Φυσιολογικά ο πλακούντας διαχωρίζεται από το υποκείμενο μυομήτριο την ώρα του τοκετού. Η πρόωρη αποκόλληση αντιπροσωπεύει την κλινική κατάσταση εκείνη, κατά την οποία υπάρχει διαχωρισμός ή αποκόλληση όλου ή μέρους του φυσιολογικά εμφυτευμένου πλακούντα, που προκαλεί σοβαρή αιμορραγία στο 3ο τρίμηνο της κύησης(αφορά στο 20% της κολπικής αιμορραγίας του 3ου τριμήνου).

Διαγιγνώσκεται σε 1 στις 120 κυήσεις. Η εμφάνιση όμως εμβρυϊκού θανάτου ως αποτέλεσμα της πρόωρης αποκόλλησης αναφέρεται με συχνότητα 1:500-750. Η αποκόλληση του πλακούντα ενοχοποιείται για το 15-25 % της περιγεννητικής εμβρυϊκής θνησιμότητας, καθώς οδηγεί σε πρόωρο τοκετό. Σημαντικό είναι επίσης ότι αποτελεί βασικό αίτιο πρόκλησης σοβαρών βλαβών στα ζώντα έμβρυα, στα οποία μπορεί να παρουσιαστούν νευρολογικά υπολείμματα στον πρώτο χρόνο μετά τη γέννηση. Η αιτιολογία του πρόωρου διαχωρισμού του πλακούντα παραμένει άγνωστη, έχουν όμως βρεθεί προδιαθεσικοί παράγοντες.

• Ιστορικό πρόωρης αποκόλλησης σε προηγούμενη κύηση (RR= 5-17%, αν συνέβη σε 1 προηγηθείσα κύηση, RR> 20%, αν συνέβη σε 2 προηγηθείσες κυήσεις)
• Υπερτασική νόσος της κύησης ή χρόνια υπέρταση ( Σ.Π./ Δ.Π. : >=140/ 90 mmHg) με RR= 2-8%. Σχετίζεται με το 50% των εμβρυϊκών θανάτων από πρόωρη αποκόλληση
• Μεγάλη ηλικία της μητέρας
• Φτωχή διατροφή της εγκύου
• Κάπνισμα
• Aλκοόλ ( >14 μονάδες / εβδομάδα)
• Χρήση ναρκωτικών ουσιών, κυρίως κοκαΐνης => σύσπαση αγγείων πλακούντα => ελάττωση αιματικής ροής στο έμβρυο => αύξηση συσταλτικότητας μυομητρίου
• Προεκλαμψία
• Αγγειακές διαταραχές (ΣΔ, κολλαγονώσεις)
• Χοριοαμνιονίτιδα
• Τραυματισμός στο υπογάστριο (τροχαίο ατύχημα, σωματική κακοποίηση)
• Απότομη ελάττωση του ενδομητρικού όγκου (αφαίρεση μεγάλης ποσότητας αμνιακού υγρού σε πολυάμνιο, γέννηση του ενός από τα δίδυμα έμβρυα)
• Προσπάθεια εξωτερικού μετασχηματισμού του εμβρύου από ισχιακή σε κεφαλική προβολή

Η αποκόλληση μπορεί να είναι ολική, μερική ή να αφορά μόνο το χείλος του πλακούντα. Διακρίνεται επίσης σε κεντρική, όπου δεν παρατηρείται κολπική αιμόρροια, και περιφερική , που συνοδεύεται από εμφανή αιμορραγία .

Ανάλογα με τα συμπτώματα από τη μητέρα και το έμβρυο, διακρίνουμε τους εξής βαθμούς πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα :

• Bαθμός 0 ( 30%) Απουσία συμπτωμάτων. Αναγνωρίζεται μετά τον τοκετό
• Βαθμός 1 (45%) Κολπική αιμορραγία με/ χωρίς τετανική σύσπαση, χωρίς σημεία σοκ και εμβρυϊκής δυσφορίας
• Βαθμός 2 (15%) Με/ χωρίς κολπική αιμορραγία. Τετανική σύσπαση της μήτρας. Απουσία σημείων σοκ. Εμβρυϊκή δυσφορία
• Βαθμός 3 (10%) Με/ χωρίς κολπική αιμορραγία. Σημαντική τετανική σύσπαση της μήτρας. Παρουσία σοκ στη μητέρα, διαταραχές της αιμοπηκτικότητας και θάνατος του εμβρύου.

Θέσεις πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα :

1. Υποχοριονική, μεταξύ του μυομητρίου και των υμένων (σχετίζεται με περιφερική αποκόλληση και μικρότερη εμβρυϊκή θνητότητα)
2. Οπισθοπλακουντιακή, μεταξύ του μυομητρίου και του πλακούντα
3. Προπλακουντιακή, μεταξύ του πλακούντα και των υμένων

Διαγνωστική προσπέλαση :

• Iστορικό
• Κλινική εξέταση: Μακροσκοπική αιμορραγία, συσπάσεις/πόνος από τη μήτρα
• Καρδιοτοκογραφία: Συσπάσεις μήτρας & διαταραχές καρδιακού ρυθμού του εμβρύου
• Υπερηχογραφία: Mόνο σε μεγάλη αιμορραγία πίσω από τον πλακούντα
• Σε αποκόλληση βαθμού 0 η διάγνωση τίθεται μόνο μετά τον τοκετό με τη διαπίστωση αιματώματος και παθολογοανατομική εξέταση

Eιδικότερα, τα υπερηχογραφικά απεικονιστικά ευρήματα έχουν ως εξής :

Η συμβολή του υπερηχογραφήματος στη διαγνωστική της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα είναι σημαντική, καθώς είναι μία οικονομική και ευρέως διαδεδομένη εξεταστική μέθοδος.

Ωστόσο, οι Hurd και συν., μετά από μελέτη 59 περιπτώσεων παθολογοανατομικά επιβεβαιωμένης αποκόλλησης, αναφέρουν ότι η μόνη προσφορά του υπερηχογραφήματος έγκειται στον αποκλεισμό του προδρομικού πλακούντα, στη διαφοροδιάγνωση, και ότι μόνο σε μία περίπτωση ήταν ορατό ένα υποχοριονικό αιμάτωμα. Η ύπαρξη φυσιολογικής απεικόνισης σίγουρα δεν μπορεί να αποκλείσει την πάθηση. Έχει βρεθεί πως αρνητική εξέταση θα έχουμε στην περίπτωση πρόωρης αποκόλλησης στην οποία το αίμα φεύγει διά μέσου του τραχήλου χωρίς να δίνει υπερηχογραφικά απεικονιζόμενη συλλογή.

Βέβαια, η λεπτομερής εξέταση με υπερηχογράφο υψηλής ευκρίνειας οδηγεί συχνά στη διαπίστωση και ικανότητα για πρόγνωση της πρώιμης αποκόλλησης του πλακούντα. Η οπισθοπλακουντιακή μορφή αποκόλλησης φαίνεται σαν μια περιοχή με υποηχογενές υλικό(αίμα) που διαχωρίζει τον πλακούντα από το υποκείμενο μυομήτριο. Η ηχογένεια όμως του αιματώματος ποικίλει, ανάλογα με την ηλικία αυτού,εξαρτάται δηλαδή από το χρόνο που πραγματοποιήθηκε η αιμορραγία. Πρόσφατη αιμορραγία δίνει εικόνα υπερηχογένειας ή της αυτής ηχογένειας με τον υποκείμενο πλακούντα Στην προκειμένη φάση μπορεί να εμφανίζεται μόνο ως ενδοπλακουντιακή περιοχή πεπαχυσμένη (ψευδής εικόνα πάχυνσης). Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, το αιμάτωμα αναμένεται να εξελιχτεί σε μια πιο ετερογενή συλλογή, καθώς το αίμα πήζει. To αιμάτωμα συνήθως είναι υπερηχογενές 1 εβδομάδα μετά. Μια σύσπαση της μήτρας πίσω από τον πλακούντα μπορεί να μιμείται αυτή την εικόνα αυτή. Το αιμάτωμα γίνεται έντονα υποηχογενές στο τέλος της δεύτερης εβδομάδας.

Συχνότερα η αιμορραγία υποχοριονική εντόπιση, οπότε και πρόκειται για περιφερική αποκόλληση, ενώ μπορεί να εντοπίζεται και οπισθοπλακουντιακά, σε κεντρική αποκόλληση.

Συχνά δεν υπάρχει χρόνος για να γίνει υπερηχογράφημα. Σε ασθενείς που είναι αρκετά σταθερές κλινικά και αιμοδυναμικά ώστε να υποβληθούν σε υπερηχογραφική εξέταση, μια αμυδρώς ηχογενής συλλογή, είτε υπερηχογενής είτε υποηχογενής ως προς τον πλακούντα , διακρίνεται στην οπισθοπλακουντιακή συνηθέστερα περιοχή.

Η υπερηχογραφία δεν έχει θέση στη διάγνωση της μεγάλου βαθμού αποκόλλησης, παρόλο που μπορεί να χρειαστεί για να διαπιστωθεί αν το έμβρυο είναι ζωντανό.

Όταν υπάρχει υποψία «σιωπηλής» αποκόλλησης με βάση ενοχλήματα λόγω αυξημένου τόνου της μήτρας, παρά την απουσία ορατής αιμορραγίας από τον κόλπο της γυναίκας , τότε η υπερηχογραφία μπορεί να καθορίσει τη διάγνωση. Όμως. ξεκάθαρη εικόνα του υποπλακουντιακού αιματώματος δεν παρατηρείται σε όλες τις περιπτώσεις

Η διάγνωση εξάλλου των μορφών (δηλ. της θέσης) της αποκόλλησης γίνεται πάντοτε με την υπερηχογραφική μέθοδο. Μόνο οι ενδοπλακουντιακές αιμορραγίες είναι δύσκολο να διαγνωσθούν με τους υπερήχους, λόγω της έντονης υποηχογένειας τους, εξαιτίας της οποίας και μπορεί να συγχέονται εύκολα με τις πλακουντιακές λίμνες αίματος.

Συχνότερα έχει υποχοριονική εντόπιση, οπότε και πρόκειται για περιφερική αποκόλληση, ενώ μπορεί να εντοπίζεται και οπισθοπλακουντιακά, σε κεντρική αποκόλληση.

Η συμπτωματολογία διαφέρει αρκετά ,ανάλογα με τη θέση της αιμορραγίας, το μέγεθος του δημιουργηθέντος αιματώματος, την ηλικία κύησης, τη χρονιότητα της αιμορραγίας και την πορεία της υποκείμενης πάθησης.

Η κλασική κλινική εικόνα αναφέρεται σε άλγος του υπογαστρίου( σε μεγάλου βαθμού αποκόλληση περιγράφεται χαρακτηριστικά έντονος πόνος «σαν να σκίζεται η κοιλιά της γυναίκας με αιχμηρό αντικείμενο») σε συνδυασμό με κολπική αιμορραγία, ενώ ακόμη παρατηρούνται τετανική σύσπαση της μήτρας, ναυτία, πόνος από αντανάκλαση στην πλάτη και δυσφορία του εμβρύου.

Οι επιπλοκές της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα είναι η υποογκαιμική καταπληξία, η πολυοργανική ανεπάρκεια και η διάσπαρτη ενδαγγειακή πήξη. Διάφορες άλλες καταστάσεις σχετίζονται με αιμορραγία/αιμάτωμα σε έναν φυσιολογικά εμφυτευμένο πλακούντα, δίνοντας τα ίδια κλινικά και υπερηχογραφικά ευρήματα.

Διαφοροδιάγνωση αιμορραγίας :

• Πολύποδες ή καρκίνος του τραχήλου
• Κιρσοί κόλπου
• Τραυματισμοί του τραχήλου ή του κόλπου
• Έναρξη τοκετού - διαστολή τραχήλου

Η εξέταση του πλακούντα, όταν αυτός εξέλθει από το σώμα, έχει οδηγήσει στη διαπίστωση αυτών των αιτιών, και γίνεται κατανοητό πως μόνο αυτή επιβεβαιώνει με ασφάλεια την τελική διάγνωση. Όμως η υπερηχογραφία έχει το πλεονέκτημα της εκτίμησης του πλακούντα και της αιμορραγίας του κατά την εμβρυϊκή ζωή και επιτρέπει την πρόγνωση και παρακολούθηση της κατάστασης όσο η εγκυμοσύνη εξελίσσεται. Η υπερηχογραφική διάγνωση της κεντρικής αποκόλλησης του πλακούντα είναι συνήθως πιο δύσκολη, καθώς το αιμάτωμα μπορεί να χαρακτηριστεί εσφαλμένα σαν τοπική συστολή της μήτρας, με την οποία έχει παρόμοια απεικόνιση.

Σε παγκόσμια κλίμακα, η μητρική θνητότητα κατά τη λοχεία και τον τοκετό, οφειλόμενη κατά μεγάλο μέρος στην αιμορραγία, ανέρχεται σήμερα σε 0,5-5%, αριθμός που θα μπορούσε να μειωθεί στο 0,5-1% με την έγκαιρη κλινική και υπερηχογραφική διάγνωση, για να υπάρξει έγκαιρη αντιμετώπιση, της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα.

Θεολογή Βασιλική, Φοιτήτρια Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς