Το αμνιακό υγρό παράγεται από την 5η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Έτσι είναι δυνατή η απεικόνιση του αμνιακού σάκου από τα πρώιμα στάδια της εγκυμοσύνης. Στη συνέχεια, ο σάκος μεγαλώνει ταχύτατα και στις 12 εβδομάδες το περιεχόμενό του φθάνει τα 58 ml (35-103 ml).

Αργότερα, ο όγκος του αυξάνει κατά 20-25 ml για να φθάσει τον όγκο των 170 ml (159-342 ml) τη 16η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Περί την 20η εβδομάδα φθάνει τα 350 ml και μέχρι την 35η τα 1000 ml. Μετά την 40η εβδομάδα ο όγκος του αμνιακού υγρού ελαττώνεται στα 250 ml ή και λιγότερο μέχρι την 42η εβδομάδα. Η ελάττωση αυτή του αμνιακού υγρού γίνεται διότι με την πάροδο των εβδομάδων οι εμβρυϊκοί νεφροί ωριμάζουν περισσότερο, με αποτέλεσμα να επαναρροφούν καλύτερα τα παραγόμενα ούρα στα εσπειραμένα σωληνάρια και, έτσι, να παράγονται πιο συμπυκνωμένα και πιο λίγα σε ποσότητα ούρα.

Στο υπερηχογράφημα το αμνιακό υγρό τυπικά απεικονίζεται ως μια χωρίς αντανακλάσεις περιοχή που περιβάλλει το έμβρυο. Η κυριότερη πηγή παραγωγής αμνιακού υγρού είναι οι εμβρυϊκοί νεφροί με τα ούρα που παράγουν. Η παραγωγή των ούρων του εμβρύου αυξάνει ταχύτατα από 3,5 ml/ώρα στις 25 εβδομάδες σε 26 ml/ώρα στις 39 εβδομάδες. Το μεγαλύτερο μέρος αυτού του αμνιακού υγρού απορροφάται από το έμβρυο, για να φθάσει το ποσό παραγωγής ούρων να είναι ίσο με το ποσό του υγρού που καταπίνεται, στο τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (500-700 ml/24 ώρες). Μικρή ποσότητα αμνιακού υγρού απορροφάται από την κυκλοφορία του εμβρύου διαμέσου του αναπνευστικού συστήματος, όπου μεταφέρεται με τις εμβρυϊκές αναπνευστικές κινήσεις.

Οι Chamberlain et al. πρότειναν μια σχετικά εύκολη μέθοδο προκειμένου να έχει κανένας σαφή εντύπωση για την ποσότητα του αμνιακού υγρού. Στη συνηθισμένη εξέταση, με συσκευή υπερήχων real-time, εντοπίζεται η μεγαλύτερη συλλογή αμνιακού υγρού, συνήθως μεταξύ των κάτω άκρων και του πυθμένα της μήτρας, μεταξύ των άνω και κάτω άκρων ή στον αυχένα του εμβρύου και μετράται η μεγαλύτερη κάθετη διάμετρος της συλλογής αυτής. Έτσι, αν η διάμετρος αυτή είναι μεταξύ 2.0 και 8.0 cm η ποσότητα του αμνιακού υγρού θεωρείται φυσιολογική. Αν η διάμετρος είναι μικρότερη από 2.0 cm υπάρχει ολιγάμνιο (εικ.1), ενώ αν η διάμετρος αυτή είναι μεγαλύτερη από 8.0 cm θεωρείται το αμνιακό υγρό αυξημένο και μπορεί να τεθεί η διάγνωση υδραμνίου. Στην πράξη, είναι αρκετά δύσκολο να πετύχει κανείς έμβρυα με αμνιακό υγρό κάτω από 2.0 cm, παρά το γεγονός ότι η γενική εντύπωση κατά την εξέταση συνηγορεί ότι πρόκειται για ολιγάμνιο. Αντίθετα, στις περιπτώσεις υδραμνίου συνήθως βρίσκεται μια διάμετρος πολύ μεγαλύτερη των 8.0 cm, ώστε να μην υπάρχουν αμφιβολίες για το χαρακτηρισμό.

Εικ. 1

Πιο πρόσφατη τεχνική είναι αυτή των τεσσάρων τεταρτημορίων, προκειμένου να γίνει πιο αντικειμενική εκτίμηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού. Κατά την τεχνική αυτή, η κοιλιακή χώρα χωρίζεται σε τέσσερα τεταρτημόρια με σημείο αναφοράς τον ομφαλό. Έτσι, διακρίνονται άνω και κάτω τεταρτημόρια και, με βάση τη λευκή γραμμή, δεξιά και αριστερά τεταρτημόρια. Η κεφαλή των υπερήχων (linear) τοποθετείται στην κοιλιά της μητέρας κατά τον επιμήκη άξονα και κάθετα στο οριζόντιο επίπεδο. Με τις προϋποθέσεις αυτές, ανιχνεύεται η μεγαλύτερη συλλογή αμνιακού υγρού στο κάθε τεταρτημόριο. Στην καθεμιά από τις τέσσερις συλλογές μετράται η μεγαλύτερη κάθετη διάμετρος. Το άθροισμα αυτών των διαμέτρων αποτελεί το δείκτη αμνιακού υγρού.

Υπολογίστηκε έτσι ότι ο δείκτης αμνιακού υγρού για φυσιολογική εγκυμοσύνη για την 36η-42η εβδομάδα είναι από 8,3 έως 17,5 cm (μέση τιμή 12,9 ( 4,6 cm). Δείκτης αμνιακού υγρού ίσος ή μικρότερος των 5,0 cm θεωρήθηκε ως ολιγάμνιο και δείκτης μεγαλύτερος από 20,0 cm θεωρήθηκε υδράμνιο.

Υδράμνιο

Υδράμνιο παρατηρείται σε συχνότητα 0,4 με 1,5% των κυήσεων. Πρόκειται για αύξηση του αμνιακού υγρού πάνω από 1500-2000 ml κατά το τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Αύξηση του αμνιακού υγρού μπορεί να παρατηρηθεί και κατά το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, αλλά αυτό μπορεί να είναι μια φυσιολογική παραλλαγή χωρίς να είναι υπεύθυνη γι’ αυτό κάποια ιδιαίτερη παθολογική αιτία. Υπάρχουν όμως και μερικές περιπτώσεις όπου στο δεύτερο τρίμηνο παρατηρείται απότομα μεγάλη αύξηση του αμνιακού υγρού, το οξύ υδράμνιο. Η κατάσταση αυτή συνδυάζεται με μονοζυγώτες διδύμους και οδηγεί σε πρόωρο τοκετό των διδύμων ή εμβρυϊκό θάνατο.

Η υποψία για υδράμνιο δημιουργείται όταν κλινικά εμφανίζεται μία μήτρα μεγαλύτερη σε μέγεθος από ό,τι αναμένεται για την εβδομάδα εγκυμοσύνης. Υπερηχογραφικά, ένα από τα πρώτα σημεία που εμφανίζονται στην οθόνη της συσκευής των υπερήχων είναι ο χωρισμός της εικόνας σε ζώνες χαμηλής και έντονης ανάκλασης. Οι ζώνες αυτές αντιστοιχούν στα διαφορετικά βάθη εστίασης που διαθέτει η συσκευή των υπερήχων. Ένα άλλο στοιχείο που κάνει αμέσως εντύπωση είναι το γεγονός ότι τα διάφορα μέρη του εμβρύου διακρίνονται ασυνήθιστα καθαρά (εικ.2). Αυτό γίνεται διότι το αυξημένο υγρό που περιβάλλει το έμβρυο επιτρέπει την καλύτερη μεταβίβαση των υπερήχων και έτσι οι περιπτώσεις υδραμνίου τυπικά προσφέρονται για συγκέντρωση φωτογραφιών και διαφανειών.

Εικ. 2

Άλλα σημεία που χαρακτηρίζουν το υδράμνιο είναι ότι το έμβρυο συχνά εμφανίζεται να απέχει πολύ απ’ το πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας, ενώ συνήθως βρίσκεται σε στενή επαφή τόσο με το πρόσθιο όσο και το οπίσθιο τοίχωμα αυτής (εικ.3).

Εικ. 3

Τέλος, απεικονίζονται με μεγάλη λεπτομέρεια τα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών καθώς και λεπτομέρειες από την υφή του ομφαλίου λώρου, κάτι που δεν είναι εύκολα κατορθωτό σε μια συνηθισμένη εξέταση (εικ.4).

Εικ. 4

Σε οριακές καταστάσεις, καθώς και σε υδράμνιο που εμφανίζεται στο δεύτερο τρίμηνο είναι φρόνιμο να επανεξετάζεται η περίπτωση μετά από 15-20 ημέρες για το λόγο ότι είναι δυνατόν να συμβαίνει μια παροδική αύξηση του αμνιακού υγρού χωρίς να συντρέχει κάποιος ιδιαίτερος λόγος.

Κατά τη διάγνωση του υδραμνίου πρέπει κανείς να έχει υπ’ όψιν του βασικά στοιχεία της παθογένειάς του. Το υδράμνιο βρέθηκε να είναι στο 34% των περιπτώσεων ιδιοπαθές, στο 24,5% να συνδυάζεται με το σακχαρώδη διαβήτη, στο 20% με συγγενείς διαμαρτίες, στο 11,5% με ερυθροβλάστωση του εμβρύου, στο 8,4% με δίδυμη εγκυμοσύνη, ενώ στο 1,5% ήταν οξύ υδράμνιο. Επομένως, όσον αφορά την αιτιολογία του υδραμνίου υπάρχουν αίτια ιδιοπαθή, αίτια απ’ το έμβρυο και αίτια από τη μητέρα.

Στο ιδιοπαθές υδράμνιο, τόσο η μητέρα όσο και το έμβρυο φαίνονται υπερηχογραφικά φυσιολογικοί, αλλά ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό, αποκόλληση του πλακούντα και πλακουντιακή ανεπάρκεια παραμένει ο ίδιος όπως και στις άλλες περιπτώσεις.

Το έμβρυο ευθύνεται σε ποσοστό 20% για την εμφάνιση υδραμνίου. Η διαμαρτία που προκαλεί υδράμνιο σε ποσοστό 50% των περιπτώσεων είναι η ανεγκεφαλία. Μία άλλη κατηγορία συγγενών ανωμαλιών που εμφανίζουν υδράμνιο είναι οι διαμαρτίες του γαστρεντερικού συστήματος και συγκεκριμένα η ατρησία του οισοφάγου και η ατρησία του δωδεκαδακτύλου. Το έμβρυο στις περιπτώσεις αυτές είναι ικανό να κάνει καταποτικές κινήσεις, αλλά το αμνιακό υγρό δεν προωθείται στο κατώτερο πεπτικό σύστημα. Έτσι, δεν μπορεί να απορροφηθεί απ’ το έμβρυο και μεταφέρεται στη μητρική κυκλοφορία και στους νεφρούς της μητέρας όπου και αποβάλλεται. Άλλες διαμαρτίες που αναφέρονται ότι προκαλούν υδράμνιο είναι αστομία, πίεση του οισοφάγου από μεγάλη συγγενή βρογχοκήλη, πίεση του δωδεκαδακτύλου από δακτυλιοειδές πάγκρεας και η διαφραγματοκήλη.

Το κυκλοφορικό σύστημα του εμβρύου ευθύνεται σε ποσοστό 7% για την εμφάνιση υδραμνίου. Το σύνδρομο υποκλοπής των διδύμων είναι ένα τέτοιο παράδειγμα. Άλλες διαμαρτίες που έχουν σχέση με το κυκλοφορικό και προκαλούν υδράμνιο είναι η καρδιακή αρρυθμία, γενικά διαμαρτίες της καρδιάς, αιμαγγειώματα του πλακούντα και του ομφαλίου λώρου. Από τα άλλα συστήματα αναφέρονται οι πολυκυστικοί νεφροί, συγγενείς διαμαρτίες στο θώρακα, υποπλασία των πνευμόνων, κυστική δυσπλασία των πνευμόνων, κυστικό ύγρωμα και γενικά αίτια που προκαλούν το μη ανοσολογικό ύδρωπα στο έμβρυο. Τέλος, αναφέρονται διάφορες χρωμοσωμικές ανωμαλίες όπως η τρισωμία 18.

Από τη μητέρα, αίτια για την εμφάνιση υδραμνίου ευθύνονται σε ποσοστό 25%. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι η κύρια αιτία. Είναι γνωστό ότι στο σακχαρώδη διαβήτη το μέγεθος του εμβρύου είναι συνήθως μεγάλο ( μακροσωμία ) και ότι ο όγκος του αμνιακού υγρού σχετίζεται άμεσα με το βάρος του εμβρύου. Έτσι, ως μεγαλύτερο σε μέγεθος, καταπίνει περισσότερο και ουρεί περισσότερο απ’ το φυσιολογικό.

Ένας άλλος παράγοντας από την πλευρά της μητέρας που προκαλεί υδράμνιο είναι η ευαισθητοποίηση στον παράγοντα Rhesus που παρατηρείται σε Rh αρνητικές μητέρες. Ο ανοσολογικός ύδρωπας που εμφανίζεται στα έμβρυα συνοδεύεται σε μεγάλο ποσοστό (11,5%) από υδράμνιο. Άλλες παθολογικές καταστάσεις της μητέρας όπως και καρδιακή ανεπάρκεια και σύφιλη προκαλούν επίσης υδράμνιο.

Ολιγάμνιο

Πρόκειται για μεγάλη ελάττωση του όγκου του αμνιακού υγρού, που αφού δεν προκαλεί κανένα σύμπτωμα στη μητέρα δε γίνεται εύκολα κλινικά αντιληπτό. Σε περίπτωση που έχει γίνει ρήξη των υμένων υπάρχει απώλεια του υγρού από τα γεννητικά όργανα της μητέρας. Αλλά όσο δύσκολο είναι να αποφασίσει κάποιος κλινικά αν έγινε ρήξη του θυλακίου ή όχι, τόσο δύσκολο είναι και υπερηχογραφικά. Η εμφάνιση ποσότητας αμνιακού υγρού στο υπερηχογράφημα δεν αποκλείει τη ρήξη, αφού το αμνιακό υγρό αναπαράγεται με την ούρηση του εμβρύου, ενώ από την άλλη μεριά, μεγάλη ελάττωση του αμνιακού υγρού ή και έλλειψή του δε σημαίνει υποχρεωτικά ότι έγινε ρήξη του θυλακίου.

Αντίθετα με τις θαυμάσιες εικόνες που παράγονται όταν υπάρχει υδράμνιο, στην περίπτωση του ολιγαμνίου η απεικόνιση είναι προβληματική. Η οθόνη καλύπτεται από έντονες αντανακλάσεις και δεν είναι δυνατόν να ξεχωρίσει κανείς τίποτα εκτός από τα τμήματα του εμβρύου που αντανακλούν έντονα όπως το κρανίο, τις πλευρές και τα μεγάλα οστά όπως το μηριαίο (εικ.5). Αυτό συμβαίνει διότι λείπει το υγρό γύρω απ’ το έμβρυο και οι δέσμες των υπερήχων δεν μεταφέρονται σε βαθύτερες στιβάδες. Το μόνο όργανο που διακρίνεται καθαρά είναι η καρδιά γιατί περιέχει υγρό (αίμα) και γιατί κινείται. Όλα τα υπόλοιπα όργανα δε διακρίνονται καθαρά και κυρίως ό,τι αφορά το περίγραμμα του σώματος και τα άκρα. Έτσι, είναι δυνατόν να διαφύγουν απ’ τον εξετάζοντα μεγάλες βλάβες του εμβρύου όπως μηνιγγοκήλες και δυσπλασίες ή και έλλειψη μελών.

Εικ. 5

Κύρια πηγή του αμνιακού υγρού, ιδίως για το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο, είναι το ουροποιητικό σύστημα του εμβρύου και τα ούρα που παράγει. Έτσι, κάθε κατάσταση που οδηγεί σε ελάττωση της παραγωγής των ούρων προκαλεί ολιγάμνιο. Ανωμαλίες των νεφρών του εμβρύου όπως η αγενεσία των νεφρών προκαλούν ολιγάμνιο από το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Παράγοντες που επηρεάζουν τη θρέψη και την οξυγόνωση του εμβρύου προκαλούν ολιγάμνιο στο τρίτο τρίμηνο.

Στο σύνδρομο Potter έχουμε ολιγάμνιο λόγω αμφοτερόπλευρης αγενεσίας των νεφρών (εικ.6). Στο έμβρυο εμφανίζονται ακόμη υποπλασία των πνευμόνων, ανωμαλίες του προσώπου και των άκρων. Η έλλειψη του αμνιακού υγρού δεν επιτρέπει την επισκόπηση της περιοχής των νεφρών και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε να μην αναγνωριστούν τα εμβρυϊκά επινεφρίδια ως νεφρικό παρέγχυμα.

Εικ. 6

Άλλες ανωμαλίες των νεφρών που προκαλούν ολιγάμνιο είναι οι διάφορες κατηγορίες πολυκυστικών δυσπλαστικών νεφρών, όπου το νεφρικό παρέγχυμα έχει αντικατασταθεί από άλλοτε άλλης διαμέτρου κύστεις. Τέλος, αναφέρονται ανωμαλίες του τύπου της αποφρακτικής ουροπάθειας όπως ατρησία ή βαλβίδες οπισθίας ουρήθρας. Στις περιπτώσεις αυτές συνυπάρχει μεγάλη διάταση της ουροδόχου κύστης και υδρονέφρωση στο έμβρυο (εικ.7).

Εικ. 7

Εκτός από τις συγγενείς διαμαρτίες, ολιγάμνιο παρατηρείται στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης σε περιπτώσεις όπου υπάρχει πλακουντιακή ανεπάρκεια και ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη. Το έμβρυο αντιδρά στην πλακουντιακή ανεπάρκεια διασώζοντας τον εγκέφαλό του και, έτσι, ανακατανέμοντας την κυκλοφορία του υπέρ του εγκεφάλου και εναντίον των νεφρών και των πνευμόνων, με αποτέλεσμα τη μεγάλη ελάττωση της παραγωγής ούρων και εκκρίσεων απ’ τους πνεύμονες και την ελάττωση του όγκου του αμνιακού υγρού.

Δουμουλάκης Γεώργιος, Φοιτητής Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς