Κλινικές εφαρμογές, προτερήματα και ανησυχίες

Η 3D/4D υπερηχογραφία επιτρέπει τη συγκέντρωση του όγκου δεδομένων και την απεικόνισή αυτού του όγκου σε διάφορα πλάνα, προσφέροντας τη δυνατότητα περιστροφής αυτού του όγκου, ώστε να επιτευχθεί μια ικανοποιητική άποψη της εικόνας. Ουσιαστικά, η 3D απεικόνιση είναι μια 2D απεικόνιση που υπολογίζεται σαν όγκος και προβάλλεται με διάφορους τρόπους, και η 4D απεικόνιση είναι η σε πραγματικό χρόνο προβολή μιας 3D εικόνας (δηλαδή παρουσιάζει ένα κινούμενο μωρό).

Είναι δύσκολο να αξιολογηθεί η σημασία της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στη μαιευτική πρακτική και στην έκβαση του αποτελέσματος. Μελέτες που να αναδεικνύουν το ρόλο της είναι δύσκολο να έρθουν σε πέρας και απαιτείται αρκετός χρόνος έως ώτου να είναι διαθέσιμες. Εντούτοις, μπορεί να ειπωθεί ότι η σχετική βιβλιογραφία δίνει μια σαφή υπόσχεση ως προς τη μελλοντική αξία αυτής της σχετικά νέας μορφής μελέτης του εμβρύου και ανίχνευσης ανωμαλιών αυτού.

Ο ρόλος της 3D υπερηχογραφίας στην ανίχνευση εμβρυϊκών ανωμαλιών

Στη βιβλιογραφία έχει γίνει προσπάθεια σύγκρισης του ρόλου της 3D έναντι της 2D υπερηχογραφίας ως προς την ανίχνευση των ανωμαλιών του εμβρύου. Ένα διαγνωστικό πλεονέκτημα της 3D υπερηχογραφίας παρατηρήθηκε σε 51-64% των περιπτώσεων. To 3D υπερηχογράφημα βρέθηκε να είναι χρήσιμο στο να ανιχνεύσει ή στο να επιβοηθήσει στην ανίχνευση ενός ευρέος φάσματος εμβρυϊκών ανωμαλιών, μερικές από το οποίες συζητούνται κατωτέρω.

Η 3D υπερηχογραφία και η χρήση της στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Μερικά άρθρα προβάλλουν τη χρησιμότητα της 3D υπερηχογραφίας σε σύγκριση με την 2D για την λήψη μιας καλύτερης εικόνας του εμβρύου και την επίτευξη μιας καλύτερης καταμέτρησης του κεφαλο-ουραίου μήκους καθώς και άλλων μετρήσεων του πρώτου τριμήνου, όπως την μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας. Αυτό είναι δυνατό με την περιστροφή του όγκου (δηλ. το έμβρυο) στη σωστή θέση ώστε να γίνουν οι μετρήσεις. Η αυχενική διαφάνεια μπορεί να μετρηθεί καλύτερα με τον τρισδιάστατο υπερηχογράφημα σε σχέση με 2D λόγω του καλύτερου προσδιορισμού θέσης του εμβρύου.

Επιπλέον, στο πρώτο τρίμηνο η τρισδιάστατη υπερηχογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να μελετήσει τις σχέσεις μεταξύ του εμβρύου, του αναπτυσσόμενου πλακούντα και της κοιλότητας του αμνιακού υγρού. Σε γυναίκες με ινομυώματα, οι σχέσεις μεταξύ της ανάπτυξης του πλακούντα, της κυκλοφορίας και των ινομυωμάτων μπορούν να εκτιμηθούν καλύτερα και να υπολογιστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια ο κίνδυνος για πιθανή πρώιμη αποβολή του εμβρύου.

Εικόνα 1.Έμβρυο στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Απεικόνιση με 3D υπερηχογραφία

Προσδιορισμός του φύλου του εμβρύου κατά το πρώτο τρίμηνο

Σύμφωνα με τη δημοσίευση των Economides et al ( Br J Radiol 2003 Jul ), 200 γυναίκες,στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, συμμετείχαν σε αυτή την έρευνα . Οι όγκοι των δεδομένων που χρησιμοποιήθηκαν από την 3D υπερηχογραφία αφού συγκεντρώθηκαν και αποθηκεύτηκαν, αναλύθηκαν από δυο ανεξάρτητους ειδικούς υπερηχογραφιστές που ανέτρεξαν σε αυτούς τους όγκους δεδομένων και διατύπωσαν την άποψή τους σχετικά με το φύλο του κάθε εμβρύου και τη μέτρηση της γωνίας μεταξύ του γεννητικού φύματος και του δέρματος που καλύπτει το ιερό οστούν. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης ήταν ότι και οι δύο εξεταστές έβγαλαν μια διάγνωση για το φύλο του εμβρύου στις 150 περιπτώσεις ( 81.5% ), ενώ στο υπόλοιπο 18,5% είτε και οι δύο είτε ο ένας από τους δύο δε μπόρεσε να αναφερθεί στο φύλο του εμβρύου από τη μελέτη του αποθηκευμένου όγκου. Από αυτες τις 150 περιπτώσεις σωστή διάγνωση του εμβρυϊκού φύλου επιτεύχθηκε στο 85,3% των περιπτώσεων. Η μέτρηση της γωνίας που επιτεύχθηκε απο τους αποθηκευμένους όγκους ήταν ιδιαίτερα ικανοποιητική. Η ηλικία του εμβρύου δεν επηρέασε την ορθότητα του προσδιορισμού του φύλου. Αυτή η μελέτη καταδεικνύει ότι η 3D υπερηχογραφία μπορεί να ειναι ένας αποτελεσματικός και γρήγορος τρόπος στον προσδιορισμό του φύλου του εμβρύου κατά το πρώτο τρίμηνο.

Υπολογισμός του ρινικού οστού του εμβρύου κατά την 11-14 εβδομάδα με τη χρήση 3D υπερηχογραφίας

Σύμφωνα με την δημοσίευση των Nicolaides et al ( Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar ), εξετάστηκε το ρινικό οστό σε 120 αποθηκευμένους όγκους δεδομένων που συγκεντρώθηκαν με διακοιλιακό 3D υπερηχογράφημα από μονήρεις κυήσεις μεταξύ 11-14 εβδομάδας εμβρυϊκής ηλικίας. Η συλλογή των όγκων ακολούθησε το συμβατικό υπερηχογράφημα δύο διαστάσεων που είχε καταδείξει την παρουσία του ρινικού οστού. Οι όγκοι συγκεντρώθηκαν με αρχικές εικόνες δυο διαστάσεων σε εγκάρσια, στεφανιαία, μεσοοβελιαία, παραοβελιαία και πλάγια επιμήκη τομή του εμβρυϊκού κρανίου. Τα συμπεράσματα που διεξήχθησαν απο αυτή την έρευνα ότι με έναν 3D ο βαθμός στον οποίο μπορεί να καταδειχθεί η παρουσία του ρινικού οστού σε μια δεδομένη προκατασκευασμένη περιοχή εξαρτάται κυρίως από την από την ποιότητα της αρχικής εικόνας δύο διαστάσεων.

Μελέτη του κεντρικού νευρικού συστήματος του εμβρύου

Μια ιδιαίτερα εντυπωσιακή χρησιμότητα της 3D υπερηχογραφίας είναι στην εκτίμηση των κοιλοτήτων του εμβρυϊκού εγκεφάλου μεταξύ 7-10 εβδομάδας εμβρυϊκής ηλικίας. Στην 7η εμβρυϊκή εβδομάδα , τόσο τα ημισφαίρια όσο και ο εγκέφαλος με τις συνδέσεις του με την τρίτη κοιλία μπορούν να γίνουν ορατές. Η μελέτη της ανάπτυξης του πρώιμου εμβρυϊκού εγκεφάλου ανοίγει ένα νέο παράθυρο για στην επιστήμη της νευροανατομία της ανάπτυξης.

Ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα μπορούν πιο εύκολα να προσδιορισθούν με τη χρήση των τριών διαστάσεων και επίσης παρέχεται η δυνατότητα να αναλυθεί ο όγκος δεδομένων και να εκτιμηθεί καλύτερα η ανατομία. Σε πολλές περιπτώσεις, η υπερηχογραφία τριών διαστάσεων μπορεί να είναι ιδιαίτερα ανιχνευτική σε λεπτές ανωμαλίες όπως σε περίπτωση κυστικού υγρώματος ή λυκοστόματος σε πολύ πρώιμα στάδια.

Μέχρι αυτή τη στιγμή αν και καμία συγκριτική μελέτη δεν είναι διαθέσιμη για να υποστηρίξει την ανωτερότητα της 3D υπερηχογραφίας έναντι του αντιστοίχου 2D, εντούτοις, είναι πλέον σαφές ότι η 3D υπερηχογραφία συμβάλλει σωστά και γρήγορα στο να εντοπιστούν διάφορες ανωμαλίες του εγκεφάλου. Μεταξύ της σημαντικότερης διάγνωσης, που στηρίζεται σε μεγάλο ποσοστό στην τεχνική του 3D, είναι η αγενεσία του μεσολόβιου σωματίου. Με την 3D υπερηχογραφία μπορεί να γίνει αναπροσαρμογή του μεσαίου επιπέδου, χωρίς το οποίο η ανωτέρω διάγνωση είναι εξαιρετικά δύσκολο να τεθεί.

Εικ 2. Εικόνα δισχιδούς ράχης (βέλος) με 3D υπερηχογραφία

Μια άλλη διάγνωση που μπορεί να στηριχθεί στον τρισδιάστατο υπέρηχο για να τεθεί είναι η παρουσία της δισχιδούς ράχης. Όχι μόνο η ίδια η διάγνωση μπορεί να τεθεί πιο αξιόπιστα συγκριτικά με την 2D υπερηχογραφία, αλλά επιπλέον το επίπεδο της τομής μπορεί να επισημανθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια. Αν και δεν εξετάζεται ακόμα, η 4D υπερηχογραφία μπορεί να είναι ιδιαίτερα επωφελής στη νευρολογική αξιολόγηση της κινητικότητας των κάτω άκρων. Η 4D υπερηχογραφία μπορεί να προβλέψει την κλινική σοβαρότητα μιας ανοιχτής δισχιδούς ράχης, γιατί τα νευρολογικά συμπτώματα ειναι σε στενή σχέση με το επίπεδο της βλάβης. Η νοσηρότητα της δισχιδούς ράχης περιλαμβάνει παραπληγία, αισθητικά ελλείμματα, δυσλειτουργία του εντέρου και ακράτεια ούρων. Η προγεννητική διάγνωση της δισχιδούς ράχης στηρίζεται στην αναγνώριση ,μέσω των υπερήχων, των διασπασμένων κέντρων οστεοποίησης ακόμη και ελλειμμάτων στο επικαλύπτων δέρμα, μέσω εγκαρσίων και στεφανιαίων τομών της σπονδυλικής στήλης του εμβρύου. Επίσης, μια εγκεφαλοκήλη μπορεί να ανιχνευθεί και να περιγραφεί καλύτερα απ'ό,τι με τη χρήση της 2D υπερηχογραφίας. Οι κρανιακές συρραφές και οι πηγές του εγκεφάλου μπορούν επιτυχώς να αξιολογηθουν χρησιμοποιώντας την τρισδιάστατη υπερηχογραφία.

Εικ 3. Πρόσθια πηγή και ραφές με 3D απεικόνιση.

Η μελέτη του προσώπου του εμβρύου με την 3D υπερηχογραφία

Αυτό το τμήμα του σώματος του εμβρύου ήταν και είναι η βασική και καλύτερα απεικονιζόμενη δομή με τη χρήση της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας. Όταν μια επαρκής εικόνα του προσώπου έχει ληφθεί, η μελέτη της μπορεί να ενισχυθεί περισσότερο με την περιστροφή της αναπροσαρμοσμένης τρισδιάστατης εικόνας, χρησιμοποιώντας από το ένα άκρο ως το άλλο την πλεονεκτική τεχνική του «cine-loop». Υπολογίζεται ότι ξεκινώντας από την 20η με 22η εβδομάδα το πρόσωπο του εμβρύου μπορεί να απεικονισθεί στο 75-80% των περιπτώσεων. Το περίγραμμα των ματιών, της μύτης, των χειλέων μπορούν εύκολα να αναγνωριστούν ακόμη και από τους πιο ανέμπειρους παρατηρητές. Η κατασκευή και η τοποθέτηση των αυτιών μπορεί εύκολα να προσδιοριστεί, και ανωμαλίες στα αυτιά και τα χείλη μπορούν να εκτιμηθούν καθώς και οι σχέσεις τους με τις περιβάλλοντες δομές όπως τα μάγουλα, το στόμα, τη μύτη και το πηγούνι.

Εικ 4. Απεικόνιση προσώπου φυσιολογικού εμβρύου με 3D

Ακόμα κι αν τα χείλη και ο ουρανίσκος θεωρούνται μέρος του προσώπου, ιδιαίτερη προσοχή έχει δοθεί σε αυτές τις δομές. Η τοποθέτηση του προσώπου σε ένα τέλειο μεσαίο επίπεδο που χρησιμοποιεί την πολυεπίπεδη ανάλυση ή την επί της οθόνης περιστροφή του αναδημιουργημένου τρισδιάστατου προσώπου, θα αποφύγει την εσφαλμένη διάγνωση σε αντιδιαστολή με τις δυνατότητες της 2D υπερηχογραφίας.Να σημειωθεί ότι η διάγνωση του λυκοστόματος και του λαγόχειλου είναι ορισμένες φορές δύσκολο ή αδύνατο να γίνει με την χρησιμοποίηση της 2D υπερηχογραφίας.

Εικ 5. Απεικόνιση μικρογναθίας με 3D

Η επαρκής προγεννητική διάγνωση και ταξινόμηση του εμβρυϊκού λυκοστόματος και λαγόχειλου μπορεί να βοηθήσει αρκετά τη συμβουλή για το γεννητικό κίνδυνο, την πιθανότητα αποβολής, την επίσπευση μιας χειρουργικής επέμβασης και τη γενικότερη πρόγνωση. Για παράδειγμα, οι ανωμαλίες μέσης γραμμής του προσώπου συσχετίζονται συνήθως με φτωχότερη πρόγνωση συγκριτικά με τα πιο επιθυμητά αποτελέσματα των πλάγιων ανωμαλιών. Ιδιαίτερα για το λυκόστομα ειναι δύσκολη η προγεννητική διάγνωση εξαιτίας της ακουστικής σκιας των μαλακών ιστών που περιβάλλουν τις κατασκευές. Για αυτό η τρισδιάστατη υπερηχογραφία είναι ιδιαίτερα ευεργετική, με την κατάλληλη περιστροφή των αποθηκευμένων όγκων των δομών.

Επίσης, με μια μέση άποψη του προσώπου είναι δυνατή μια ακριβέστερη διάγνωση μιας πιθανής μικρογναθίας. Η μικρογναθία είναι μια ανωμαλία του προσώπου που χαρακτηρίζεται από μικρό πηγούνι. Τα έμβρυα που εμφανίζουν μικρογναθία έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανώμαλο καρυότυπο. Μια υποαναπτυγμενη γνάθος στο εμβρυο μπορει να είναι αρκετή για να προκαλέσει υδράμνιο ή αναπνευστικά προβλήματα μετά τον τοκετό. Επιπρόσθετα, η παρουσία της μπορεί να σχετίζεται με προβλήματα διατροφής του νεογνού και να απαιτούνται περισσότερες από μια επανορθωτικές επεμβάσεις. Το κύριο πλεονέκτημα του 3D υπερηχογραφήματος στον προσδιορισμό της μικρογναθίας βρίσκεται στην ικανότητά του να αναπαριστά το πραγματικό μεσοοβελιαίο πλάνο από το προφίλ του προσώπου του εμβρύου.

Ο εμβρυϊκός σκελετός και τα άκρα

Η χρησιμοποίηση των ανωτέρω περιγραφέντων 3D τεχνικών υπερηχογραφίας οι οστεώδεις δομές όπως τα κόκκαλα και τα άκρα μπορούν να απεικονιστούν με ευκρίνεια. Οι αναπτυξιακές ανωμαλίες του σκελετού μπορούν να προσδιοριστούν με έναν υψηλό βαθμό αξιοπιστίας. Οι σπόνδυλοι, τα πλευρά, και η κλείδα μπορούν να απεικονισθούν σε καλό βαθμό όπως επίσης και η γενική εμφάνιση του εμβρυϊκού σώματος, ως παράδειγμα αναφέρεται ότι η τρισδιάστατη υπερηχογραφία συμβαλλει ιδιαίτερα στην ανίχνευση μιας δισχιδούς ράχης σε έμβρυο 10 εβδομάδων σε σχέση με την τελευταία έμμηνο ρύση.

Εικ 6. Απεικόνιση κάτω άκρων και δακτύλων με 3D

Όσον αφορά τα άκρα, ο τρισδιάστατος υπέρηχος είναι σχεδόν το ιδανικό εργαλείο για να αξιολογήσει την πληρότητα των χεριών και των ποδιών. Η 3D υπερηχογραφία φάνηκε καλύτερη από την 2D στην αξιολόγηση και καταμέτρηση των εμβρυϊκών δακτύλων (74 εναντίον 53%). Πάλι, η περιστροφή του όγκου ήταν η τεχνική που έκανε τη διαφορά. Αναμένεται ότι η real time τρισδιάστατη υπερηχογραφία ή υπερηχογραφία τεσσάρων διαστάσεων ( 4D ) θα είναι σε θέση να αξιολογήσει τη λειτουργία του χεριού, δηλ. του ανοίγματος και του κλεισίματος της γροθιάς. Οι δημοσιεύσεις των Plocekinger et al και των Budorick et al ήταν ιδιαίτερα πειστικές μελέτες οσον αφορά την εκτίμηση τόσο των άνω όσο και των κάτω άκρων του εμβρύου. Ένα πρόβλημα που εκφράστηκε και από τις δύο μελέτες ήταν η ανικανότητα να μελετηθούν τα χέρια και τα πόδια λόγω της γρήγορης κίνησής τους. Ο 4D υπέρηχος μπορεί να αποτελέσει την απάντηση σε αυτό το πρόβλημα. Οι Lee et al κατέγραψαν μια περίπτωση στην οποία διαγιγνώστηκε φωκομελία με την χρήση του τρισδιάστατου υπερήχου.

Η σκελετική δυσπλασία έχει αποτελέσει επίσης το αντικείμενο διάφορων αναφορών σχετικά με τη χρήση της 3D υπερηχογραφίας. Σύμφωνα με την μελέτη των Ville et al ( Ultrasound Obstet Gynecol, 2004 Aug ) δημοσιεύτηκε ότι χρήση της 3D υπερηχογραφίας μπορεί να ευνοήσει την περιγεννητική διάγνωση των σκελετικών δυσπλασιών. ΄Ετσι, στο διαγνωστικό τους κέντρο χρησιμοποιήθηκε η τεχνική της 3D υπερηχογραφίας, ο 3D ελικοειδής ηλεκτρονικός τομογράφος (3D- HCT ) καθώς και το υπερηχογράφημα δυο διαστάσεων ( 2D) σε έξι περιπτώσεις εμβρύων με σκελετική δυσπλασία και τα αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων συγκρίθηκαν με τα ακτινολογικά ευρήματα μετά τον τοκετό. Οι τρεις από αυτές τις περιπτώσεις επρόκειτο για αχονδροπλασία, δύο για ατελή οστεογένεση τύπου ΙΙ και μια για χονδροδυσπλασία. Η διάγνωση σε όλες τις περιπτώσεις τέθηκε μεταξύ 27 και 36 εβδομάδας κύησης. Τα συμπεράσματα που κατέληξε η μελέτη ήταν ότι με τη χρήση του 3D και του 3D-HCT διαγιγνώστηκαν και οι έξι περιπτώσεις σκελετικής δυσπλασίας σε αντιδιαστολή με την 2D υπερηχογραφία με την οποία τέθηκε η διάγνωση σε τέσσερις από τις έξι περιπτώσεις.

Εικ 7. Εξωτερικά γεννητικά όργανα θήλεος εμβρύου με 3D

Ανωμαλίες από το ουρογεννητικό σύστημα και γαστρεντερικό σύστημα που ανιχνεύονται με τη χρήση της 3D υπερηχογραφίας

Οι Merz et αl. εξέφρασαν μια μικρή μόνα βελτίωση στη διάγνωση των ουρογεννητικών ανωμαλιών με τη χρήση της 3D υπερηχογραφίας. Αν και η διάγνωση της εκστροφής της κύστης βοηθήθηκε αρκετά από την τεχνική του 3D . Επίσης, είναι δυνατό να αξιολογηθεί ο όγκος της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης καθώς και η παρουσία κύστεων στους νεφρούς του εμβρύου. Επιπλέον και το εμβρυϊκό φύλο μπορεί να αξιολογηθεί από τον τρισδιάστατο υπέρηχο, επομένως και η διάγνωση των ανωμαλιών των γεννητικών οργάνων αποτελεί μια πραγματική δυνατότητα.

Η κοιλιά του εμβρύου μπορεί εύκολα να μελετηθεί με τη χρήση της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας, η είσοδος της εμβρυϊκής φλέβας και η ηπατική κυκλοφορία έχουν μεγάλη σημασία κατά την αρχική και προσεχτική εξέταση. Σε μια μελέτη χρησιμοποιήθηκε η τρισδιάστατη υπερηχογραφία για να προσδιοριστεί η στερεοδιάταξη του εμβρυϊκού στομάχου ενδομήτρια σε επιλεγμένα έμβρυα. Σε έντεκα ,επιπλέον, έμβρυα τέθηκε η διάγνωση της συγγενούς απόφραξης του δωδεκαδακτύλου μεταξύ 29 και 37 εβδομάς κύησης. Επίσης ελλείμματα του τοιχώματος της κοιλάς, όπως η γαστρόσχιση, μπορούν να γίνουν ορατά με την 3D υπερηχογραφία.

Εικ 8. Ανίχνευση ομφαλοκήλης (βέλος) σε έμβρυο 9 εβδομάδων με 3D

Ανωμαλίες από το καρδιαγγειακό σύστημα

Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία έχει σημαντική δύναμη στο να καταδείξει την εξέλιξη του αναπτυσσόμενου καρδιαγγειακού συστήματος. Πιστεύεται ότι μπορεί να ανιχνεύσει καλύτερα τις ανωμαλίες των τοιχωμάτων της καρδιάς και των βαλβίδων, και ότι η η εμβρυϊκή ηχοκαρδιογραφία θα αποτελέσει την επιβοηθητική τεχνική πρώτης γραμμής στην 3D απεικόνιση, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για μικρές βλάβες που εμφανίζονται σε πολλά και διαφορετικά πλάνα, και δεν υπάρχει η δυνατότητα της παρατεταμένης απεικόνισης αυτής της αλληλεπίδρασης.

Εικ 9. Απεικόνιση της καρδίας και της κατιούσας αορτής του εμβρύου με 3D

Η χρήση του έγχρωμου και παλμικού Doppler στη μαιευτική έχουν επικεντρωθεί κυρίως πάνω στον πλακούντα και σε έναν μικρότερο βαθμό πάνω στην εμβρυϊκή κυκλοφορία. Το πλεονέκτημα του να κοιτάζεις κατευθείαν τα αγγεία με τον τρισδιάστατο υπέρηχο είναι ότι έχεις τη δυνατότητα να παρατηρείς αυτά τα αγγεια στην κανονική τους θέση ως προς σώμα του εμβρύου. Παρ’όλα αυτά, η εκτίμηση της διάχυσης των ιστών έχει φανεί προβληματική με το 3D Doppler υπερηχογράφημα και αναζητούνται νέες τεχνικές, όπως ο αγγειακός δείκτης ροής (vascular flow index), για αυτόν τον σκοπό.

Με την δημοσίευση των Chaoui et al. ( Ultraschall Med., 2004) που έγινε αναφορά σε αυτή τη νέα διαγνωστική μέθοδο, το Doppler τριων διαστάσεων, υποστηρίχθηκε ότι είναι δυνατή η παρουσίαση των εμβρυϊκών αγγείων κατά την ενδομήτριο ζωή. Με τη συγκεκριμένη μελέτη έγινε προσπάθεια να αξιολογηθεί η χρησιμότητα της τεχνικής στην προγεννητική διάγνωση. Με την μέθοδο αυτή καλύτερα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν για τα αγγεία του ομφάλιου λώρου ( 100% ), και στη συνέχεια για του πλακούντα και της κοιλιάς (84% για το καθένα), για τα εγκεφαλικά (80%), πνευμονικά (64%) και νεφρικά (51%) αγγεία. Επομένως, προέκυψε το συμπέρασμα ότι με την χρησιμοποιούμενη τεχνική του Doppler τριών διαστάσεων είναι δυνατή η παρουσίαση των εμβρυϊκών αγγείων, αλλά υφίσταται ορισμένους περιορισμούς η χρησιμότητα του που οφείλονται στις εμβρυϊκές κινήσεις και στη μη επιθυμητη εμβρυϊκή σταση, οι οποίες αναμένεται να ξεπεραστούν στο μέλλον, ώστε η μέθοδος να βοηθήσει στη διάγνωση των πολύπλοκων αγγειακών ανωμαλιών του εμβρύου.

Διάγνωση συνδρόμων κατά τον προγεννητικό έλεγχο με τη χρήση της 3D υπερηχογραφίας

Τα πιθανά σύνδρομα των εμβρύων αναγνωρίζονται με συγκεκριμένα μοντέλα ανωμαλιών. Μερικές ανωμαλίες μπορεί να είναι πολύ ανεπαίσθητες, όπως στα αυτιά ή στα δάχτυλα των χεριών. Πρέπει κανείς να έχει υπ’όψιν ότι με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία προσφέρονται στον εξεταστή νέα εργαλεία απεικόνισης που θα τον βοηθήσουν να χαρακτηρίσει καλύτερα τις ανωμαλίες που συσχετίζονται με ένα συγκεκριμένο σύνδρομο. Έτσι η 3D υπερηχογραφία έχει αναφερθεί ότι συμβάλλει στην προγεννητική διάγνωση της συγγενούς ιχθύασης, των κοντων πλευρών με πολυδακτυλία, του συνδρόμου Klippel-Trenaunay-Weber, και της κρανιοσυνοστέωσης που σχετίζεται με σύνδρομο του Apert ή Pfeiffer.

Το σύνδρομο Down συχνά ανιχνεύεται με ανωμαλίες στην σκελετική ανάπτυξη, όπως για παράδειγμα με διευρυμένες λαγόνιες γωνίες. Παρόλα αυτά, η μέτρηση των λαγόνιων γωνιών είναι δύσκολη μόνο με την συνηθισμένη υπερηχογραφία. Αυτό οφείλεται στην πολύπλοκη ανατομία της πυέλου, που αποτρέπει από την άριστη τυποποίηση για την επίτευξη των κατάλληλων μετρήσεων. Οι γωνίες των λαγονίων δε συσχετίζονται με την ηλικία του εμβρύου. Τελευταία συζητιέται ότι ενα μη ορατό ρινικό οστό, ίσως να βοηθήσει στην προγεννητική διάγνωση των εμβρύων με σύνδρομα Down. Πρέπει να τονιστεί ότι είναι απαραίτητη μια αληθινά οβελιαία τομή μέσης γραμμής του εμβρυϊκού προσώπου, τέτοια που παρέχει η 3D υπερηχογραφία, ώστε να είναι έγκυρη η διαπίστωση αυτού του ευρήματος.

Εικ 10. Διάγνωση πολυκυστικών νεφρών του εμβρύου με 3D

Μήτρα και 3D

Ο τράχηλος της μήτρας κατά την εγκυμοσύνη πρόσφατα αποτέλεσε ένα πεδίο μελέτης με τη χρησιμοποίηση της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας. Η λογική πίσω από αυτήν την νέα χρήση είναι ότι ο τράχηλος μπορεί να περιστραφεί σε μια κατάλληλη θέση ώστε να αξιολογηθεί η μορφή, το μήκος του και ενδεχόμενες ανωμαλίες του. Η 3D και η 4D υπερηχογραφία έχουν δώσει υποσχέσεις, αλλά είναι ανεπαρκή τα διαθέσιμα στοιχεία, ώστε να αξιολογηθούν πλήρως τα πρόσθετα κλινικά πλεονεκτήματά τους, αν και οι μέχρι τώρα ενδείξεις για την χρήση τους είναι ελπιδοφόρες.

Η ενίσχυση του συναισθηματικού δεσμού γονέα-εμβρύου

Ανεξάρτητα από το πόσο σημαντικο για τον προγεννητικό έλεγχο μπορεί να αποβεί η 3D υπερηχογραφία, πρέπει να παραδεχτούμε ότι το εντυπωσιακότερο χαρακτηριστικό γνώρισμα της είναι η δυνατότητα που παρέχει στις μητέρες, στις οικογένειές τους, και στους μαιευτήρες να παρακολουθήσουν το σώμα του εμβρύου (και ιδιαίτερα το πρόσωπο του). Αυτή η χρήση, η οποία έχει γίνει και αντικείμενο οικονομικών σκοπιμοτήτων, έχει προκαλέσει μερικές διαφωνίες όσον αφορά τη διαγνωστική δύναμη αυτής της απεικόνισης, ο οποία πρέπει να κατοχυρωθεί μέσα από την σωστή και επαρκή εκπαίδευση των χειριστών καθώς επίσης και των ασθενών.

Παρόλο που μερικοί αντιμετωπίζουν το ζήτημα της ενίσχυσης του συναισθηματικού δεσμού με ένα βαθμό σκεπτικισμού, είναι αυτονόητο ότι η θέα της κίνησης ενός "πραγματικού" μωρού στην οθόνη δημιουργεί μια μοναδική εντύπωση στο μέλλοντα γονέα και σε όσους το παρακολουθούν μαζί του.

Η εμβρυϊκή ανατομία γίνεται κατανοητή πολύ καλύτερα όταν παρουσιάζονται οι τρισδιάστατες εικόνες ενός υπερηχογραφήματος τόσο της φυσιολογικής ανατομίας όσο και της παθολογίας στους ενδιαφερόμενους, που δεν είναι σε θέση να κατανοήσουν καλά μια 2D εικόνα υπερηχογραφήματος. Η χρησιμοποίηση της τρισδιάστατης εικόνας (και των πρόσφατα εισαχθεισών 4D εικόνων) φαίνεται μερικές φορές να είναι θεαματική εάν κρίνει κανείς την αντίδραση των μελών μιας ολόκληρης οικογένειας. Ο αυξανόμενος συναισθηματικός δεσμός μπορεί ακόμη και να βοηθήσει τις μητέρες να εγκαταλείψουν τις καταχρηστικές συνήθειες όπως το κάπνισμα κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης.

Εικ 11. Το πριν (με 3D απεικόνιση) και το μετά τη γέννηση του μωρού. Είναι φανερός ο λόγος που η 3D υπερηχογραφία συντελεί στην ενίσχυση του συναισθηματικού δεσίματος των γονέων με το παιδί τους πριν τη γέννηση του!

Τρισδιάστατη υπερηχογραφία και συμβολή αλλων ιατρικών ειδικοτήτων στο ρόλο του μαιευτήρα

Εκτός από την καλύτερη κατανόηση της ανατομίας καθώς επίσης και των ανωμαλιών του εμβρύου από την μητέρα και την οικογένειά της, υπάρχει ένα πρόσθετο πλεονέκτημα της τρισδιάστατου υπερηχογραφίας. Με την παρουσίαση της ανιχνευθείσας ανωμαλίας σε έναν ειδικό όπως πχ. σε έναν παιδονευρολόγο (σε ανωμαλία εγκεφάλου), σε ουρολόγο (σε διασταλμένη κύστη), σε ένα παιδοχειρουργό (σε γαστρόσχιση) ή σε έναν πλαστικό χειρουργό (λαγόχειλος/ λυκόστομα ) είναι δυνατή η αντικειμενική παροχή συμβουλών στην έγκυο μητέρα. Οι ειδικοί μπορούν καλύτερα να αναλάβουν τη διαχείριση μιας κατάστασης, όταν μπορούν να στηριχθούν στις τρισδιάστατες εικόνες υπερηχογραφήματος.

Άλλες χρήσεις της 3D υπερηχογραφίας στη μαιευτική Διάφορα άρθρα έχουν αξιολογήσει τις μετρήσεις των αποστάσεων, του όγκου και του βάρους που γίνονται στο έμβρυο με βάση την τρισδιάστατη υπερηχογραφία. Τα περισσότερα από αυτά τα άρθρα υποστηρίζουν ότι οι μετρήσεις βασισμένες στην τρισδιάστατη υπερηχογραφία είναι ακριβέστερες από εκείνες που λαμβάνονται με την 2D απεικόνιση.

Σύγκριση της αξίας της υπερηχογραφίας τριών και δυο διαστάσεων στην αξιολόγηση των φυσιολογικών εμβρύων και των εμβρύων με ανωμαλίες στο δεύτερο και στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Σύμφωνα με τη δημοσίευση των Welter et al. (Ultraschall Med, 2005 Feb;26(1):9-16), σε ένα συνολικό αριθμό 3472 εμβρύων κυήσεων υψηλού κινδύνου (ηλικίας μεταξύ 11 εως 35 εβδομάδων) που εκτιμήθηκαν με την χρήση της υπερηχογραφίας 2D και του 3D, αναγνωρίσθηκαν 906 έμβρυα με ανωμαλίες ( απο μια εως πέντε) και συνολικά 1012 ανωμαλίες ( εξαιρέθηκαν οι ανωμαλίες καρδιάς, γιατι η 3D απεικόνιση δεν αποτελεί την πιο αξιοπιστη μέθοδο ανίχνευσής τους). Διαπιστώθηκε ότι η 3D τεχνική ήταν πιο πλεονεκτικός στο 60,8% των περιπτώσεων, και 42(4,2%) αυτών των ανωμαλιών ανιχνεύθηκαν μόνο με την βοήθεια της 3D απεικόνισης. Έτσι, η 3D υπερηχογραφία αποδεικνύεται χρήσιμο εργαλείο όχι μόνο για την διάγνωση της σοβαρότητας μιας κατάστασης, αλλά επιπλέον προσφέρει πιο πειστικά στοιχεία –σε σχέση με τη συμβατική 2D υπερηχογραφία- ότι προκειται για φυσιολογικό έμβρυο σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης υψηλού κινδύνου για πιθανές ανωμαλίες διάπλασης.

H real time 3D υπερηχογραφία αποκαλούμενη και 4D

Η τεχνολογία αυτή επιτρέπει στο χρήστη τη δυνατότητα να παρατηρήσει την εμβρυϊκή κίνηση σχεδόν στον πραγματικό χρόνο. Το χρονικό διάνυσμα (η τέταρτη διάσταση ) καθιστά εφικτό να γίνει αντιληπτή μια γρήγορη αναπροσαρμογή των διαδοχικών μεμονωμένων εικόνων που επιδεικνύονται στην οθόνη μέσα σε πολύ σύντομα χρονικά διαστήματα. Αυτό δημιουργεί την εντύπωση της σε πραγματικό χρόνο καταγραφής. Όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός εικόνων που μπορούν να προβληθούν ανά μονάδα χρόνου, τόσο πιό παραστατικές εμφανίζονται οι μετακινήσεις.

Οι κλινικές εφαρμογές της υπερηχογραφίας τεσσάρων διαστάσεων

Η κλινική χρησιμότητα και οι πιθανές εφαρμογές της real time 3D υπερηχογραφίας ή 4D ακόμα δεν έχουν καθιερωθεί πλήρως, επομένως περιορισμένο δημοσιευμένο υλικό είναι διαθέσιμο αυτή τη στιγμή. Διάφορες εφαρμογές μπορούν, εντούτοις, να γίνουν αντιληπτές. Η κατάσταση του εμβρύου μπορεί να μελετηθεί με την παρατήρηση των διάφορων μετακινήσεων του σώματος του. Μέχρι τώρα, η μελέτη της συμπεριφοράς της εμβρυϊκής μονάδας γίνεται με ηλεκτρονικές μεθόδους, όπως με την καταγραφή των καρδιακών κτύπων, με τις τοκοδυναμετρικές παραμέτρους των μετακινήσεων, και με την real time 2D υπερηχογραφία.

Η εξέταση και η καταγραφή του ανοίγματος και του κλεισίματος του χεριού του εμβρύου καθώς επίσης και η παρατήρηση του εμβρυϊκού τόνου ως βασική μονάδα για τη συμπλήρωση του βιοφυσικού προφιλ πιθανώς πλέον να να είναι πιο δυνατές. Η αξιολόγηση της υπολειπόμενης κινητικότητας των άκρων σε πραγματικό χρόνο σε περιπτώσεις δισχιδούς ράχης μπορεί επίσης να αποτελέσουν τον κατάλογο των μελλοντικών εφαρμογών της 4D υπερηχογραφίας.

Η real time 3D ή 4D υπερηχογραφία θα επιτρέψει αδιαμφισβήτητα ακόμη πιο έγκυρη μελέτη των διάφορων ανωμαλιών του εμβρύου στις οποίες η κίνηση παίζει έναν σημαντικό ρόλο. Επιπλέον, καθώς η απόκτηση των εικόνων γίνεται γρηγορότερα, είναι μόνο θέμα χρόνου ώστε η σε πραγματικό χρόνο τρισδιάστατη αξιολόγηση της κίνησης της καρδιάς και της ανατομίας του εμβρύου να γίνει μια πραγματικότητα.

Η ακριβής τοποθέτηση των βελόνων σε μικροεπεμβατικές διαδικασίες με τη χρήση της 4D υπερηχογραφίας

Για μικρές επεμβατικές διαδικασίες, όπως για την λήψη βιοψιών, η υπερηχογραφία είναι μια ευρέως χρησιμοποιημένη μέθοδος ώστε να απεικονίσει και να καθοδηγήσει τη βελόνα κατά τη διάρκεια της οπής. Το πλεονέκτημα του 4D ,σε σχεση με άλλες μεθόδους απεικόνισης, είναι η σε πραγματικό χρόνο απεικόνιση, η γρήγορη διαθεσιμότητα, και η εύκολη πρόσβαση σε οποιαδήποτε σημείο του σώματος του ασθενή επιθυμούμε. Οι νέες τεχνικές θεραπείας όπως η θερμική εκτομή με ραδιοσυχνότητα ή οι κρυοθεραπείες εκτελούνται όλο και περισσότερο. Για όλες αυτές τις εφαρμογές, η ακριβής τοποθέτηση της βελόνας αποτελεί τη σημαντικότερη προϋπόθεση. Για να καλύψουμε αυτήν την ανάγκη, η σε πραγματικό χρόνο βιοψία απαιτεί τον σε πραγματικό χρόνο έλεγχο της βελόνας βιοψιών με τη χρήση της τρισδιάστατης πολυεπίπεδης απεικόνισης κατά τη διάρκεια της οπής. Ο χρήστης ,έτσι, θα είναι σε θέση να βλέπει την περιοχή που τον ενδιαφέρει (ROI) σε τρία κάθετα μεταξύ τους επίπεδα (στεφανιαίο, οβελιαίο και αξονικό ) σε πραγματικό χρόνο και να είναι σε θέση να καθοδηγήσει τη βελόνα βιοψιών ακριβώς στο κέντρο του ενδιαφέροντος του.

Η 4D υπερηχογραφία στην καθοδήγηση χειρουργικών διαδικασιών

Σύμφωνα με την δημοσίευση των del Nido PJ et al. η υπερηχογραφία δυο διαστάσεων μπορεί μόνο να καθοδηγήσει τις βασικές επεμβατικές διαδικασίες εξαιτίας των περιορισμένων πληροφοριών που δίνει για την κατεύθυνση στο χώρο. Η υψηλής ευκρίνειας real time 3D υπερηχογραφία τριών διαστάσεων μπορεί να παρακάμψει αυτόν τον περιορισμό, επεκτείνοντας έτσι τις εφαρμογές των κατευθυνόμενων με το υπερηχογράφημα διαδικασιών στη χρήση τους στην ενδοκαρδιακή χειρουργική και στη χειρουργική του εμβρύου. Στη μελετη αυτή συγκρίθηκε ο real time 2D US με τον αντιστοιχο 3D US, όσον αφορά διάφορες παραμέτρους που εκτιμήθηκαν κατά τη χρήση τους στην καθοδήγηση χειρουργικών πράξεων στο έμβρυο. Βρέθηκε λοιπόν ότι η real time 3D υπερηχογραφία μπορεί να κατευθύνει μια χειρουργική διαδικασία στο έμβρυο αποτελεσματικότερα και ακριβέστερα σε σχέση με την υπερηχογραφία δυο διαστάσεων. Με real time υπερηχογραφία τριων διαστάσεων, επιπλέον, ολοκληρώνονται πιο πολύπλοκες χειρουργικές διαδικασίες σε λιγότερο χρόνο.

Συμπεράσματα

Αν και λείπουν οι μεγάλες μελέτες που να εγγυώνται την ασφάλεια και το αδιαμφισβήτητο προβάδισμα της 3D/4D υπερηχογραφίας, τα μέχρι τώρα στοιχεία από την κλινική τους εφαρμογή στην μαιευτική είναι αρκετά ελπιδοφόρα. Φαίνεται ότι προωθούν την διαγνωστική δυνατότητα με το να προσφέρουν πιο διαγνωστικές πληροφορίες για την εκτίμηση των εμβρυϊκών ανωμαλιών, ουσιαστικά με το να προβάλλουν τις εμβρυϊκές ανωμαλίες του κρανίου και του προσώπου, της σπονδυλικής στήλης και των άκρων, και της επιφανείας του σώματος. Έτσι, η 3D/4D υπερηχογραφία δεν πρέπει και δεν χρειάζεται να εφαρμόζεται σαν εξέταση ρουτίνας στην έγκυο, αλλά είναι ιδιαίτερα πολύτιμη ,σαν επιβοηθητική της υπερηχογραφίας δυο διαστάσεων, στην προγεννητική διάγνωση στις κυήσεις που υπάρχει λόγος να εφαρμοστεί. Βέβαια πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η χρήση του δεν αποτελεί πανάκεια για την διάγνωση των ανωμαλιών του εμβρύου, γιατί και η 3D υπόκειται σε μερικούς από τους περιορισμούς της συμβατικής υπερηχογραφίας και παρουσιάζει ψευδή ευρήματα που συσχετίζονται με τις κινήσεις του εμβρύου και την αναπνοή.

Βιβλιογραφία

1.Ilan E. Timor-Tritsch and Lawrence D. Platt. Three-dimensional ultrasound experience in obstetrics. Currnt Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002, 14:569-575.

2.Wesley Lee. 3D Fetal Ultrasonography. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003, 46: 850-867

3. Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B. How sonographic tomography will change the face of obstetric sonography: a pilot study. J Ultrasound Med. 2005 Mar;24(3):371-8

4. Merz E, Welter C. 2D and 3D Ultrasound in the evaluation of normal and abnormal fetal anatomy in the second and third trimesters in a level III center. Ultraschall Med. 2005 Feb;26(1):9-16

5. Ruano R, Molho M, Roume J, Ville Y. Prenatal diagnosis of fetal skeletal dysplasias by combining two-dimensional and three-dimensional ultrasound and intrauterine three-dimensional helical computer tomography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Aug;24(2):134-40

6. Rembouskos G, Cicero S, Longo D, Vandecruys H, Nicolaides KH. Assessment of the fetal nasal bone at 11-14 weeks of gestation by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar;23(3):232-6

7. Michailidis GD, Papageorgiou P, Morris RW, Economides DL. The use of three-dimensional ultrasound for fetal gender determination in the first trimester. Br J Radiol. 2003 Jul;76(907):448-51

8. Cannon JW, Stoll JA, Salgo IS, Knowles HB, Howe RD, Dupont PE, Marx GR, del Nido PJ. Real-time three-dimensional ultrasound for guiding surgical tasks. Comput Aided Surg. 2003;8(2):82-90

Ηλιοδρομίτη Σταματίνα
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς