύονται από αρρενοποίηση και υπέρταση.

Η βιοχημική εικόνα χαρακτηρίζεται από αύξηση των επιπέδων της 11-δεοξυκορτιζόλης και της 11-δεοξυκορτικοστερόνης στο πλάσμα. Τα επίπεδα των 17-κετοστεροειδων και των 17-υδροξυστεροειδών στα ούρα είναι επίσης υψηλά. Τα τελευταία είναι αυξημένα διότι περιλαμβάνουν τους μεταβολίτες της 11-δεοξυκορτιζόλης. Η χορήγηση δόσεων υποκατάστασης κορτιζόλης καταστέλει την έκκριση αυτών των ουσιών, μειώνοντας την αρρενοποίηση και διορθώνοντας την υπέρταση στους περισσότερους ασθενείς.

Ανεπάρκεια της 17,20-δεσμολάσης: οι ασθενείς παρουσιάζονται σαν αρσενικοί ψευδοερμαφρόδιτοι με μειωμένη παραγωγή φυλετικών στεροειδών αλλά επαρκή παραγωγή κορτιζόλης. Η ανεπάρκεια συνυπάρχει και στις γονάδες και εμποδίζει το σχηματισμό τεστοστερόνης κατά την εμβρυϊκή ζωή με αποτέλεσμα ανεπαρκή αρρενοποίηση των προσβεβλημένων ατόμων. Επειδή η ανεπάρκεια δεν αναστέλλει την παραγωγή κορτιζόλης, δεν συνοδεύεται από υπερπλασία των επινεφριδίων.

Ανεπάρκειες μεθυλοξειδάσης της κορτικοστερόνης:η 18-υδροξυλίωση και οξείδωση αποτελούν στάδια ενζυματικής μετατροπής μόνο για την αλδοστερόνη και δεν παίζουν κανένα ρόλο στη βιοσύνθεση των γλυκοκορτικοειδών ή των στεροειδών του φύλου. Έτσι, αυτές οι ενζυματικές ανεπάρκειες προκαλούν υποαλδοστερονισμό με διαταραχές του μεταβολικού άλατος και νερού.

Εικ.9 : Αντιδιαστολή των αποτελεσμάτων της προγεννητικής θεραπείας εναντίον της CAH(αριστερά) σε αντιδιαστολή με την έλλειψη προγεννητικής θεραπείας (δεξιά) 

Προγεννητική θεραπεία της CAH

Ο σκοπός της προγεννητικής θεραπείας της CAH είναι η αποφυγή της αρρενοποίησης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων των προσβεβλημένων θηλυκών εμβρύων ώστε ν' αποφευχθεί η χειρουργική διόρθωση μετά τη γέννηση. Η προγεννητική θεραπεία για τις αρρενοποιητικές μορφές της CAH, όπως η σοβαρή κλασική μορφή της ανεπάρκειας 21α-υδροξυλάσης ή η ανεπάρκεια της 11β-υδροξυλάσης, δοκιμάσθηκε με χορήγηση δεξαμεθαζόνης στη μητέρα (20 μg/kg/ημ), με αφετηρία την τέταρτη ή πέμπτη εβδομάδα και έως το τέλος της κύησης, αν επρόκειτο για θηλυκό έμβρυο. Αυτή η θεραπευτική τακτική είχε ως αποτέλεσμα φυσιολογικά ή ελάχιστα προσβεβλημένα εξωτερικά γεννητικά όργανα σε περίπου 60% των νεογέννητων. Σημειωτέον, ότι σε πολλές κυήσεις η δεξαμεθαζόνη δεν χορηγήθηκε αρκετά νωρίς, ούτε σε αρκετή ποσότητα, ούτε ως το τέλος της κύησης. Οι ανεπιθύμητες παρενέργειες της θεραπείας δεξαμεθαζόνης κατά τη διάρκεια της κύησης είναι: 1) υπερβολική αύξηση του σωματικού βάρους, 2) προσωπείο και σωματικά χαρακτηριστικά υπερκορτιζολισμού, 3) έντονες πορφυρές εκχυμώσεις, κυρίως στην κοιλιακή χώρα, που μπορούν να καταλήξουν σε μόνιμες ουλές, και 4) σακχαρώδης διαβήτης. Επίσης, σε έναν αριθμό μητέρων αναφέρθηκαν: υπέρταση, γαστρεντερικές διαταραχές, συγκινησιακή αστάθεια, ανεξήγητη αύξηση της τριχοφυΐας του προσώπου και οίδημα μαλακών ιστών. Δεν έχουν αναφερθεί προφανείς τερατογόνες δράσεις της θεραπείας δεξαμεθαζόνης σε κανένα από τα παιδιά που δέχτηκαν αυτή τη θεραπεία. Η in utero ανάπτυξη των παιδιών δεν φαίνεται να επηρεάζεται από τη θεραπεία. Όμως, τα νεογνά αυτά γεννιούνται με επινεφριδιακή καταστολή και χρειάζονται θεραπεία υποκαταστάσεως μέχρι να επανέλθει ο υποθαλαμο-υποφυσεοεπινεφριδιακός άξονας σε φυσιολογική λειτουργία. Ούτως ή άλλως, απαιτείται μακρόχρονη παρακολούθηση αυτών των παιδιών για να διαπιστωθεί κατά πόσο υπάρχει οποιαδήποτε επίδραση της γλυκοκορτικοειδικής θεραπείας πάνω στη ψυχοκινητική ανάπτυξή τους.

Αντιμετώπιση της CAH μετά τη γέννηση

Όταν ένα νεογέννητο παρουσιάζεται με διφορούμενα εξωτερικά γεννητικά όργανα είναι πολύ σημαντικό να επιτευχθεί γρήγορα η διάγνωση, ώστε να αποδοθεί το κατάλληλο φύλο. Ο ασθενής θα πρέπει να οδηγείται θεραπευτικά και χειρουργικά (διορθωτική επέμβαση επί των εξωτερικών γεννητικών οργάνων) προς το χρωμοσωμικό και γοναδικό φύλο. Εάν η δυνατότητα αποκαταστάσεως σωστής ανδρικής λειτουργίας είναι αμφίβολη, αν όχι αδύνατη, είναι σωστότερο να επιλέγεται η θεραπευτική αποκατάσταση προς το θηλυκό φύλο.

Το οξύ επεισόδιο φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας, με αφυδάτωση και υπονατριαιμία κατά την περιγεννητική περίοδο, πρέπει να θεραπευθεί με ενυδάτωση ενδοφλεβίως και αν είναι δυνατόν και από του στόματος. Η υδροκορτιζόνη (σουξινική νατριούχος ή φωσφορική νατριούχος) πρέπει να χορηγείται αρχικά ενδοφλεβίως σε δόση 1.5 έως 2 mg/kg βάρους σώματος. Κατόπιν μπορεί να χορηγηθεί και ενδομυϊκά, και μόλις γίνει δυνατό, per os. Η δοσολογία υποκατάστασης συνίσταται να κυμαίνεται μεταξύ 12 και 15 mg/m2 επιφανείας σώματος ημερησίως με συνήθως τα 2/3 της δόσης να χορηγούνται το πρωί και το 1/3 το βράδυ. Ταυτόχρονα, χορηγείται υποκατάσταση μινεραλοκορτικοειδών, περίπου 50-200 μg φθοριοϋδροκορτιζόνης per os ημερησίως, σε ασθενείς με επινεφριδιακή υπερπλασία με απώλεια άλατος.

Ασθενείς με ανεπάρκεια της 21α-υδροξυλάσης χωρίς εμφανή απώλεια άλατος έχουν συνήθως υποκλινική μινεραλοκορτικοειδική ανεπάρκεια, όπως αποδεικνύεται από την αυξημένη δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος. Η τελευταία πρέπει να μετριέται σε όλους τους ασθενείς και να χορηγείται, αν απαιτείται, η κατάλληλη μινεραλοκορτικοειδική υποκατάσταση. Συνιστάται η χορήγηση φθοριοϋδροκορτιζόνης σε δόση 50 έως 200 μg ημερησίως για την καταστολή της δραστηριότητας της ρενίνης πλάσματος στα φυσιολογικά επίπεδα. Η υπέρβαση της μινεραλοκορτικοειδικής υποκαταστάσεως μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση άλατος, ύδατος και υπέρταση.

Διάφορες μετρήσεις είναι χρήσιμες για τον έλεγχο της καταλληλότητας της θεραπείας. Σημαντικοί κλινικοί δείκτες για τα παιδιά είναι η ταχύτητα αύξησης του ύψους, το σωματικό βάρος και η πρόοδος της οστικής ηλικίας. Η υπέρβαση της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή προκαλεί καθυστέρηση της αύξησης και αύξηση του βάρους, ενώ η ανεπαρκής θεραπεία μπορεί να συνδυασθεί με ταχεία αύξηση. Η σκελετική ωρίμανση καθυστερεί όταν ο ασθενής θεραπεύεται πλήρως, ενώ προοδεύει γρήγορα όταν ο ασθενής θεραπεύεται ανεπαρκώς.

Είναι βέβαιο ότι η θεραπεία της CAH μπορεί να βελτιωθεί. Αυτό το συμπέρασμα συνάγεται από ότι το μέσο ύψος των ασθενών που θεραπεύονται συμβατικά γι’ αυτήν την διαταραχή βρίσκεται μόλις στην 4η εκατοστιαία θέση για τους άνδρες και στην 25η για τις γυναίκες.

Στις περιπτώσεις που αναπτύσσεται δευτεροπαθής γοναδοτροπινο-εξαρτώμενη ή κεντρική πρόωρη ήβη σε ασθενείς με CAH, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ουσίες-ανάλογα της GnRH για να αναστείλουν την έκκριση των γοναδοτροπινών. Η θεραπεία μ' αυτά τα ανάλογα μπορεί να σταματήσει μόλις ο ασθενής φθάσει στην κατάλληλη ηλικία για την είσοδο στην ήβη.

Ιδιαίτερη σημασία πρέπει ακόμη να δίνεται στην ψυχοερωτική προσαρμογή αυτών των ατόμων καθώς μεγαλώνουν. Τα άτομα με καθυστερημένη διάγνωση μπορεί να έχουν προβλήματα. Αξίζει να σημειωθεί ότι η γονιμότητα γυναικών με κλασική ανεπάρκεια 21α-υδροξυλάσης και απώλεια άλατος υπό θεραπεία είναι πολύ χαμηλή, ίσως λόγω ακαταλληλότητας της γενετήσιας λειτουργικότητας.

Ασθενείς με εγκατεστημένη υπερτρίχωση και πολυκυστική νόσο των ωοθηκών μπορεί να μην ωφεληθούν σημαντικά από τη γλυκοκορτικοειδική θεραπεία και να χρειασθούν θεραπεία για σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (αντιανδρογόνα, αντισυλληπτικά). Οι ίδιες ασθενείς πιθανόν να χρειασθούν αντιοιστρογόνα (ταμοξιφαίνη) και γοναδοτροπίνες για τη θεραπεία της ανωορρηξίας και της στειρότητας.

Η ενήλικη γυναίκα με CAH, μπορεί να θεραπευθεί με μια απλή ημερήσια δόση δεξαμεθαζόνης (250-500 μg/ημ) ή υδροκορτιζόνης (12-15 mg/m2 επιφανείας σώματος ημερησίως). Αυτό απλοποιεί το θεραπευτικό σχήμα και επιτυγχάνει καλύτερη προσαρμογή του ασθενούς.

Τα κορίτσια με CAH και καθυστέρηση ή απουσία ήβης πρέπει να πάρουν ορμονική υποκατάσταση με θηλυκές ορμόνες κατά το χρόνο που αντιστοιχεί στην ήβη. Η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με χορήγηση αιθινυλ-οιστραδιόλης στη δόση των 5 μg ημερησίως, που θα αυξάνεται κατά 5 μg ανά έξι μήνες μέχρι τα 30 μg ημερησίως, ή έως ότου επέλθει κολπική αιμορραγία. Τότε προστίθεται κι ένα προγεστερινοειδές και εγκαθίσταται η κυκλική θεραπεία. Μ' αυτόν τον τρόπο η εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου είναι αρκετά επιτυχής. Οσον αφορά στα γενετικά αρσενικά αλλά φαινοτυπικά θηλυκά νεογέννητα με ανεπάρκεια 17α-υδροξυλάσης, η απουσία αρρενοποίησης είναι συνήθως ικανή να επιβάλλει την επιλογή θηλυκού φαινοτυπικού φύλου με κατάλληλη χειρουργική αποκατάσταση, αν χρειάζεται, και ανάλογη με τα ανωτέρω φαρμακευτική θηλεοποίηση κατά την εφηβεία. Η επιλογή του φαινοτυπικού φύλου στα γενετικά αρσενικά νεογέννητα με ανεπάρκεια 3β-ΟΗ-στεροειδικής αφυδρογονάσης εξαρτάται από το μέγεθος της απουσίας αρρενοποίησης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και την ικανότητα αποκατάστασης φυσιολογικής άρρενος γενετήσιας λειτουργίας στην ενήλικο ζωή.

Εργασία που παρουσιάστηκε από φοιτητές
στα πλαίσια του κατ'επιλογήν μαθήματος της Πειραματικής Εμβρυολογίας
Υπεύθυνη μαθήματος : Ρωξάνη Αγγελοπούλου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια
Εργαστήριο Ιστολογίας και Εμβρυολογίας
Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών
Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να ανατρέξετε στον ιστότοπο του μαθήματος της Πειραματικής Εμβρυολογίας: http://www.med.uoa.gr/expembr/
Τελευταία αναθεώρηση : 1/7/2006

Πνευματικά δικαιώματα © 2008 - Ασκληπιακό Πάρκο Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών - Πιλοτική εφαρμογή - Ανάληψη ευθυνών
Επιστροφή στην αρχική σελίδα  -  Επικοινωνία


Σας παρακαλούμε να απαντήσετε στο απλό ερώτημα "Θα συνιστούσατε στους φίλους σας και στους γνωστούς σας να επισκεφτούν την Πύλη και να διαβάσουν το συγκεκριμένο κείμενο;" Η απλή αυτή ερώτηση (Business Week, Lanuary 20, 2006 - quoting a Harvard Business Review article) μπορεί να καταδείξει την απήχηση της συγκεκριμένης ιστοσελίδας, σχετικά με το αν επιτελεί το έργο για το οποίο έχει σχεδιαστεί. Βαθμολογήστε στην κλίμακα από 0 εώς 10. Η βαθμολογία σας θα καταχωρηθεί αυτομάτως.