ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στα πλαίσια του Ευρωπαϊκού Ερευνητικού Προγράμματος HERMES (Telematic Healthcare Remoteness And Mobility Factors In Common European Scenarios), του 4th Framework Programme της Ευρωπαϊκής Κοινότητας, σχεδιάστηκε μια πλατφόρμα για την ανάπτυξη ποιοτικών Υπηρεσιών Τηλεϊατρικής, στο χώρο και τη στιγμή που παρίσταται ανάγκη. Για τις ανάγκες της αξιολόγησης της πλατφόρμας αυτής σχεδιάστηκαν και υλοποιήθηκαν Υπηρεσίες Τηλεϊατρικής-Μητρότητας μεταξύ των Κέντρων Υγείας των νήσων Νάξου και Μυκόνου και του Αρεταίειου Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, στην Αθήνα.

Η παροχή Υπηρεσιών Μητρότητας στα νησιά του Αιγαίου, αποκτά μεγάλη αξία, κυρίως λόγω της απομόνωσης των νησιών αυτών, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του χειμώνα. Παραδοσιακά, οι υπηρεσίες μητρότητας στα νησιά παρέχονται από Κέντρα Υγείας ή Περιφερειακά Ιατρεία, καθώς επίσης και από ιδιώτες ιατρούς ειδικοτήτων. Η μεγάλη πλειοψηφία των Κέντρων Υγείας είναι στελεχωμένη από ιατρούς και νέους (μή ειδικευμένους) αγροτικούς ιατρούς. Η έλλειψη γυναικολόγων και μαιευτών, αλλά και η περιορισμένη εμπειρία του ιατρικού προσωπικού σε γυναικολογικά θέματα, καθιστούν δύσκολη την τακτική παρακολούθηση της εγκυμοσύνης και την αντιμετώπιση εκτάκτων περιστατικών. Οι ιδιώτες ιατροί, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν διαθέτουν κατάλληλο εξοπλισμό για την αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών.

Ως συνέπεια της υφιστάμενης κατάστασης, οι γυναίκες σε κατάσταση εγκυμοσύνης προτιμούν να κάνουν τις απαραίτητες εξετάσεις, στα μεγάλα νοσοκομεία της Αθήνας ή άλλης ηπειρωτικής πόλης. Επιπλέον, η πλειοψηφία τους σήμερα, επιλέγει ιδιωτικά, παρά δημόσια νοσοκομεία. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αναγκάζονται να ταξιδεύουν στη Αθήνα πολλές φορές. Το κόστος, το οποίο περιλαμβάνει έξοδα ταξιδιού, παραμονής, κόστος εξετάσεων και νοσήλια, βαραίνει, στις περισσότερες περιπτώσεις, τις ίδιες. Τα επείγοντα περιστατικά, διακομίζονται σε νοσοκομεία της ηπειρωτικής χώρας, είτε με πλοίο είτε με αεροπλάνο, ανάλογα βέβαια με την κρισιμότητας του περιστατικού και τις επικρατούσες καιρικές συνθήκες. Παρατηρείται δέ, αρκετά συχνά το φαινόμενο, ιδιαίτερα τους χειμερινούς μήνες, τα νησιά αυτά να παραμένουν αποκλεισμένα, λόγω καιρού για διαστήματα που φτάνουν και τη μία εβδομάδα. Για παράδειγμα, ο αποκλεισμός από θαλάσσης, των νησιών Νάξου και Μυκόνου, κατά τους χειμερινούς μήνες φτάνει κατά μέσο όρο τις 24 ημέρες[1].

Οι Υπηρεσίες Τηλεϊατρικής Μητρότητας, που εισάγονται σε αυτό το πρόγραμμα, έχουν σαν στόχο την παροχή βοήθειας στους τοπικούς ιατρούς, για να αντιμετωπιστούν δύσκολα στη διάγνωση ή επείγοντα περιστατικά, καθώς και την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών παρακολούθησης και εξετάσεων στο τοπικό πληθυσμό.

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΚΑΙ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ

Οι υπηρεσίες Τηλεϊατρικής-Μητρότητας σχεδιάστηκαν σύμφωνα με μεθοδολογία, που ανέπτυξε το Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα HERMES [1]. Όλες οι κατηγορίες των χρηστών που μετείχαν (ιατροί, μαιευτές, τεχνικοί, αντιπρόσωποι των τοπικών φορέων), είχαν ενεργό ρόλο καθ΄ όλη τη διάρκεια του σχεδιασμού. Οι απόψεις των χρηστών της υπηρεσίας, συλλέχτηκαν με συστηματικό τρόπο, με τη βοήθεια του “Συνόλου Ερωτήσεων HERMES” [3]. Οι υπηρεσίες ακολούθησαν ως πρότυπο, τις υπηρεσιών που προσφέρονται στην περιοχή Lothian της Σκωτίας, από το Royal Infirmary του Εδιμβούργου[2].

Οι συμμετέχοντες Ιατροί και Μαιευτές, μελέτησαν τις Οδηγίες Παροχής Υπηρεσιών Μητρότητας (Guidelines for Antenatal Care) [2], οι οποίες χρησιμοποιούνται στην περιοχή του Εδιμβούργου και συμφώνησαν από κοινού, στην εφαρμογή τους στον Ελλαδικό χώρο.

Οι εξετάσεις ρουτίνας για τις εγκυμονούσες γυναίκες περιλαμβάνουν φυσιολογικές εξετάσεις, όπως καταγραφή της αρτηριακής πίεσης, ανάλυση ούρων, καθώς και μετρήσεις του μεγέθους της μήτρας. Η κατάσταση της υγείας του βρέφους, εκτιμάται από τις κινήσεις του εμβρύου (‘ κλωτσήματα’ ), αλλά και με την καταγραφή του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου, τα οποία λαμβάνονται με τη χρήση συσκευής Καρδιοτοκογράφου. Τα Καρδιοτοκογραφήματα λαμβάνονται πολύ εύκολα και χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πρακτική, αφού δεν εμπεριέχουν κανέναν απολύτως κίνδυνο για τη μητέρα και το έμβρυο, ενώ παρέχουν πολύ σημαντικές πληροφορίες για δυναμική εξέλιξη του εμβρύου.

Υλικό και Λογισμικό

Η υποδομή σε υλικό και λογισμικό των ιατρικών μονάδων περιλαμβάνει έναν προσωπικό υπολογιστή με επεξεργαστή Intel Pentium, ο οποίος είναι εφοδιασμένος με 32 MB μνήμη και «τρέχει» το λειτουργικό σύστημα Windows NT Workstation, έκδοση 4.0 της Microsoft. Ο υπολογιστής μπορεί να συμμετάσχει σε εικονοσυνεδρία μέσω ψηφιακών γραμμών ISDN, με τη χρήση του συστήματος  Intel Business Conferencing System, που είναι εγκατεστημένο στο σταθμό εργασίας κάθε μονάδας. Ο ISDN προσαρμογέας (adapter) που περιλαμβάνεται στο παραπάνω σύστημα, χρησιμοποιείται επίσης για την δικτυακή (TCP/IP) σύνδεση των ιατρικών μονάδων μεταξύ τους, προς αποστολή και ανάκληση των ηλεκτρονικών Φακέλων Υγείας. Οι συνδέσεις πραγματοποιούνται μέσω του ISDN δρομολογητή (Router) 1604 της εταιρείας CISCO, που είναι εγκατεστημένος στο Εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής (ΕΙΦ).

Στην πιλοτική φάση, τα καρδιοτοκογραφήματα καταγράφονται με τη βοήθεια του ψηφιακού καρδιοτοκογράφου Baby Dopplex 400 της Huntleigh Diagnostics και αποθηκεύονται σε βάση δεδομένων του σταθμού εργασίας με τη χρήση του λογισμικού Ηλεκτρονικών Φακέλων Υγείας, Teamview της Oxford Instruments, το οποίο συνεργάζεται με τη συσκευή καρδιοτοκογράφου. Το λογισμικό βρίσκεται εγκατεστημένο και στο Νοσοκομείο υποστήριξης και χρησιμοποιείται για την ανάκληση των Φακέλων Υγείας και την εμφάνιση των συνημμένων Καρδιοτοκογραφημάτων (βλέπε εικόνα).

 Οθόνη Καταγραφής και Εμφάνισης Καρδιοτοκογραφημάτων

Τηλεϊατρικές «Συνεδρίες»

Η διαδικασία παροχής υπηρεσιών τηλεϊατρικής-μητρότητας,  ενεργοποιείται από τον Ιατρό ή/ και τον μαιευτή/μαία του Κέντρου Υγείας, κατά την αντιμετώπιση ενός επείγοντος περιστατικού ή όταν κριθεί ότι απαιτείται η συμβουλή ενός ειδικού ιατρού κατά τη διάρκεια πραγματοποίησης μιας εξέτασης ρουτίνας της κυοφορούσας. Οι ενέργειες που τυπικά γίνονται και έχουν πάντα την έγκριση της ασθενούς, περιλαμβάνουν:

1. Δημιουργία (ή ενημέρωση) του Φακέλου Υγείας της ασθενούς με διαχειριστικές και ιατρικές πληροφορίες.
2. Καταγραφή Καρδιοτοκογραφήματος και εισαγωγή του στο Φάκελο Υγείας. Ο ιατρός ή ο μαιευτής του Κέντρου Υγείας μπορεί να πληκτρολογήσει σχόλιο ή σχετικό ερώτημα που απευθύνεται στον ειδικό γυναικολόγο του Νοσοκομείου. Το ερώτημα συμπεριλαμβάνεται ως αναφορά στο Φάκελο Υγείας.
3. Αποστολή του Φακέλου Υγείας στον Εξυπηρετητή Υπηρεσιών Μητρότητας που βρίσκεται εγκατεστημένος στο ΕΙΦ.  Στον Εξυπηρετητή Υπηρεσιών Μητρότητας, αποθηκεύονται όλοι οι Φάκελοι Υγείας που αποστέλλονται από τα Κέντρα Υγείας]
4. Ειδοποίηση του Νοσοκομείου. Ανάλογα με την επικινδυνότητα του περιστατικού, η ειδοποίηση μπορεί να γίνει τηλεφωνικά, με ηλεκτρονικό μήνυμα (email) ή με τη χρήση του συστήματος εικονοσυνεδρίας.
5. Ο ειδικευμένος μαιευτήρας-γυναικολόγος του Νοσοκομείου ανακαλεί τον Φάκελο από τον Εξυπηρετητή Υπηρεσιών Μητρότητας και καταγράφει την άποψή του, ως αναφορά στο Φάκελο. Ο ενημερωμένος Φάκελος αποθηκεύεται στον Εξυπηρετητή Υπηρεσιών Μητρότητας στο ΕΙΦ.
6. Αν το περιστατικό δεν είναι επείγον, ο Ιατρός του ΚΥ μπορεί απλά να μελετήσει τα σχόλια του ειδικευμένου ιατρού, από τον Φάκελο που είναι αποθηκευμένος στον Εξυπηρετητή.
7. Σε επείγοντα περιστατικά ο ιατρός του Κέντρου Υγείας ή/και ο ειδικευμένος ιατρός, μπορούν να συζητήσουν το περιστατικό τηλεφωνικά ή με τη χρήση της εικονοσυνεδρίας

Ο ιατρός του Κέντρου Υγείας προχωρεί στην αντιμετώπιση του περιστατικού σύμφωνα με τις υποδείξεις του ειδικευμένου ιατρού. Αν κριθεί απαραίτητο, οργανώνεται η μεταφορά της ασθενούς στο Νοσοκομείο.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Κατά τη διάρκεια της πιλοτικής φάσης, αξιολογήθηκαν τόσο οι κλινικές όσο και οι τεχνικές συνιστώσες του προγράμματος. Η αξιολόγηση του Φακέλου Υγείας, της εικονοσυνεδρίας και των μονάδων καταγραφής και επεξεργασίας των καρδιοτοκογραφημάτων, έγινε βάση κριτηρίων αξιοπιστίας, φιλικότητας προς το χρήστη και διαθεσιμότητας. Η αξιολόγηση της δικτυακής υποδομής έγινε με κριτήρια αξιοπιστίας, διαθεσιμότητας και ταχύτητας, εκφρασμένης με όρους που φανερώνουν τον απαιτούμενο χρόνο εκπλήρωσης βασικών λειτουργιών. Στην αξιολόγηση των κλινικών παραμέτρων, δόθηκε έμφαση στο ποσοστό που οι μεταδιδόμενες πληροφορίες είναι επαρκείς για την εξασφάλιση ασφαλούς διάγνωσης, στις περιπτώσεις που η ασθενής και ο ειδικευμένος ιατρός βρίσκονται σε απόσταση.         

Κατά τη διάρκεια της πιλοτική φάσης  (Αύγουστος 1998 – Ιανουάριος 2000), πραγματοποιήθηκαν 40 «συνεδρίες» μεταξύ της 2ης  Γυναικολογικής και Μαιευτικής Κλινικής του Αρεταίειου Νοσοκομείου  και του Κέντρου Υγείας Μυκόνου και επιπλέον 10 με το Κέντρο Υγείας Νάξου.

Σε όλες τις περιπτώσεις η επίτευξη της σύνδεσης με τη βάση δεδομένων του Εξυπηρετητή Μητρότητας του ΕΙΦ, ήταν άμεση και δεν χρειάστηκε σε καμία περίπτωση επανάληψη της προσπάθειας λόγω αποτυχίας. Ο συνολικός χρόνος μεταφοράς του Φακέλου Υγείας στον εξυπηρετητή Υπηρεσιών Μητρότητας δεν ξεπέρασε ποτέ τα 15 δευτερόλεπτα. Σε όλη τη διάρκεια της προαναφερόμενης περιόδου δεν αντιμετωπίστηκε κανένα πρόβλημα  δικτυακής επικοινωνίας

Σε όσες περιπτώσεις κρίθηκε απαραίτητο από το ειδικευμένο προσωπικό της κλινικής ή τον ιατρό/ μαιευτή του Κέντρου Υγείας, πραγματοποιήθηκε εικονοσυνεδρία για τη συζήτηση του περιστατικού και την περαιτέρω αντιμετώπισή του. Και στις περιπτώσεις εικονοσυνεδρίας η «ζεύξεις» ήσαν άμεσες, χωρίς προβλήματα κατά τη διάρκεια της συνεδρίας.

Τα τμήματα διαχείρισης και καρδιοτοκογραφημάτων του λογισμικού επέδειξαν αξιοπιστία χωρίς να παρουσιαστούν προβλήματα. Η διαθεσιμότητάς τους, όπως αναμενόταν ήταν υψηλή. Την ίδια «συμπεριφορά» επέδειξε και ο Εξυπηρετητής Υπηρεσιών Μητρότητας, όπου αποθηκεύονται όλοι οι Φάκελοι Υγείας.

Όλα τα τμήματα του λογισμικού αποδείχτηκαν πολύ φιλικά στο χρήση. Οι συμμετέχοντες ιατροί μπορούν εύκολα να κάνουν χρήση όλων των λειτουργιών μετά από εκπαίδευση μιας ημέρας. Ο μέσος όρος μελέτης και ενημέρωσης ενός υπάρχοντος Φακέλου Υγείας είναι περίπου πέντε (5) λεπτά, ενώ ο χρόνος δημιουργίας ενός νέου Φακέλου, περίπου δέκα (10) λεπτά. Ο χρόνος καταγραφής ενός καρδιοτοκογραφήματος και η εισαγωγή του στον Φάκελο Υγείας, απαιτεί περίπου εικοσιπέντε (25) λεπτά. Το τελευταίο είναι σε συμφωνία με τις Οδηγίες Μητρότητας οι οποίες απαιτούν διάρκεια καταγραφής καρδιοτοκογραφήματος τουλάχιστον είκοσι (20) λεπτών. Ο συνολικός, λοιπόν, χρόνος δημιουργία και ενημέρωσης Φακέλου Υγείας ενός νέου ασθενή (με την προσθήκη ενός καρδιοτοκογραφήματος), είναι τριανταπέντε (35) λεπτά, χρόνος που χαρακτηρίζεται «αποδεκτός» από όλους.

Οι εξετάσεις σε όλα τα περιστατικά, εκτός ενός, κρίθηκαν από τους ειδικούς γυναικολόγους της Κλινικής ως φυσιολογικές. Σε μια κατ’ εξαίρεση περίπτωση, η έγκυος παρουσίασε μια πολύπλοκη κλινική κατάσταση, η οποία οδηγούσε σε πρόωρο τοκετό λόγω αποκόλλησης του πλακούντα (placenta praevia). Η ασθενής, με τη συμβουλή του ειδικού, διακομίστηκε επειγόντως στο Αρεταίειο Νοσοκομείο. Συνολικά, οι ιατρικές πληροφορίες που περιέχονται στο Φάκελο Υγείας μαζί με το Καρδιοτοκογράφημα, ήσαν επαρκείς για την εξαγωγή ασφαλούς διάγνωσης σε όλες τις περιπτώσεις.

Οι Υπηρεσίες Τηλεϊατρικής-Μητρότητας, αποδείχτηκαν σημαντικό βοήθημα για τα Κέντρα Υγείας, που δεν έχουν άμεση πρόσβαση σε ειδικευμένο ιατρικό προσωπικό. Με τη δυνατότητα που δίδεται στους ιατρούς της πρωτοβάθμιας μονάδας, να έχουν πρόσβαση στη γνώμη του ειδικού την ώρα που χρειάζεται, βελτιώνεται η ποιότητα των υπηρεσιών που δύναται να προσφέρουν στο περιβάλλον της Πρωτοβάθμιας Μονάδας Υγείας. Πλέον, περιορίζονται, οι περιπτώσεις διακομιδών στα περιστατικά εκείνα όπου πράγματι είναι απαραίτητη. Χάρις στην συχνή επικοινωνία μεταξύ των ειδικευμένων Γυναικολόγων και των ιατρών των Κέντρων Υγείας και τη συζήτηση των περιστατικών, επιτυγχάνεται η συνεχής εκπαίδευση.

Η δημιουργία Φακέλων Υγείας για όλες τις εγκύους μπορεί να  υιοθετηθεί πλέον στην καθημερινή πρακτική. Για παράδειγμα, στο Κέντρο Υγείας Μυκόνου, εξετάζονται μηνιαία, περίπου 25 έγκυες γυναίκες[3]. Ως αποτέλεσμα έχει ήδη δημιουργηθεί μια μεγάλη βάση δεδομένων που περιλαμβάνει περί τους 300 Φακέλους Υγείας, η οποία αποτελεί μια πολύτιμη παρακαταθήκη ιατρικών ιστορικών.

Οι υπηρεσίες μητρότητας μπορούν να εξασφαλίσουν στους ασθενείς ποιοτικές εξετάσεις ρουτίνας και να μειώσουν στο ελάχιστο δυνατό τις μετακινήσεις τους στα νοσοκομεία της ηπειρωτικής χώρας. Λόγω του σημαντικού αριθμού των τοκετών στα νησιά αυτά (περίπου 50 το χρόνο), το κόστος  της οργάνωσης της υπηρεσίας μπορεί να καλυφθεί  σχεδόν σε ένα χρόνο [4].

Τα αποτελέσματα του προγράμματος τηλεϊατρικής-μητρότητας παρουσιάστηκαν με επιτυχία στο διεθνές συνέδριο τηλεϊατρικής 22-24 Μαρτίου 2000 στην Τουλούζη της Γαλλίας [5] και στο Πανελλήνιο Συνέδριο Μαιευτικής στην Αθήνα, τον Ιούνιο του 2000.

Η ανάπτυξη των υπηρεσιών τηλεϊατρικής αποδεικνύεται για μια ακόμα φορά αποτελεσματική και αξιόπιστη. Η περαιτέρω ανάπτυξη υπηρεσιών δεν πρέπει να βραδύνει περισσότερο αν η χώρα μας επιθυμεί να συγκαταλέγεται στις αναπτυγμένες χώρες [6].

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

Οι συγγραφείς απευθύνουν ιδιαίτερες ευχαριστίες στους κ.κ. Π. Βασιλείου, Σ. Δευτεραίο, Φ. Δημητρίου, Γ. Κρεατσά, K.Boddy, οι οποίοι συμμετείχαν στην υλοποίηση του προγράμματος.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. The HERMES 7 Step Methodology, HERMES Deliverable 9.3, ‘Functional Specifications and Report on HERMES Future Work / Business Plans, for Harmonisation. Demonstration and Uptake of “A Global 24 Hours TMS Platform of Urgent Response Services Delivered to the Point of Need”, January 1999
2. K. Boddy et al., Guidelines for Antenatal Care, Royal Infirmary of Edinburgh, December 1986.  Περισσότερες πληροφορίες μπορούν να αντληθούν από τον Παγκόσμιο Ιστό, στη διεύθυνση http://www.telemedicine.ed.ac.uk/maternity/default.htm
3. The HERMES Question Set, HERMES Deliverable 2.1 “Pilot Site Analysis of User Requirements including Functional Marketing Specification and Electronic Service Description Tool”, August 1996
4. HERMES Deliverable 7.3, “Report on Proto-cycling of Services at the Major Validation Sites”, October 1998
5. “Maternity Telemedicine Services in the Aegean Islands”, M. Gatzonis, S. Deftereos, P. Vasiliou, F. Dimitriou, G. Creatsas, D. Sotiriou, K. Boddy.World Conference on Telemedicine – Global Information Society, Toulouse – France – March 22nd to 24th 2000.
6. K. Boddy, P. Karpp, D. Sotiriou, ‘Telemedicine and Telecare for the New Information Age”, Financial Times Report, November 26, 1999

Μπορείτε αν το επιθυμείτε να διαβάσετε την παρουσίαση που έγινε σε διεθνές συνέδριο στην Τουλούζη της Γαλλίας  Toulouse Paper

(Περιοδικό 'ΑΝΑΠΤΥΞΗ' του EBEA, Τεύχος 9, Σεπτέμβριος 2000. Αφιέρωμα: Η Υγεία στο κατώφλι του 21ου Αιώνα)
Μ. Γκατζώνης *, Δ. Σωτηρίου, Αναπλ. Καθ. *
* Εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών
Τελευταία αναθεώρηση : 1/1/2006