Προεκλαμψία - Χρόνια υπέρταση

Η υπέρταση επιπλέκει την εγκυμοσύνη στο 10% των περιπτώσεων και μπορεί να εμφανισθεί με δύο μορφές τη χρόνια υπέρταση και την προεκλαμψία. Υπέρταση της εγκυμοσύνης καλείται η αύξηση της αρτηριακής πίεσης πάνω από 140/90 mmHg ή μόνο της διαστολικής πάνω από 90 mmHg σε δύο τουλάχιστον μετρήσεις με μεσοδιάστημα 6 ωρών. Ως χρόνια υπέρταση ορίζεται η αύξηση της αρτηριακής πίεσης τουλάχιστον στο 140/90 mmHg που διαπιστώνεται δύο ή περισσότερες φορές σε ένα 24ωρο και εκδηλώνεται πριν από την 20ή εβδομάδα της κύησης καθώς και η παραμονή της αρτηριακής πίεσης άνω των 140/90 mmHg μετά την 40ή ημέρα της λοχείας. Τέλος, η υπερτασική νόσος της κύησης μπορεί να εκδηλωθεί με υπέρταση, οίδημα, λευκωματουρία και διεγερσιμότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος και τότε η παθολογική αυτή κατάσταση ονομάζεται προεκλαμψία. Αν συνυπάρχουν και τονικοί ή κλονικοί σπασμοί η κατάσταση αυτή ονομάζεται εκλαμψία. Οι παθολογικές αυτές οντότητες παρουσιάζονται στο τρίτο κυρίως τρίμηνο της κύησης και ο ρόλος των υπερήχων έγκειται τόσο στην διαπίστωση αρκετών από τους παράγοντες που επηρεάζουν την πορεία της κύησης όσο και στην παρακολούθηση αυτής της πορείας.

Για την αιτιολογία της υπερτασικής νόσου της εγκυμοσύνης έχουν ενοχοποιηθεί ανοσοβιολογικοί, γενετικοί, αγγειακοί και ορμονικοί παράγοντες χωρίς ωστόσο να έχει διευκρινισθεί ο ρόλος του καθενός στην παθοφυσιολογική αλληλουχία της νόσου. Αυτό που γνωρίζουμε με βεβαιότητα είναι ότι υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που μπορούν να επιδράσουν αρνητικά στην πρόγνωση μιας εγκυμοσύνης που επιπλέκεται με υπέρταση. Αυτοί οι παράγοντες περιλαμβάνουν τα ακόλουθα

1. Η ηλικία της εγκύου να είναι μεγαλύτερη από 35 ετών
2. Η ύπαρξη ή μη προηγούμενων κυήσεων και ο αριθμός τους
3. Κοινωνικοοικονομικές και γεωγραφικές παράμετροι
4. Το κάπνισμα που επιφέρει αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης της εγκύου και
5. Ένας αριθμός παραγόντων που οδηγούν σε αύξηση του βάρους του πλακούντα

Στην τελευταία αυτή κατηγορία περιλαμβάνονται η πολύδυμη κύηση, το οξύ υδράμνιο, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ασυμβατότητα Rhesus με υδρωπικό έμβρυο, η μύλη κύηση και το σύνδρομο Down. Σε αυτό το σημείο έγκειται και η σημασία του υπερηχογραφήματος στον καθορισμό της πρόγνωσης της εγκυμοσύνης.

Αναφορικά με την πολύδυμη κύηση εκτός από την κλινική διάγνωση και την ανεύρεση υψηλών επιπέδων α-φετοπρωτεΐνης και β-χοριακής γοναδοτροπίνης, η κύρια μέθοδος διάγνωσης είναι οι υπέρηχοι με τους οποίους μπορεί να καθοριστεί ο αριθμός των πλακούντων και των χορίων. Στις περιπτώσεις που απεικονίζονται δύο ξεχωριστοί πλακούντες η κύηση καλείται διχoριακή ενώ στην περίπτωση που ανιχνεύεται μία πλακουντιακή μονάδα εξετάζεται το διάφραγμα μεταξύ των δύο αμνιακών σάκων. Αν ανιχνεύονται δύο στιβάδες πρόκειται για μονοχοριακή διαμνιακή κύηση ενώ όταν διαπιστώνονται τέσσερις, για διχοριακή διαμνιακή εγκυμοσύνη. Η αξιολόγηση των κυήσεων σχετικά με τον αριθμό των αμνιακών σάκων και τον αριθμό των χορίων με τη βοήθεια των υπερήχων, μπορεί να καθορίσει πέρα από την πρόγνωση και την θεραπευτική παρέμβαση σε περιπτώσεις βαρειάς υπέρτασης με μεγάλο κίνδυνο για την έγκυο. Έτσι, είναι δυνατό να αποφασισθεί ο τερματισμός της κύησης του ενός ή και των δύο εμβρύων, διαφοροποίηση της παρακολούθησης κτλ.

Το οξύ πολυάμνιο χαρακτηρίζεται από απότομη παθολογική αύξηση του αμνιακού υγρού περισσότερο από 2000ml και διαπιστώνεται υπερηχογραφικά με τον δείκτη του αμνιακού υγρού, o οποίος ανευρίσκεται άνω των 24mm. Πρόκειται για παθολογική κατάσταση με υψηλή μητρική νοσηρότητα και περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Είναι σημαντικός στρεσσογόνος παράγοντας της κύησης και μπορεί να αυξήσει σημαντικά την αρτηριακή πίεση της εγκύου.

Ο εμβρυϊκός ύδρωπας εμφανίζεται με την παρουσία στο υπερηχογράφημα οιδήματος ανα σάρκα, ασκίτη, υγρού στο περικάρδιο, υδροθώρακα, οιδήματος του πλακούντα και υδραμνίου. Επίσης, ένας άλλος επιβαρυντικός παράγοντας που ενδέχεται να οδηγήσει στην εμφάνιση υπερτασικής νόσου της κύησης είναι η μύλη κύηση που μπορεί να διαπιστωθεί υπερηχογραφικά με τη χαρακτηριστική εικόνα των νιφάδων χιονιού χωρίς την παρουσία εμβρυϊκών στοιχείων στον αμνιακό σάκο, ενώ παράλληλα διαπιστώνεται διόγκωση των ωοθηκών και δημιουργία ωχρινικών κύστεων. Η προεκλαμψία αποτελεί μάλλον σπάνια επιπλοκή της μύλης κύησης.

Τέλος, η υπερηχογραφική διαπίστωση του συνδρόμου Down από την παρουσία της βραχυκεφαλίας, της μικροκεφαλίας, της υποπλασίας της μέσης φάλαγγας του μικρού δακτύλου, της κλινοδακτυλίας, ελλειμμάτων του κολποκοιλιακού διαφράγματος, της υδρονέφρωσης, της ατρησίας του δωδεκαδάκτυλου και ελάττωσης του μήκους του μηριαίου και του βραχιονίου οστού, αποτελεί άλλον ένα επιβαρυντικό παράγοντα για την πρόγνωση της κύησης που μπορεί να επιπλακεί με υπέρταση.

Η διάγνωση της προεκλαμψίας τίθεται με την αύξηση της διαστολικής πίεσης άνω των 90 mmHg με ή χωρίς την παρουσία λευκωματουρίας >0.5gr/24ωρο καθώς και η αύξηση της διαστολικής πίεσης κατά 20mmHg σε σύγκριση με εκείνη του 1ου τριμήνου της κύησης και λευκωματουρία.

Οι κυριότερες επιπλοκές της προεκλαμψίας περιλαμβάνουν τους εκλαμπτικούς σπασμούς, την εγκεφαλική αιμορραγία, το εγκεφαλικό οίδημα, το οίδημα και την αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, το οίδημα λάρυγγα και πνευμόνων, τη φλοιώδη και σωληναριακή νέκρωση, τον ίκτερο και τη ρήξη του ήπατος, τη μικροαγγειοπάθεια, τη διάσπαρτη ενδαγγειακή πήξη, τα έμφρακτα και την πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα που όπως θα αναλυθεί αργότερα ανιχνεύονται με το υπερηχογράφημα. Ο κίνδυνος εμφάνισης των ανωτέρω επιπλοκών που μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή της μητέρας και του εμβρύου επιβάλλουν την σχολαστική παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου. Θα πρέπει, λοιπόν, να παρακολουθούνται οι ημερήσιες διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης της εγκύου, να ελέγχονται τα ούρα ως προς τον όγκο και την παρουσία λευκώματος, να προσδιορίζονται τα επίπεδα της ουρίας, της κρεατινίνης και του ουρικού οξέος του πλάσματος καθώς και η πηκτικότητα του αίματος. Από την πλευρά του εμβρύου, μπορούν να προσδιορίζονται ο αριθμός των σκιρτημάτων του(από τη μητέρα), η ανάπτυξη του εμβρύου(με τη χρησιμοποίηση των υπερήχων), η οιστριόλη και το πλακουντικό γαλακτογόνο της μητέρας και να καταγράφεται ο εμβρυϊκός καρδιακός παλμός(με το καρδιοτοκογράφημα).

Η προεκλαμψία προκαλεί ασύμμετρη καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου. Σε αυτές τις περιπτώσεις το έμβρυο αναπτύσσεται κανονικά μέχρι το τρίτο τρίμηνο οπότε η κοιλιά του αρχίζει να αναπτύσσεται λιγότερο από το κεφάλι. Το κυριότερο αίτιο είναι η πλακουντιακή ανεπάρκεια λόγω της βλάβης που προκαλεί η χρόνια υπέρταση στα αγγεία της μητροπλακουντικής κυκλοφορίας. Για τη διαπίστωση της ασύμμετρης καθυστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου με τους υπερήχους γίνεται μέτρηση ορισμένων παραμέτρων όπως της περιμέτρου της κεφαλής και της κοιλιάς και του μήκους του μηριαίου οστού καθώς και ο προσδιορισμός της σχέσης περιμέτρου κεφαλής προς περίμετρο κοιλιάς ή μήκος μηριαίου προς περίμετρο κοιλιάς ή περίμετρο κεφαλής. Οι τελευταίες αυτές σχέσεις αποτελούν περισσότερο ευαίσθητους δείκτες για τη διάκριση μεταξύ συμμετρικής και ασύμμετρης καθυστέρησης της ανάπτυξης, που απαιτείται προκειμένου να αποδοθεί

αυτή η διαταραχή στην υπερτασική νόσο της εγκύου και να ληφθούν αποφάσεις για τον περαιτέρω θεραπευτικό χειρισμό της εγκύου.

Η θεραπεία της προεκλαμψίας περιλαμβάνει κυρίως την κατάκλιση της ασθενούς και τη φαρμακευτική αγωγή που θα αντιμετωπίσει τα συμπτώματα και θα προλάβει τις επιπλοκές.

Διάσπαρτη ενδαγγειακή πήξη

Η διάσπαρτη ενδοαγγειακή πήξη είναι μια σύνθετη και επίκτητη διαταραχή του μηχανισμού πήξης και ινωδόλυσης που οδηγεί σε κατανάλωση των παραγόντων πήξεως και των αιμοπεταλίων με αποτέλεσμα την αιμορραγία και τη βλάβη πολλών ζωτικών οργάνων από θρόμβωση των μικρών αγγείων.

Τα κύρια αίτια της διάσπαρτης ενδαγγειακής πήξης περιλαμβάνουν την πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, τον προδρομικό πλακούντα, την ενδομήτρια λοίμωξη (σηπτική έκτρωση, χοριοαμνιονίτιδα, λοίμωξη της λοχείας), την προεκλαμψία και εκλαμψία, τη διακοπή της κύησης με υπέρτονο διάλυμα, την κατακράτηση νεκρού εμβρύου- παλίνδρομη έκτρωση, τη μύλη κύηση, το στιφρό πλακούντα, την εμβολή αμνιακού υγρού, τη ρήξη της μήτρας, το παρατεταμένο μαιευτικό shock οποιασδήποτε αιτιολογίας, την ενδαγγειακή αιμόλυση, τη μετάγγιση ασύμβατου αίματος και τη μεγάλη εμβρυομητρική μεταφορά αίματος.

Η θεραπεία της διάσπαρτης ενδαγγειακής αιμόλυσης που αποτελεί δευτεροπαθές κλινικό σύνδρομο στηρίζεται στη διάγνωση και αντιμετώπιση του αιτίου που την προκάλεσε. Έτσι, με την εκτέλεση του υπερηχογραφήματος μετά τον τοκετό είναι δυνατό να διαπιστωθούν υπολείμματα πλακούντα ή εμβρυϊκών υμένων. Επίσης, με την υπερηχογραφική παρακολούθηση της εγκύου είναι δυνατή η έγκαιρη διαπίστωση της μύλης κύησης και της αντιμετώπισής της, η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, ο ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου, η παρουσία στιφρού πλακούντα καθώς και η ρήξη της μήτρας.

Η διάγνωση του συνδρόμου βασίζεται στον εργαστηριακό έλεγχο όπου διαπιστώνεται ελαττωμένος αριθμός αιμοπεταλίων, ινωδογόνου και των παραγόντων V,VIII,X,XII και ΧΙΙΙ, αύξηση των προϊόντων καταβολισμού του ινώδους και επιμήκυνση των χρόνων προθρομβίνης, μερικής θρομβοπλαστίνης και θρομβίνης. Ανάλογα με τη βαρύτητα της αιμορραγίας μπορούν να χορηγηθούν υγρά, αίμα με τη μορφή κρυοκαθιζήματος ή φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, ινωδογόνο και αιμοπετάλια. Αντιπηκτική αγωγή απαιτείται σε σπάνιες περιπτώσεις για την αντιμετώπιση του συνδρόμου.

Πρόωρος τοκετός

Ως πρόωρος τοκετός ορίζεται ο τοκετός που λαμβάνει χώρα πριν την 37η εβδομάδα της κύησης. Σήμερα υπάρχουν κέντρα που θέτουν ως όριο την 34η εβδομάδα της κύησης. Η διάγνωση του επαπειλούμενου πρόωρου τοκετού τίθεται με την παρουσία 3-4 συστολών του μυομητρίου κάθε 30 λεπτά και διαστολής του τραχήλου μεγαλύτερης των 2cm ή εξάλειψης του τραχήλου σε ποσοστό μεγαλύτερο του 30%. Οι υμένες δυνατόν να έχουν ραγεί, οπότε έχουμε πρόωρη ρήξη υμένων με ή χωρίς έναρξη τοκετού. Ο πρόωρος τοκετός παρουσιάζεται με συχνότητα 5-15% ανάλογα με γεωγραφικούς, κοινωνικοοικονομικούς και άλλους παράγοντες ενώ σε κέντρα της Αγγλίας φαίνεται ότι η συχνότητα της προωρότητας είναι μόλις 2% (το 1% αντιστοιχεί σε αυτόματο τοκετό και το 1% σε ιατρογενείς χειρισμούς). Η προωρότητα συνοδεύεται από υψηλή περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα στα πρόωρα λόγω του συνδυασμού επιπλοκών από προωρότητα, λοίμωξη και μεταβολική οξέωση και ευθύνεται σε ορισμένα κέντρα για το 80% των περιγεννητικών απωλειών. Επιπλέον ανάλογα με τις επιπλοκές που μπορούν να εμφανίσουν στη ΜΕΘ τα πρόωρα που επιζούν μπορούν να παρουσιάσουν διαταραχές στη νοητική, λειτουργική και σωματική εξέλιξη. Γίνεται λοιπόν φανερή η αναγκαιότητα τόσο της διαπίστωσης των αιτιολογικών παραγόντων της προωρότητας όσο και της έγκαιρης διαπίστωσης και αντιμετώπισής της ει δυνατόν. Σε αυτόν τον άξονα έγκειται η συμβολή των υπερήχων.

Τα κυριότερα αίτια πρόκλησης πρόωρου τοκετού περιλαμβάνουν νοσήματα της μητέρας όπως συστηματικά νοσήματα, προεκλαμψία, τραυματισμούς της κοιλιάς, χρήση ναρκωτικών και κάπνισμα, τη χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση, κόπωση από άσκηση ή εργασία της μητέρας, προηγούμενες αυτόματες αποβολές και πρόωρους τοκετούς, παθήσεις της μήτρας, του τραχήλου, επιπλοκές του πλακούντα, του αμνιακού υγρού καθώς και εμβρυϊκά αίτια. Έτσι είναι δυνατό με την υπερηχογραφική εξέταση να διαπιστωθούν παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της προωρότητας όπως οι συγγενείς ανωμαλίες και τα ινομυώματα της μήτρας, η ανεπάρκεια του τραχήλου με τη διαπίστωση μήκους τραχήλου κάτω από 2,5cm, η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, το ολιγάμνιο και το πολυάμνιο από τη μέτρηση του δείκτη του αμνιακού υγρού, οι συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου, η παρουσία πολλαπλής κύησης καθώς και η υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου.

Για την παθογένεση του πρόωρου τοκετού έχουν διατυπωθεί ορισμένες θεωρίες που αναφέρονται στην αυξημένη σύνθεση των προσταγλανδινών με τη συμμετοχή των ενδοτοξινών ορισμένων μικροβίων, την έκκριση ωκυτοκίνης και την πτώση των επιπέδων προγεστερόνης. Αυτό που γνωρίζουμε είναι η ύπαρξη ορισμένων παραγόντων κινδύνου για πρόωρο τοκετό όπως η πολλαπλή κύηση, ιστορικό πρόωρου ή επαπειλούμενου πρόωρου τοκετού, κοιλιακή επέμβαση κατά την κύηση, ιστορικό αυτόματων αποβολών και κωνοειδούς εκτομής, πολυάμνιο, παρουσία έντονης μυομητρικήςδραστηριότητας, διαστολή τραχήλου>2cm,εξάλειψη τραχήλου>30%, εμπύρετη νόσος στην κύηση, αιμορραγία στο 2ο τρίμηνο, ιστορικό οξείας πυελονεφρίτιδας και κάπνισμα>10 τσιγάρα την ημέρα. Οι έγκυες που εμφανίζουν κάποιους από τους ανωτέρω παράγοντες χαρακτηρίζονται ως υψηλού κινδύνου και ακόμα και αν δεν παρουσιάζουν τα ευρήματα που θέτουν τη διάγνωση του επαπειλούμενου πρόωρου τοκετού επιβάλλεται ο περιοδικός έλεγχος του τραχήλου με την κολπική εξέταση και το κολπικό υπερηχογράφημα.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος θα προσδιορίσει το σχήμα, το μέγεθος και την κατάσταση του εμβρύου. Ειδικότερα μπορεί να προσδιοριστεί το βάρος του εμβρύου, η ανατομική ακεραιότητα, η ποσότητα του αμνιακού υγρού και η θέση του πλακούντα. Επιπλέον, είναι δυνατόν να καθορισθούν οι βιοφυσικές δραστηριότητες και η αιμοδυναμική κατάσταση του εμβρύου με τον έλεγχο με Doppler της ροής του αίματος στις ομφαλικές αρτηρίες, την αορτή, τη μέση εγκεφαλική αρτηρία και του φλεβώδους κόλπου. Η αξιολόγηση των βιοφυσικών δραστηριοτήτων σε συνδυασμό με το Doppler μπορούν να θέσουν τη διάγνωση της ενδομήτριας εμβρυϊκής δυσχέρειας. Η υπερηχογραφική αξιολόγηση του τραχήλου, μεταξύ 24ης-34ης εβδομάδος, παρουσιάζει ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον καθώς όταν το μήκος του τραχήλου είναι μικρότερο των 30mm υπάρχει μεγάλη πιθανότητα για πρόωρο τοκετό.

Με τη διάγνωση του επαπειλούμενου πρόωρου τοκετού και ενδεχομένως και της αιτίας που τον προκαλεί, εφαρμόζεται τοκολυτική αγωγή. Πριν την εφαρμογή της αγωγής καθίσταται απαραίτητη η υπερηχογραφική διαπίστωση ενδεχόμενου κινδύνου για το έμβρυο, συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου που είναι ασυμβίβαστες με τη ζωή ή ήσσονος σημασίας συγγενείς ανωμαλίες καθώς και η υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου που αποτελούν αντενδείξεις για την τοκόλυση. Άλλες αντενδείξεις της τοκόλυσης είναι η βαρειά προεκλαμψία και εκλαμψία, η μεγάλη αιμορραγία, η χοριοαμνιονίτιδα, διαταραχές του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού, σοβαρές παθήσεις της μητέρας και διαστολή του τραχήλου άνω των 5cm. Η τοκολυτική αγωγή δεν πρέπει να γίνεται πριν την 20ή και μετά την 36ή εβδομάδα και περιλαμβάνει β-συμπαθητικομιμητικούς παράγοντες, αναστολείς συνθετάσης προσταγλανδινών, θειικό μαγνήσιο, παράγοντες δέσμευσης των διαύλων ασβεστίου και ανταγωνιστές ωκυτοκίνης. Τα τελευταία δεδομένα θέτουν σε αμφισβήτηση την χρησιμότητα της τοκολυτικής θεραπείας.

Παράταση της κύησης

Ως παράταση της κύησης ορίζεται η εξάντληση και της 42ης εβδομάδας της κύησης χωρίς την έναρξη τοκετού και η είσοδος στην 43η. Μόνο το 5% των εγκύων γεννούν στην πιθανή ημερομηνία τοκετού ενώ στη μεγάλη πλειοψηφία ο τοκετός συμβαίνει στην 39η ή την 40ή εβδομάδα. Σε ένα 10% η κύηση υπερβαίνει την 40ή εβδομάδα. Η παράταση αποτελεί συνέπεια της μη ενεργοποίησης του μηχανισμού έναρξης του τοκετού που συνιστά την πρωτοπαθή αδράνεια της μήτρας. Ως δευτεροπαθής αδράνεια χαρακτηρίζεται η διακοπή των ωδίνων που έχουν ήδη εγκατασταθεί ως συνέπεια παρατεταμένου και εργώδους τοκετού ή μετά από κατάχρηση χορήγησης ωκυτοκίνης.

Η πιθανή ημερομηνία τοκετού υπολογίζεται βάσει της ημερομηνίας της τελευταίας έμμηνης ρύσης με τη βοήθεια του τύπου του Naegele σύμφωνα με τον οποίο προστίθενται 7 ημέρες στην τελευταία έμμηνη ρύση και αφαιρούνται 3 μήνες. Συνήθως αυτό αντιστοιχεί σε 40 εβδομάδες από την πρώτη ημέρα της τελευταίας έμμηνης ρύσης. Ο υπολογισμός αυτός καθίσταται δύσκολος όταν ο κύκλος δεν είναι σταθερός η όταν δεν μπορεί να προσδιορισθεί η ημερομηνία της τελευταίας έμμηνης ρύσης είτε επειδή η γυναίκα δεν θυμάται είτε επειδή παρουσιάσθηκε αιμόρροιας στην αρχή της κύησης. Σε αυτές τις περιπτώσεις περισσότερο αξιόπιστο μέσο για την διαπίστωση της ηλικίας της κύησης καθίσταται ο υπερηχογραφικός έλεγχος στην αρχή της κύησης. Ο έλεγχος αυτός βασίζεται στη σχέση μεταξύ της ηλικίας της κύησης και του μεγέθους του εμβρύου. Έτσι, έχουν γίνει διαγράμματα της φυσιολογικής ανάπτυξης του κεφαλοουραίου μήκους και των μελών του εμβρύου ανάλογα με την ηλικία κύησης. Από τα διαγράμματα αυτά μπορεί να ελεγχθεί η ηλικία κύησης και η αναπτυξιακή συμπεριφορά του εμβρύου.

Η παράταση της κύηση εκθέτει το έμβρυο σε κινδύνους όπως ελάττωση των εφεδρειών του για την αντιμετώπιση του stress του τοκετού και πλακουντική ανεπάρκεια. Έτσι, τα νεογνά αυτά εμφανίζουν υψηλή περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα ενώ σε καλή κατάσταση του πλακούντα μπορεί να γεννηθούν υπέρβαρα έμβρυα. Επομένως, κρίνεται απαραίτητος ο έλεγχος της εμβρυοπλακουντικής μονάδας στην παράταση της κύηση που επιτελείται με υπερηχογραφικό έλεγχο και την καρδιοτοκογραφία.

Το υπερηχογράφημα μπορεί να διαπιστώσει την μείωση του αμνιακού υγρού που θεωρείται αποτέλεσμα δυσλειτουργίας του πλακούντα, ενώ επίσης χαρακτηριστική είναι και η υπερηχογραφική εικόνα της γήρανσης του πλακούντα. Τέλος, εμφανίζεται ελάττωση τόσο των σωματικών όσο και των αναπνευστικών κινήσεων του εμβρύου και μείωση του εμβρυϊκού τόνου.

Ο καρδιοτοκογραφικός έλεγχος μπορεί να δείξει βασική καρδιακή συχνότητα του εμβρύου έξω από τα όρια 120-160/1΄,απουσία εμβρυϊκών κινήσεων μέσα στα 30min, απουσία μεταβλητότητας των παλμών, βραδυκαρδία μετά από συστολή της μήτρας καθώς και βραδυκαρδία ή μη εμφάνιση ταχυκαρδίας μετά από τα σκιρτήματα του εμβρύου οπότε επιβάλλεται ο τερματισμός της κύησης εντός 24 ωρών.

Οι πληροφορίες από το υπερηχογράφημα και τον καρδιοτοκογραφικό έλεγχο συνιστούν το βιοφυσικό προφίλ που πρέπει να ελέγχεται, αν στο τέλος της 41ης εβδομάδας η κατάσταση του τραχήλου και η εμπέδωση δεν επιτρέπουν την πρόκληση τοκετού. Το βιοφυσικό προφίλ θα πρέπει να ελέγχεται ανά δύο ημέρες και σε κακό αποτέλεσμα να τερματίζεται η κύηση.

Σακχαρώδης Διαβήτης

O σακχαρώδης διαβήτης διακρίνεται σε τέσσερις τύπους τον ινσουλινοεξαρτώμενο ή νεανικό, το μη ινσουλινοεξαρτώμενο ή διαβήτη ενηλίκων, το σακχαρώδη διαβήτη της κύησης και το δευτεροπαθή σακχαρώδη διαβήτη. Ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης και ο ινσουλινοεξαρτώμενος αποτελούν το 90% των περιπτώσεων σακχαρώδη διαβήτη στην κύηση. Ως σακχαρώδης διαβήτης της κύησης ορίζεται η δυσανεξία στην πρόσληψη υδατανθράκων, που αναπτύσσεται για πρώτη φορά ή ανακαλύπτεται για πρώτη φορά στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο προϋπάρχων της εγκυμοσύνης διαβήτης προκαλεί μεγαλύτερα προβλήματα από αυτόν που αναπτύσσεται στη διάρκειά της και οι επιπλοκές που μπορεί να εμφανισθούν εξαρτώνται από τη παρουσία διαταραχών που σχετίζονται με το διαβήτη όπως η νεφροπάθεια και η αμφιβληστροειδοπάθεια, από το χρονικό διάστημα που έχει παρέλθει από την πρώτη διάγνωσή του καθώς και από τη σωστή ή μη ρύθμισή του.

Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν συγγενείς ανωμαλίες από το καρδιαγγειακό (αμοιβαία μετάθεση των μεγάλων αγγείων, έλλειψη μεσοκοιλιακού-μεσοκολπικού διαφράγματος, υποπλασία αριστερής κοιλίας, ανωμαλίες αορτής), το κεντρικό νευρικό σύστημα (ανεγκεφαλία, εγκεφαλοκήλη, μηνιγγομυελοκήλη, μικροκεφαλία, δισχιδής ράχη),το ουροποιογεννητικό (σύνδρομο Potter, πολυκυστικοί νεφροί, διπλός ουρητήρας) και το γαστρεντερικό (τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο, ατρησία εντέρου, ατρησία πρωκτού). Επιπλέον, είναι δυνατόν να παρουσιαστεί νεογνική ασφυξία, μακροσωμία, τραυματισμός κατά τον τοκετό, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού, νεογνική υπογλυκαιμία, υπερχολερυθριναιμία, υπασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία, πολυκυτταραιμία, θρόμβωση νεφρικής φλέβας του νεογνού και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια του νεογνού. Η σοβαρότητα των παραπάνω επιπλοκών επιβάλλει την παρακολούθηση της κύησης με υπερηχογραφικό έλεγχο, καρδιοτοκογραφικές δοκιμασίες και έλεγχο των επιπέδων του σακχάρου.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος θα πρέπει να αρχίζει από τη διάγνωση της κύησης με τον προσδιορισμό της ηλικίας του νεογνού και ιδιαίτερα στο τέλος του 1ου τριμήνου με τον έλεγχο τον ανατομικών ανωμαλιών και της αυχενικής διαφάνειας και να συνεχίζεται τη 18η –20η εβδομάδα για την εκτίμηση του βάρους του νεογνού και τη διαπίστωση τυχόν συγγενών ανωμαλιών. Μεταξύ της 20ης-22ης εβδομάδας επιβάλλεται η εμβρυϊκή ηχοκαρδιογραφία για τη διαπίστωση και αξιολόγηση ενδεχόμενων ανωμαλιών του καρδιαγγειακού. Η σωματομετρία και η κατάσταση του εμβρύου αρχίζει να ελέγχεται από την 28η εβδομάδα και συνεχίζει μέχρι το τέλος της κύηση ανά 15 ημέρες. Η εκτίμηση αυτή επιτρέπει την πρώιμη διάγνωση επιπλοκών όπως η μακροσωμία, το πολυυδράμνιο και η προεκλαμψία που καθίσταται απαραίτητη πριν την έναρξη του τοκετού και οδηγεί σε καλύτερη αντιμετώπιση της εγκύου.

Ως μακροσωμία έχει ορισθεί το βάρος γέννησης του εμβρύου ίσο ή μεγαλύτερο των 4000g , 4200g και 4500g ανάλογα με το κέντρο ή βάσει των εκατοστιαίων θέσεων ως μεγαλύτερο ή ίσο της 90ης, 95ης ή 97ης εκατοστιαίας θέσης. Η συχνότητα της μακροσωμίας είναι 5-10% για τα νεογέννητα άνω των 4000g και 1-2%για εκείνα που ζυγίζουν άνω των 4500g. Σύμφωνα με πιο πρόσφατα στοιχεία ενώ τα νεογνά με βάρος γέννησης μεταξύ 4000g-4500g ανευρίσκεται στο 10% των μη διαβητικών μητέρων, για τις διαβητικές το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 23%. Η μακροσωμία αυξάνει τη μητρική και βρεφική νοσηρότητα και θνησιμότητα γιατί μπορεί να οδηγήσει σε δυστοκία ώμων, παράλυση του Εrb, κατάγματα και άλλα τραύματα στο σκελετό του εμβρύου και περιγεννητική ασφυξία, ενώ από τη μητέρα δυνατόν να παρατηρηθούν τραύματα του πυελικού σωλήνα και αιμορραγία μετά τον τοκετό. Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν την ύπαρξη σημαντικής διαφοράς ανάμεσα στην συχνότητα εμφάνισης της δυστοκίας μεταξύ των διαβητικών και μη μητέρων που γεννούν μακροσωμικά έμβρυα. Έτσι, υπολογίζεται ότι η συχνότητα δυστοκίας είναι 50% για τις διαβητικές μητέρες και μόλις 13.3% για τις μη διαβητικές μητέρες μακροσωμικών νεογνών. Γίνεται λοιπόν φανερή η αναγκαιότητα της έγκαιρης διάγνωσης που θα καθορίσει τον τρόπο διεξαγωγής του τοκετού(φυσιολογικός τοκετός, καισαρική τομή).

Για τον προσδιορισμό του εμβρυϊκού μεγέθους ελέγχονται υπερηχογραφικά, όπως έχει ήδη αναφερθεί 3 παράμετροι

• η αμφιβρεγματική διάμετρος και η περίμετρος της κεφαλής, που αντανακλούν το μέγεθος του εγκεφάλου
• η περίμετρος της κοιλιάς που αντανακλά το στάδιο θρέψης του εμβρύου και
• το μήκος του μηριαίου που αντανακλά το μήκος του εμβρύου

Αυτές οι τρεις βασικές παράμετροι έχουν συνδυασθεί με ποικίλους τρόπους για την εκτίμηση του βάρους του εμβρύου. Δύο κοινώς χρησιμοποιούμενοι συνδυασμοί είναι του Shepard (αμφιβρεγματική διάμετρος + περίμετρος κοιλίας) και του Hadlock (περίμετρος κοιλίας +μήκος μηριαίου). Παρά το γεγονός ότι φαίνεται δελεαστική η χρησιμοποίηση του υπερηχογραφήματος για την εκτίμηση του εμβρυϊκού βάρους και τη λήψη κλινικών αποφάσεων, εν τούτοις θα πρέπει να αναφερθεί ότι τα έμβρυα των διαβητικών μητέρων έχουν μια μορφολογία των σωματομετρικών τους στοιχείων διαφορετική από τον γενικό εμβρυϊκό πληθυσμό. Από μία εργασία του Benson και συνεργατών διαπιστώθηκε ότι αν το εκτιμώμενο βάρος βάσει των παραπάνω συνδυασμών του Shepard και του Hadlock, εκτιμάται πάνω από 4000g τότε μόνο 77% των νεογέννητων θα έχουν πραγματικά βάρος >4000g. Επομένως η χρησιμοποίηση μόνο των υπερήχων για τη διάγνωση της εμβρυϊκής μακροσωμίας δεν είναι κλινικά αποδεκτή. Αν οι υπέρηχοι συνδυασθούν με τη μορφομετρία του εμβρύου βελτιώνουν το ποσοστό των σωστών εκτιμήσεων.

Εκτός από το υπερηχογράφημα, οι καρδιοτοκογραφικές δοκιμασίες, το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου και ο έλεγχος της μητροπλακουντικής κυκλοφορίας με Doppler ιδιαίτερα στο τρίτο τρίμηνο συμβάλλουν στην εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου. Η εμβρυϊκή υπεργλυκαιμία μπορεί να οδηγήσει σε υπερινσουλιναιμία και αυτή με τη σειρά της σε γαλακτική οξέωση που ελαττώνει τη μητροπλακουντική κυκλοφορία (γεγονός το οποίο επιδεινώνει την κατάσταση του εμβρύου όταν υπάρχει ήδη αγγειοπάθεια της μητέρας εξαιτίας του διαβήτη). Επιπλέον απαραίτητη καθίσταται η μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης που αντανακλά τη ρύθμιση του σακχάρου της μητέρας καθώς έχει βρεθεί ότι η μη καλή ρύθμιση συνοδεύεται από αύξηση των επιπλοκών της κύησης και της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Δρύλλη Όλγα, Φοιτήτρια Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς