Με την βοήθεια της υπερηχογραφίας, τους χειρισμούς του Leopold και την κολπική εξέταση στην αίθουσα τοκετού καθορίζεται η θέση και η προβολή του εμβρύου και ανάλογα με την ύπαρξη ή όχι επιβαρυντικών παραγόντων επιλέγεται αν θα γίνει Καισαρική τομή ή θα ακολουθηθεί τοκετός διά της φυσιολογικής οδού.

Η σχέση του μεγέθους του εμβρύου προς τις διαστάσεις του χώρου, δια μέσου του οποίου πρέπει να περάσει, καθορίζει την ομαλή δίοδο ή την ύπαρξη δυσαναλογίας. Δυσαναλογία μπορεί να προκύψει όταν το μέγεθος του εμβρύου είναι πολύ μεγάλο ή κανονικό αλλά οι διαστάσεις της πυέλου είναι μικρές. Επίσης δυσαναλογία μπορεί να έχουμε και με κανονικές διαστάσεις και εμβρύου, αλλά να υπάρχουν ανώμαλες προβολές και σχήματα ή ανώμαλες θέσεις της κεφαλής (δυσαναλογία θέσης).

1. Ισχιακή προβολή

α) Η πλήρης ισχιακή προβολή (ομαλή προβολή)

β) Η αληθής ισχιακή προβολή (ανώμαλη επί γλουτούς)

Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης το έμβρυο βρίσκεται σε ισχιακή προβολή σε ποσοστό 25% μέχρι την 28η εβδομάδα και σε ποσοστό 8% μετά την 32η εβδομάδα συνήθως όμως πριν από την έναρξη του τοκετού γυρίζει αυτόματα σε κεφαλική προβολή, ώστε η συχνότητα της ισχιακής προβολής στον τοκετό να κυμαίνεται μεταξύ 3-4%.

Προδιαθεσιακά αίτια θεωρούνται η πολυτοκία, η πολυδύναμη κύηση, το υδράμνιο ή και το ολιγάμνιο, η ανεγκεφαλία, καθώς επίσης και προηγούμενος τοκετός ισχιακής προβολής και παθολογικές καταστάσεις της μήτρας και της πυέλου. Αύξηση της συχνότητας της ισχιακής προβολής παρατηρείται στον προδρομικό πλακούντα, δεν έχει παρατηρηθεί όμως συσχέτιση με τη στενή πύελο.

Παλαιοτέρα η ισχιακή προβολή ξεχώριζε σε ομαλή και ανώμαλη ισχιακή προβολή και μάλιστα η ομαλή θεωρούνταν και φυσιολογική.

Η διάγνωση γίνεται με τους χειρισμούς του Leopold και την κολπική εξέταση, ενώ επιβεβαιώνεται με το υπερηχογράφημα. Σήμερα στο 50% των ισχιακών προβολών αντιμετωπίζεται με Καισαρική τομή. Για να αποφασισθεί εάν θα γίνει Καισαρική τομή ή τοκετός από τον κόλπο, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το βάρος του εμβρύου, εάν είναι πρόωρο, εάν η μητέρα είναι πρωτότοκος και εάν υπάρχει δυσαναλογία. Επίσης η υπερέκταση της κεφαλής θεωρείται δυσμενής προγνωστικός παράγοντας για την ομαλή εξέλιξη του τοκετού.

2. Εγκάρσιο - λοξό σχήμα

Όταν ο επιμήκης άξονας του εμβρύου τέμνεται υπό οξεία ή ορθή γωνία με τον επιμήκη άξονα της μήτρας, προκύπτει το λοξό ή το εγκάρσιο σχήμα. Στο εγκάρσιο σχήμα μπορεί να έχουμε στηθική προβολή με οδηγό σημείο την κλείδα και ραχιαία προβολή με οδηγό σημείο την ωμοπλάτη. Η διάγνωση γίνεται με τους χειρισμούς του Leopold και με την κολπική εξέταση. Το υπερηχογράφημα επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση. Εδώ η κάθετη Καισαρική τομή έχει απόλυτη ένδειξη σε περιπτώσεις με εγκάρσιο σχήμα. Σε παραμελημένο εγκάρσιο σχήμα με νεκρό έμβρυο γίνεται εμβρυοτομία, αλλά όταν το έμβρυο είναι ζωντανό, λύση εκλογής αποτελεί η Καισαρική τομή, αφού ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα τοπικής αντισηψίας για το άκρο που βρίσκεται στον κόλπο.

3. Υπέρβαρα ή ανώμαλα έμβρυα

Φυσιολογικά αλλά υπερμεγέθη έμβρυα με βάρος σώματος πάνω από 4000gm όπως συμβαίνει σε σακχαρώδη διαβήτη της μητέρας, μπορούν να προκαλέσουν δυστοκία. Επίσης δυστοκία προκαλούν διάφορες παθολογικές καταστάσεις του εμβρύου, όπως ο υδροκέφαλος, ο εμβρυϊκός ασκίτης και ο υδροθώρακας, αλλά και οι νεοπλασματικοί όγκοι όπως είναι τα ευμεγέθη τερατώματα του θυρεοειδούς και του ιερού οστού.

Γκούμας Γεώργιος, Φοιτητής Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς