Ορίζεται ως η διαδικασία μεταφοράς μορίων οξυγόνου από τον αέρα στους ιστούς του σώματος. Στο έμβρυο, το οξυγόνο μεταφέρεται διαμέσου του πλακούντα, συνδέεται αναστρέψιμα με την εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη στην εμβρυϊκή αιματική ροή, και καταναλώνεται για την ανάπτυξη και τον μεταβολισμό.

Η ενέργεια προέρχεται από τη μετατροπή του οξυγόνου και της γλυκόζης σε διοξείδιο του άνθρακα και νερό. Η αποβολή του διοξειδίου του άνθρακα και άρα η προστασία του εμβρύου από την οξέωση γίνεται με την αντιστροφή των μηχανισμών της μεταφοράς του οξυγόνου και υποβοηθείται από την ταχεία διάχυση και υψηλή διαλυτότητα του αερίου. Στους ενήλικες το διοξείδιο του άνθρακα απεκκρίνεται από το σώμα μέσω των πνευμόνων, και από τους νεφρούς με τη μορφή όξινων ανθρακικών ιόντων και υδρογονοκατιόντων. Στο έμβρυο αυτές οι δυο λειτουργίες γίνονται μεσω του πλακούντα. Όταν δεν είναι αρκετή η προμήθεια οξυγόνου,ο κύκλος του Krebs δεν λειτουργεί οπότε έχουμε παραγωγή γαλακτικού οξέως. Αυτο εισέρχεται στο αίμα και προκαλεί συστηματική οξέωση εκτός αν μεταβολιστει ή απεκκριθεί.

Το ποσό του οξυγόνου που είναι συνδεδεμένο με την αιμοσφαιρίνη δεν είναι γραμμικά αναλογο με την μερική πίεση του.(PO2) Κάθε τύπος αιμοσφαιρίνης έχει μια χαρακτηριστική καμπύλη αποσύνδεσης με το οξυγόνο,που μπορεί να τροποποιηθεί από περιβαλλοντικους παράγοντες όπως το PH και η συγκεντρωση της 2,3-DPG.Για παράδειγμα όταν η 2,3-DPG αυξάνει ως αποτέλεσμα υποξίας ή αναιμίας, δεσμεύεται και σταθεροποιεί την μη-οξυγονωμένη αιμοσφαιρίνη, με συνέπεια μετατόπιση της καμπύλης αποσύνδεσης του οξυγόνου προς τα δεξιά, οπότε απελευθερώνεται το οξυγόνο στους ιστούς. Εργαστηριακά παρόλο που η αιμοσφαιρίνη Α αλλά και η εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη F έχουν ίδιες καμπύλες αποσύνδεσης, στους ενήλικες η συγγένεια της αιμοσφαιρίνης για το οξυγόνο είναι μικρότερη από αυτή στο έμβρυο το οποίο οφείλεται στην ισχυρή σύνδεσή της με 2,3-DPG. Η υψηλή εμβρυϊκή συγγένεια εξασφαλίζει την μεταφορά οξυγόνου μέσω του πλακούντα.Επιπλέον επειδή η P50 του εμβρυϊκού αίματος είναι παρόμοια με την P02 της ομφαλικής αρτηρίας,το έμβρυο λειτoυργεί στο απότομο τμήμα της καμπύλης αποδέσμευσης του οξυγόνου, γι’ αυτό ένα αυξημένο ποσοστό οξυγόνου απελευθερώνεται από την αιμοσφαιρίνη για μια συγκεκριμένη πτώση της P02.

Φυσιολογική εμβρυϊκή οξυγόνωση

Σε φυσιολογικά έμβρυα η P02 είναι πολύ μικρότερη από της μητέρας και όπως έχει προταθεί αυτό οφείλεται είτε στην υπολειπόμενη φλεβική λειτουργία της μήτρας και της κυκλοφορίας στον ομφάλιο λώρο ή/και στην αυξημένη πλακουντιακή κατανάλωση(βλ.1,2) Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι η P02 στις ομφαλικές φλεβες υπολογίζεται λιγότερη από το μισό της αρτηριακής P02 της μητέρας. Ωστόσο η η υψηλή συγγένεια της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης για το οξυγόνο μαζί με την αυξημένη καρδιακή εξώθηση του εμβρύου,σχετιζόμενη με τις απαιτήσεις σε οξυγόνο,αντισταθμίζει τη χαμηλή εμβρυϊκή P02(βλ.3) Η ομφαλική αρτηριακή και φλεβική P02 και το PH μειώνονται καθώς αυξάνεται η PCO2 με την πρόοδο της κύησης(βλ.1,2) Η περιεκτικότητα του αίματος σε οξυγόνο αυξάνεται με την ηλικία κύησης εξαιτίας της σύγχρονης αύξησης της συγκέντρωσης της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης(βλ.2)Η συγκέντρωση του γαλακτικού στο έμβρυο δεν αλλάζει με την κύηση και οι τιμές είναι παρόμοιες με τα δείγματα που απομονώθηκαν από εκλεκτικές καισαρικές τομές σε τελειόμηνες κυήσεις(βλ.2). Η ομφαλική φλεβική συγκέντρωση είναι υψηλότερη από την αρτηριακή,υποδηλώνοντας ότι το νορμοξυγοναιμικό έμβρυο,μοιάζοντας με το έμβρυο προβάτου, είναι ένας τρόπος κατανάλωσης γαλακτικού(βλ.4) Επιπλέον η συγκέντρωση γαλακτικού στον ομφάλιο λώρο είναι μεγαλύτερη από το αίμα της μητέρας και τα δύο συσχετίζονται σημαντικά. Επομένως ο πλακούντας λειτουργεί ως μία συνήθης πηγή γαλακτικού.

Εμβρυϊκή υποξία

Εμβρυική υποξία ,έλλειψη οξυγόνου στους ιστούς, οποιασδήποτε αιτίας οδηγεί στην μετάπτωση σε αναερόβιο μεταβολισμό ο οποίος παράγει λιγότερη ενέργεια και περισσότερο οξύ. Η υποξία μπορεί να είναι αποτέλεσμα:

1. Μειωμένης πλακουντιακής διάχυσης από το μητρικό αίμα που οδηγεί σε μειωμένη εμβρυϊκή περιεκτικότητα σε οξυγόνο εξαιτίας της μείωσης της P02.(υποξαιμική υποξία)
2. Μειωμένο αρτηριακό οξυγόνο εξαιτίας μειωμένης συγκέντρωσης εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης(αναιμική υποξία)
3. Μειωμένη ροή αίματος στους εμβρυϊκούς ιστους.(ισχαιμική υποξία)

Υποξαιμική υποξία

Έμβρυα αναλογικά για την ηλικία κύησης είναι συγκριτικά μικρά χωρίς αυτό να συνεπάγεται αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα ή θάνατο ή μπορεί η ανάπτυξη τους να έχει περιοριστεί εξαιτίας είτε μειωμένου δυναμικού ανάπτυξης,αποτέλεσμα γενετικής ασθένειας ή περιβαλλοντικού παράγοντα,είτε μειωμένης πλακουντιακής διάχυσης και μητροπλακουντιακής ανεπάρκειας.

Ανάλυση δειγμάτων από παρακέντηση ομφάλιου λώρου έχει δείξει ότι μερικά μικρά συγκριτικά με την ηλικία κύησης έμβρυα είναι υποξαιμικά, υπερκαπνικά, υπεργαλακταιμικά και οξεωτικά.(βλ.2,5) Επιπλέον η αναπνευστική και μεταβολική οξέωση επιτείνονται με την υποξαιμία.Στο φλεβικό αίμα του πλακούντα μέτρια υποξαιμία μπορεί να υπάρχει ακόμα και σε απουσία υπερκαπνίας ή οξέωσης.Σε σοβαρή μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια το έμβρυο δεν μπορεί να ανταποκριθεί αιμοδυναμικά και η υπερκαπνία και η οξέωση αυξάνονται εκθετικά.(βλ.2)Η συσσώρευση διοξειδίου του άνθρακα είναι αποτέλεσμα της μειωμένης ανταλλαγής μεταξύ της πλακουντιακής και εμβρυϊκής κυκλοφορίας οφειλόμενη σε μειωμένη αιματική εμβρυϊκή ροή.Η σχέση μεταξύ υποξαιμίας και αυξημένης συγκέντρωσης γαλακτικού υποστηρίζει το μοντέλο μειωμένου οξειδωτικού μεταβολισμού του γαλακτικού που οδηγεί στην αυξημένη συγκέντρωσή του,και κάτω από αυτές τις συνθήκες το έμβρυο φαίνεται να παράγει γαλακτικό.Υποξαιμικά έμβρυα με περιορισμένη ανάπτυξη καταδεικνύουν μεγάλο εύρος αιματολογικών και μεταβολικών ανωμαλιών συμπεριλαμβανομένων ερυθροβλασταιμία, θρομβοπενία, υπογλυκαιμία, ανεπάρκεια σε βασικά αμινοξέα, υπερτριγλυκεριδαιμία, υποϊνσουλιναιμία και υποθυρεοειδισμό.(βλ.5-10)

Μελέτες σε έμβρυα με περιορισμένη ανάπτυξη έχουν δείξει αντίσταση στη ροή στις μητριαίες και ομφαλικές αρτηρίες σχετιζόμενη με εμβρυϊκή υποξαιμία και οξέωση.(βλ.11,12)Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνουν τα εξής ευρήματα ιστοπαθολογικών ερευνών:

1. Αποτυχία της φυσιολογικής ανάπτυξης των αρτηριών του πλακούντα,σε μειωμένης αντίστασης αγγεία και επομένως μειωμένη παραγωγή οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών στο διάστημα μεταξύ των λαχνών.(βλ.13)
2. Μείωση των τελικών πλακουντιακών τριχοειδών και μικρών μυϊκών αρτηριών στον τριτογενή μίσχο των λαχνών πράγμα το οποίο συνεπάγεται ανεπάρκεια στη μεταφορά αίματος μεταξύ εμβρύου-μητέρας.(βλ.14)

Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι σε εμβρυϊκή υποξαιμία υπάρχει ανακατανομή στη ροή αίματος, αυξάνεται η παροχή στον εγκέφαλο,στην καρδιά και τα επινεφρίδια και συγχρόνως μειώνεται η παροχή σε κοιλιά και νεφρούς.(βλ.15)Η έγχρωμη υπερηχογραφία καθιστά δυνατή την μη-επεμβατική επιβεβαίωση της επονομαζόμενης υπεροχής του εγκεφάλου σε ανθρώπινα έμβρυα.

Παθολογικά ευρήματα σε προεκλαμψία και ενδομητρική καθυστέρηση ανάπτυξης

Η προεκλαμψία και η ενδομητρική καθυστέρηση ανάπτυξης σχετίζονται με ανεπάρκεια της ποιότητας και της ποσότητας της μητρικής αγγειακής απόκρισης κατά τη δημιουργία του πλακούντα.Και στις δυο περιπτώσεις υπάρχουν χαρακτηριστικά παθολογικά ευρήματα στο πλακουντιακό στρώμα.Από έρευνα (Brosens και συνεργάτες) σε εγκύους με προεκλαμψία έχει αναφερθεί απουσία φυσιολογικών μεταβολών στις σπειροειδείς αρτηρίες κάτω από τις φθαρτοειδείς μυομητρικές ενώσεις σε πάνω από το 80% των περιπτώσεων.(βλ.13)Επίσης σε υπερτασικές εγκύους εχει βρεθεί διαφορά σε σχέση με γυναίκες με προεκλαμψία(Robertson και συνεργάτες)βλ16.Στις τελευταίες έχει αναφερθεί νεκρωτική ζώνη με αφρώδη κύτταρα στο τοίχωμα των βασικών και σπειροειδών αρτηριών που χαρακτηρίζεται ως οξεία αθηρωμάτωση.Στην έντονη υπέρταση υπήρχαν υπερπλαστικές ζώνες στις βασικές και σπειροειδείς αρτηρίες.

Από έρευνες καθορίστηκε η αναλογία των σπειροειδών αρτηριών που μετατρέπονται σε μητροπλακουντικές αρτηρίες.Σε όλες τις περιπτώσεις της προεκλαμψίας και στα δύο τρίτα αυτών με ενδομητρική καθυστέρηση ανάπτυξης(οριζόμενη ως βάρος γέννησης κάτω από την 10η εκατοστιαία θέση),δεν υπήρχε καμία απόδειξη φυσιολογικών αλλαγών στο μυομητρικό τμήμα.Επιπλέον,πλήρης απουσία φυσιολογικών αλλαγών καθόλο το μήκος μερικών σπειροειδών αρτηριών,παρατηρήθηκε σε περίπου μισές περιπτώσεις προεκλαμψίας και ενδομητρικής καθυστέρησης ανάπτυξης.

Μελέτες Doppler  

A) Μητρικές αρτηρίες

Κυήσεις επιπλεγμένες με προεκλαμψία και/ή ενδομητρική καθυστέρηση ανάπτυξης χαρακτηρίζονται από αντίσταση της ροής στις αρτηρίες της μήτρας.(βλ. εικόνα 1) Μελέτες σε εγκύους με υπέρταση της κύησης έχουν αναδείξει ότι σε αυτές με αυξημένη αντίσταση ροής συγκριτικά με υπερτασικές γυναίκες με φυσιολογική ταχύτητα ροής,παρουσιάζεται αυξημένη συχνότητα προεκλαμψίας ,ενδομητρικης καθυστέρησης ανάπτυξης,επείγουσας καισαρικής τομής,πλακουντιακής ρηξης,μικρότερης διάρκειας κύησης και μειωμένου νεογνικού βάρους.(βλ.20-23)

Εικόνα 1. Mητρικές αρτηρίες “crossing over”

Eικόνα 2. Φυσιολογικές (αριστερά) και μη φυσιολογικές (δεξιά) κυματομορφές των ταχυτήτων ροής των μητριαίων αρτηριών στις 24 εβδομάδες κύησης (S:μέγιστη συστολική, D:τελοδιαστολική)

Ανώμαλη ανάπτυξη της μητρικής αρτηρίας

B) Ομφαλικές αρτηρίες

Αυξημένη αντίσταση στις εμβρυϊκές αρτηρίες υπάρχει μόνο όταν το 60% του πλακουντιακού αγγειακού στρώματος έχει αποφραχτεί.(βλ.14) Κυήσεις με παθολογική ταχύτητα ροής συγκριτικά με φυσιολογική ταχύτητα ροής στις ομφαλικές αρτηρίες αποδεικνύονται από μειωμένο βάρος πλακούντα και μειωμένη διάμετρο στα τελικά τριχοειδή των λαχνών.(βλ.24)Κυήσεις με εμβρυϊκή καθυστέρηση ανάπτυξης και χαρακτηριζόμενες από απουσία τελοδιαστολικών συχνοτήτων,συγκρινόμενες με φυσιολογικό Doppler έχουν περισσότερα εμβρυϊκά αγγεία με ενδιάμεση υπερπλασία και απόφραξη αυλού.Έγκυες με αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής έχουν ακόμα μείωση της αγγείωσης από τα τελικά τριχοειδή των λαχνών, αιμορραγία στο στρώμα των λαχνών, αιμορραγική ενδοαγγειίτιδα και ανώμαλα εμβρυϊκά αγγεία με λεπτό τοίχωμα.(βλ.25) Μειωμένος αριθμός και ανεπαρκής ανάπτυξη των περιφερικών λαχνών έχει σαν αποτέλεσμα μείωση της απορρόφησης του οξυγόνου από τον ενδιάμεσο στις λάχνες χώρο. Σε αντίθεση πλακούντες με ενδομητρική καθυστέρηση ανάπτυξης και με θετικές τελοδιαστολικές συχνότητες έχουν φυσιολογική ανάπτυξη αρτηριών, αυξημένη τριχοειδική αγγειογένεση και ανάπτυξη των τελικών λαχνών ως δείγματα ενός προσαρμοστικού μηχανισμού.(βλ.28)

Από τη μελέτη της ταχύτητας ροής στις ομφαλικές αρτηρίες σε έμβρυα με ενδομητρική καθυστέρηση ανάπτυξης έχουν αναφερθεί αντίσταση στη ροή έως και παρεμπόδισή της ή ακόμα και αναστροφή των τελοδιαστολικών συχνοτήτων(βλ εικόνα 2,28-32). Το τελευταίο καταδεικνύει το εύρος του φάσματος και τη σχέση αυτών των ευρημάτων με αυξημένη περιγεννητική θνητότητα και αυξημένη συχνότητα εμβρυϊκών δομικών και χρωμοσωμικών ανωμαλιών, ασυμβίβαστων με τη ζωή.(βλ.33,34)

Aνώμαλη ανάπτυξη της μητρικής αρτηρίας

Γ. Εμβρυϊκή ανακατανομή της αρτηριακής αιματικής ροής

Σε εμβρυϊκή υποξαιμία υπάρχει αυξημένη παροχή αίματος στον εγκέφαλο, το μυοκάρδιο και τα επινεφρίδια και μυωμένη στους νεφρούς, το γαστρεντερικό σωλήνα και τα κάτω άκρα.(βλ εικόνες 3 και 4,πίνακα 1)39-66. Αν και η γνώση των παραγόντων που καθορίζουν την αναπροσαρμογή της κυκλοφορίας και των λειτουργικών της μηχανισμών είναι ανεπαρκής φαίνεται ότι οι μερικές πιέσεις του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα παίζουν ρόλο πιθανόν μέσω της δράσης τους στους χημειοϋποδοχείς. Ο μηχανισμός αυτός επιτρέπει εκλεκτική προσφορά θρεπτικών συστατικών και οξυγόνου σε ζωτικά όργανα και επομένως εξισορρόπηση των περιορισμένων πλακουντιακών αποθηκών.

Παρόλα αυτά η αντιστάθμιση μέσω εγκεφαλικής αγγειοδιαστολής είναι περιορισμένη και το επίπεδο που αντιστοιχεί σε ένα ελάχιστο του δείκτη σφυγμού των εγκεφαλικών αγγείων(PI), επιτυγχάνεται τουλάχιστον δύο εβδομάδες προτού η ανάπτυξη του εμβρύου τεθεί σε κίνδυνο. Κατά συνέπεια τα αρτηριακά αγγεία είναι ακατάλληλα για παρατεταμένη απεικόνιση των εμβρύων με καθυστέρηση ανάπτυξης. Η καρδιακή και φλεβική ταχύτητα ροής δίνουν περισσότερες πληροφορίες που αφορούν την εμβρυϊκή κατάσταση.

Ο Arduini και οι συνεργάτες του εξέτασαν έμβρυα με καθυστέρηση ανάπτυξης και περιέγραψαν μία καμπυλόγραμμη σχέση μεταξύ της αντίστασης στα εγκεφαλικά αγγεία και της οξυγόνωσης του εμβρύου. Η προοδευτική μείωση της αντίστασης φθάνει σε ένα ελάχιστο δύο εβδομάδες πριν την αρχή της επιβράδυνσης του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού.(βλ.55) Από αυτό συμπεραίνεται ο μέγιστος βαθμός της προσαρμογής των αγγείων στην υποξαιμία προηγείται ενός κρίσιμου βαθμού δυσχέρειας της εμβρυϊκής οξυγόνωσης. Παρομοίως ο Potts και οι συνεργάτες του περιέγραψαν μία καμπυλόγραμμη σχέση μεταξύ της εγκεφαλικής αγγειακής απόκρισης και της υπερκαπνίας.(βλ 56) Έχει επίσης αναφερθεί ότι ως αποτέλεσμα της ανεπάρκειας του οξυγόνου είναι μία απότομη αύξηση στο PI της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Μάλιστα προτείνεται ότι η αγγειακή διαστολή πιθανόν να περιορίζεται κατά την ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος.(βλ.53) Μία διαφορετική ερμηνεία στη σοβαρή υποξαιμία θα μπορούσε να είναι μία αύξηση στο PI ως απόρροια μεταβολών της ροής λόγω μειωμένης καρδιακής συσταλτικότητας και πτώσης στο κλάσμα εξωθήσεως.

Μελέτες Doppler εμβρυϊκών αρτηριών βοηθούν στη διαφορική διάγνωση μικρών για την ηλικία κυήσεως εμβρύων. Σε όσα η υποξαιμία οφείλεται σε παρεμπόδιση της ανταλλαγής αερίων στον πλακούντα ο δείκτης PI είναι αυξημένος στις ομφαλικές αρτηρίες και στη μέση εγκεφαλική του εμβρύου ο PI μειώνεται. Κατά συνέπεια ο λόγος PI μεταξύ της εμβρυϊκής και μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (UA/MCA) είναι αυξημένος.(βλ.58-61) Μάλιστα έχει αναφερθεί ότι υπερβολικά χαμηλός εγκεφαλοπλακουντιακός λόγος σχετίζεται με αυξημένη περιγεννητική θνητότητα και ο λόγος αυτός βελτιώνει την περιγεννητική πρόγνωση συγκρινόμενη με αυτή που προκύπτει από τον PI μόνο της ομφαλικής αρτηρίας.(βλ.65) Ωστόσο, ο εγκεφαλοπλακουντιακός λόγος δεν φαίνεται να έχει σημαντική συσχέτιση με την πρόγνωση μετά των 34 εβδομάδων. Σε έμβρυα τρίτου τριμήνου ο λόγος PI μεταξύ εμβρυϊκής κατιούσης θωρακικής αορτής και της μέσης εγκεφαλικής ίσως να είναι πιο χρήσιμος.(βλ.66) Τέλος δεν υπάρχουν στοιχεία ότι η μελέτη άλλων περιφερικών αρτηριακών αγγείων όπως νεφρικών(βλ.51), σπληνικών(βλ.64) ή περιφερικών πνευμονικών(βλ.63) παρέχει πλεονέκτημα στην αναγνώριση εμβρύων με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης.

Εγχρωμο Doppler του κύκλου του Willis.

Kυματομορφές ταχυτήτων ροής της μεσης εγκεφαλικής αρτηρίας σε ένα φυσιολογικό έμβρυο με χαμηλές διαστολικές ταχύτητες.

Κυματομορφές ταχυτήτων ροής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας σε ένα έμβρυο περιορισμένης ανάπτυξης με υψηλές διαστολικές ταχύτητες.

Αιμοδυναμικές αλλαγές που συμβαίνουν στα εμβρυϊκά αρτηριακά αγγεία κατά την υποξαιμία και την οξέωση προκαλούμενη από μητροπλακουντική ανεπάρκεια.

Έγχρωμο Doppler της κατιούσας θωρακικής αορτής

Φυσιολογικές κυματομορφές ταχυτήτων ροής, με θετικές ταχύτητες ροής κατά την διαστολή

Κυματομορφές ταχυτήτων ροής σε έμβρυο περιορισμένης ανάπτυξης με ανεστραμμένες τελοδιαστολικές ταχύτητες.

Καρδιακό Doppler εμβρύου

Η καρδιακή ροή επηρεάζεται έντονα από την διαφοροποίηση της αρτηριακής αντίστασης στη ροή. Η εγκεφαλική αγγειοδιαστολή προκαλεί μείωση στο μεταφορτίο της αριστερής κοιλίας, ενώ η αυξημένη πλακουντιακή και συστηματική αντίσταση προκαλεί αυξημένο μεταφορτίο στη δεξιά κοιλία. Η υποξαιμία μπορεί να περιορίσει άμεσα την καρδιακή συσταλτικότητα καθώς αλλαγές στο ιξώδες του αίματος, οφειλόμενες στην πολυκυτταραιμία, μπορούν να διαφοροποιήσουν το προφορτίο.(βλ.5) Κατά συνέπεια από έμβρυα με ενδομητρική καθυστέρηση ανάπτυξης καταδεικνύεται, στο επίπεδο των κολποκοιλιακών βαλβίδων, μειωμένη κοιλιακή πλήρωση (μειωμένος λόγος πρώιμης παθητικής προς όψιμη κοιλιακή ενεργητική πλήρωση – Ε/Α αναλογία)-βλ67, μειωμένες ταχύτητες στην αορτή και στις πνευμονικές (βλ.68), αυξημένος χρόνος για μεγιστοποίηση της ταχύτητας στην αορτική και μειωμένος χρόνος για τις πνευμονικές (βλ.69) και μία σχετική αύξηση του όγκου παλμού αριστερής κοιλίας σχετιζόμενο με μειωμένο όγκου παλμού της δεξιάς κοιλίας. (βλ.70) Αυτές οι αιμοδυναμικές ενδοκαρδιακές μεταβολές είναι συμβατές με μία προτιμητέα αλλαγή στο κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας με αποτέλεσμα βελτίωση της εγκεφαλικής αιματώσεως. Κατά συνέπεια στα πρώτα στάδια της ασθένειας η παροχή ηλεκτρολυτών και οξυγόνου μπορεί να διατηρηθεί κοντά στα φυσιολογικά επίπεδα, παρά τη μείωση της πλακουντιακής διάχυσης.(βλ.71)

Ωστόσο, από έμβρυα με ενδομητρική καθυστέρηση ανάπτυξης καταδεικνύεται ότι η μέγιστη ταχύτητα ροής και το κλάσμα εξωθήσεως σταδιακά μειώνονται, υποδηλώνοντας προοδευτική δυσλειτουργία της καρδιάς.

Doppler εμβρυϊκών φλεβών

Μελέτες έχουν δείξει ότι σε σοβαρή υποξαιμία υπάρχει ανακατανομή του φλεβικού αίματος στον ομφαλό προς τον φλεβώδη πόρο σε βάρος της ροής αίματος προς το ήπαρ. Συνεπώς η αναλογία του φλεβικού αίματος στον ομφαλό συνεισφέρει στην αύξηση του κλάσματος εξώθησης του εμβρύου. Υφίσταται επίσης διπλασιασμός του αίματος στις ομφαλικές φλέβες, επηρεάζοντας την παροχή αίματος στο μυοκάρδιο, και αύξηση της παροχής οξυγόνου στον εγκέφαλο. (βλ.73,74)

Μηχανικές δυνάμεις φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της ροής από τις ομφαλικές φλέβες στο ήπαρ και στο φλεβώδη πόρο. Κάτω από δυσμενείς συνθήκες ο φλεβώδης πόρος φαίνεται να διατηρεί την αιματική ροή προς την καρδιά του εμβρύου και σε ακραίες συνθήκες το αίμα από το ομφάλιο λώρο να περνά αποκλειστικά μέσω του φλεβώδη πόρου. Αυτό ίσως να οδηγήσει σε παρεμπόδιση της αιμάτωσης του ήπατος, επηρεάζοντας σημαντικά τις μεταβολικές προτεραιότητες. Μετρήσεις της αιματικής ροής με εμφυτευμένους ηλεκτρομαγνητικούς μετατροπείς ροής, σε έμβρυα προβάτου έχουν αναδείξει αύξηση της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας κατά την υποξαιμία και αύξηση της επαναπλήρωσης. Οι καμπύλες ροής δείχνουν αύξηση της μέγιστης διαστολικής ροής, και αντίθετη ροή, κατά την κολπική συστολή. Αντιθέτως μείωση της επαναπλήρωσης σχετίζεται με αύξηση της μέγιστης διαστολικής ροής, καταδεικνύοντας ότι στο έμβρυο η συστηματική αγγειακή αντίσταση επιδρά σημαντικά στη φλεβική επιστροφή και στην πλήρωση της δεξιάς καρδιάς. Αυξημένη αντίσταση στον πλακούντα και περιφερική αγγειοσύσπαση προκαλεί αύξηση του μεταφορτίου της δεξιάς κοιλίας με αποτέλεσμα αύξηση της ενδοκοιλιακής τελοδιαστολικής πίεσης. Αυτό ίσως να οδηγεί σε αύξηση της φλεβικής ροής και σε συσπαστικότητα της ομφαλικής φλέβας λόγω μεταφοράς της αρτηριακής πίεσης μέσω του φλεβώδη πόρου.(βλ.77)

Μελέτες σε έμβρυα έχουν δείξει ότι στην πρόσθια κάτω κοίλη η αυξημένη αντιστροφή ροής κατά την κολπική συστολή συνυπάρχει με αυξημένο εμβρυϊκό περιορισμό, υποδηλώνοντας μεγάλη διαβάθμιση πίεσης στο δεξιό κόλπο.(βλ εικόνα 5)-78,79. Το επόμενο στάδιο νόσου είναι η αύξηση παθολογικών ταχυτήτων ροής από την πρόσθια κάτω κοίλη προς το φλεβώδη πόρο, κάτι που αποδεικνύει αύξηση του λόγου S/A, κυρίως λόγω μείωσης του παράγοντα Α των κυματομορφών ταχύτητας.(βλ.εικόνα 6) Τέλος, η αυξημένη πίεση στις φλέβες προκαλεί μείωση ταχύτητας κατά το τέλος της διαστολής στην ομφαλική φλέβα, προκαλώντας τυπικούς τελοδιαστολικούς παλμούς.(βλ εικόνα 7)-80. Η ανάπτυξη αυτών σχετίζεται με την έναρξη παθολογικών καρδιακών συχνοτήτων και συχνά συσχετίζεται με οξέωση και μεταβολές της ενδοκρινικής λειτουργίας του εμβρύου.(βλ.81,82) Στο στάδιο αυτό η ροή στα στεφανιαία μπορεί να έχει αυξημένη ταχύτητα συγκριτικά με φυσιολογικά έμβρυα τρίτου τριμήνου και εάν τα έμβρυα αυτά δεν γεννηθούν ο ενδομητρικός θάνατος πιθανόν να επέλθει εντός ολίγων ημερών.(βλ.83)

Μελέτες Doppler σε εμβρυϊκές φλέβες βοηθούν στην παρακολούθηση της αιματικής ανακατανομής σε έμβρυα με ενδομητρική καθυστέρηση ανάπτυξης. Φυσιολογική φλεβική ροή υποδηλώνει συνεχιζόμενη εμβρυϊκή ανταπόκριση, ενώ η παθολογική ροή, αδυναμία των αιμοδυναμικών μηχανισμών αντιρρόπησης.(βλ79) Από μελέτη Hecher και συνεργατών έχει προταθεί ότι τα ευρήματα από Doppler φλεβών σε έμβρυα τέλους τρίτου τριμήνου μπορεί να μην είναι τόσο αξιόπιστα όσο αυτά που προκύπτουν από αντίστοιχες μετρήσεις κατά το τέλος του δευτέρου ή την αρχή του τρίτου τριμήνου. Δεν υπήρχαν, ωστόσο, σημαντικές διαφορές στους αρτηριακούς δείκτες PI μεταξύ εμβρύων με φυσιολογικές και παθολογικές βιοφυσικές παραμέτρους (εξαιρουμένης της αορτής και παθολογικής καρδιακής συχνότητας). Ενώ η συσταλτικότητα των φλεβών ήταν σημαντικά αυξημένη σε προσαρμοσμένα έμβρυα συγκριτικά με απροσάρμοστα.

Η εμβρυϊκή υποξαιμία σχετίζεται με μείωση της ροής αίματος στην ομφαλική φλέβα, αλλά παρά αυτή τη μείωση μία φυσιολογική ταχύτητα στον φλεβώδη πόρο διατηρείται.(βλ.86) Στα έμβρυα με περιορισμένη ανάπτυξη το ποσοστό του ομφαλικού φλεβικού αίματος που περνά διαμέσου του φλεβώδης πόρου αυξάνεται από 40% (σε φυσιολογικά έμβρυα) σε 60%.(βλ87) Για αυτό γίνεται ανακατανομή στην ομφαλική φλεβική ροή προς όφελος του φλεβώδη πόρου και εις βάρος της ηπατικής αιματικής ροής. Σε αντίθεση με τη μεγιστοποίηση της ταχύτητας της κοιλιακής συστολής μειώθηκαν ή ακόμα αντιστράφηκαν οι ταχύτητες ροής κατά την κολπική συστολή. Θεωρήθηκε ότι η αυξημένη τελοδιαστολική κοιλιακή πίεση δε θα επηρέαζε τις ταχύτητες αιματικής ροής του φλεβώδη πόρου κατά την κολπική συστολή, καθώς η ροή κατά προτίμηση οδηγούσε δια του ωοειδούς τρήματος στον αριστερό κόλπο. Παρόλα αυτά το ωοειδές τρήμα είναι κλειστό κατά την κολπική συστολή και η ταχύτητα ροής δια αυτού μηδενίζεται.

Διαφοροποιήσεις των καμπυλών της ταχύτητας αιματικής ροής επηρεάζουν περισσότερο τον ενδομητρικό εμβρυϊκό κίνδυνο, συγκρινόμενες με μεταβολές της ροής που μπορούν να συμβούν νωρίς κατά τη διάρκεια εγκατεστημένης ανεπάρκειας πλακουντικής λειτουργίας. Ο βαθμός της εμβρυϊκής οξέωσης μπορεί να εκτιμηθεί από τις μετρήσεις της συσταλτικότητας μέσω Doppler στο αρτηριακό σύστημα και στο φλεβώδη πόρο Αυτό αποδείχθηκε σε έρευνα 23 σοβαρά μειωμένης ανάπτυξης εμβρύων, στα οποία εξετάσθηκε η σχέση μεταξύ μετρήσεων Doppler και αερίων ομφαλικής φλεβικής κυκλοφορίας, τα οποία προήλθαν από παρακέντηση ομφαλίου λώρου.(βλ88) Σε σοβαρές οξεώσεις (pH μεταξύ –2 και –4 σταθερών αποκλίσεων από το φυσιολογικό για την ηλικία κύησης) σχεδόν όλα τα έμβρυα είχαν ένα δείκτη PI μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας μεταξύ δύο σταθερών αποκλίσεων, παρά την ύπαρξη κάποιων ανεξάρτητων αποτελεσμάτων που αφορούσαν το φλεβώδη πόρο, με την πλειοψηφία των μετρήσεων να βρίσκονται μέσα στις αναφερόμενες τιμές. Με την αυξανόμενη σοβαρότητα της υποξαιμίας και της οξέωσης οι PIs του φλεβώδη πόρου αυξήθηκαν και στις πιο σοβαρές περιπτώσεις οι ταχύτητες κατά την κολπική συστολή μηδενίζονται ή και αρνητικοποιούνται. Σε μελέτη αναζητώντας τη σχέση ευρημάτων Doppler αρτηριακού και φλεβικού αίματος, με αντίθετο περιγεννητικό αποτέλεσμα σε σοβαρή ενδομητρική καθυστέρηση ανάπτυξης, παθολογικά Doppler της ταχύτητας στον φλεβώδη πόρο ήταν η μόνη ουσιαστική παράμετρος σχετιζόμενη με περιγεννητικό θάνατο και μειωμένο Apgar score στα πέντε πρώτα λεπτά.(βλ.89)

Υπάρχουν δύο πιθανοί μηχανισμοί που δικαιολογούν τις ανώμαλες καμπύλες της φλεβικής αιματικής ροής: αυξανόμενο μεταφορτίο δεξιάς κοιλίας και ανεπάρκεια μυοκαρδίου. Όσο το έμβρυο είναι ικανό να ανταποκριθεί σε μειωμένη πλακουντιακή παροχή από αρτηριακή ανακατανομή, υπάρχει υπεροχή οξυγόνωσης μυοκαρδίου που επιβραδύνει την ανάπτυξη δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας παρά το αυξανόμενο μεταφορτίο. Επομένως, μετρήσεις Doppler σε έμβρυα αναδεικνύουν αυξημένη πλακουντιακή αντίσταση και αρτηριακή ανακατανομή παρουσία φυσιολογικών κυματομορφών. Σε αυτό το επίπεδο η πλειοψηφία εμβρύων έχουν φυσιολογική καρδιακή απόκριση και φυσιολογικό βιοφυσικό προφίλ. Προοδευτικές αλλαγές της φλεβικής κυκλοφορίας μπορεί να αναδείξουν ανεπάρκεια των μηχανισμών αντιρρόπησης και να προαναγγείλουν την ανάπτυξη δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας εξαιτίας μυοκαρδιακής υποξίας. Μία άλλη ενδιαφέρουσα παράμετρος είναι η κυματομορφή της πίεσης από την πρόσθια κάτω κοίλη φλέβα, η οποία αναδεικνύεται από μετακίνηση του αγγειακού τοιχώματος και κατά συνέπεια αλλαγές της αγγειακής διαμέτρου.(βλ.90) Υπήρχαν δύο ομάδες ανώμαλων κυματομορφών: μία με αυξημένη συσταλτικότητα και μία με μικρή και αδύναμη. Και οι δύο ομάδες είχαν σημαντικά χειρότερη κλινική πρόγνωση συγκριτικά με ομάδα φυσιολογικών κυματομορφών. Ωστόσο, τα έμβρυα της ομάδας μειωμένης συσταλτικότητας είχαν χειρότερη πρόγνωση καθώς όλα είχαν παθολογικό καρδιακό ρυθμό.

Εξέταση έγχρωμου Doppler της κάτω κοίλης φλέβας με φυσιολογικές ταχύτητες ροής

Μη φυσιολογική απεικόνιση με αύξηση της αντιστροφής της ροής κατά την κολπική συστολή σε ένα περιορισμένης ανάπτυξης έμβρυο.

Εξέταση έγχρωμου Doppler του φλεβώδη πόρου με φυσιολογικά κύματα ταχυτήτων ροής

Εξέταση Doppler –μη φυσιολογικά κύματα ταχυτήτων ροής,με ανεστραμμένη ροή κατά την κολπική συστολή και σημαντικά αυξημένη συσταλτικότητα σε έμβρυο περιορισμένης ανάπτυξης.

Σφυγμική ροή στην ομφαλική φλέβα ενός σημαντικά περιορισμένου IUGR εμβρύου

Τοκετός

Για την αντιμετώπιση των πολύ πρόωρων (πριν τις 33 εβδομαδες κύησης) περιορισμένων στην ανάπτυξη εμβρύων,υπάρχει αμφιβολία για το αν και εφόσον θα πρέπει να επέμβει ο γιατρος στην κύηση με τον πιθανό επακόλουθο κίνδυνο των νεογνικών επιπλοκών συσχετιζόμενων με προωρότητα ή αν η επέμβαση πρέπει να καθυστερήσει αλλά με τον κίνδυνο της παρατεινόμενης έκθεσης στην υποξία και την κακή διατροφή του εμβρύου από το εχθρικό ενδομητρικό περιβάλλον.Ένα περιορισμένο ανάπτυξης έμβρυο λόγω του χρόνιου υποσιτισμού κατα το τέλος του δεύτερου ή αρχές του τρίτου τριμήνου είναι ικανό να ανταπεξέλθει την χρόνια ισχαιμία χωρίς βλάβες για περισσότερο χρονικό διάστημα από ένα καλά διατρεφόμενο έμβρυο του τέλους του τρίτου τριμήνου με υψηλή κατανάλωση ενέργειας.

Μεταγεννητικές follow-up μελέτες,στην ηλικία των 7 χρόνων,έδειξαν ότι τα περιορισμένα ανάπτυξης έμβρυα με ανώμαλη ταχύτητα ροής στην αορτή είχαν ήπιες νευρολογικές δυσλειτουργίες και μειωμένη πνευματική ανάπτυξη .(βλ.91,92)Αν τα ευρήματα αυτά επιβεβαιωθούν από μελλοντικές μελέτες με κατάλληλους ελέγχους των συγχυτικών παραγόντων,όπως βαθμός προωρότητας και μειωμένο μέγεθος,πιθανόν να συνίσταται να γεννιούνται περιορισμένα σε ανάπτυξη έμβρυα πριν εγκατασταθούν οι μεταβολές της ταχύτητας ροής του αίματος.Απ’την άλλη, έμβρυα στα οποία επικρατεί εγκεφαλική υπεροχή δεν είχαν αυξημένο κίνδυνο για μέτρια ή σοβαρή νευρολογική ανικανότητα στην ηλικία των δυο ετών.(βλ.93)

Στα περιορισμένης ανάπτυξης υποξαιμικά έμβρυα,η ανακατανομή του καλά οξυγονωμένου αίματος στα ζωτικά όργανα,όπως ο εγκέφαλος,η καρδια,τα επινεφρίδια αντιπροσωπεύει έναν αντισταθμιστικό μηχανισμό πρόληψης των εμβρυϊκών βλαβών.Όταν οι αντισταθμιστικές ικανότητες του κυκλοφορικού φτάσουν σε συγκεκριμένα όρια,ο εμβρυϊκός περιορισμός μπορεί να αυξηθει ραγδαία.Στην κλινική πραξη είναι απαραίτητες οι επαναλαμβανόμενες εξετάσεις Doppler για να εξακριβωθεί η διάρκεια της ανακατανομής της εμβρυϊκής κυκλοφορίας.Η αρχή των ανώμαλων αποτελεσμάτων ενδοκολπικού Doppler δείχνει περιορισμό στην κατάσταση του εμβρύου και η ιατρογενής ανάπτυξη πρέπει να ληφθεί υπόψην.

Στην ακολουθία του περιορισμού ανάπτυξης του εμβρύου ένα από τα πρώτα παθολογικά ευρήματα είναι η αύξηση της αντίστασης στη ροή της ομφαλικής αρτηρίας.Αυτό ακολουθείται από στοιχεία αρτηριακής ανακατανομής στην εμβρυϊκή κυκλοφορία και ως συνέπεια την ανάπτυξη παθολογικών μοντέλων εμβρυϊκών καρδιακών ρυθμών.Κατά μέσο όρο το χρονικό διάστημα ανάμεσα στην διαπίστωση ανώμαλων Doppler της ομφαλικής αρτηριακής ροής και της επιβράδυνσης του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού είναι δυο εβδομάδες,αλλά αυτό το χρονικό διάστημα διαφοροποιείται στα διάφορα έμβρυα και είναι μικρότερο στις τελειόμηνες από τις ολιγόμηνες κυήσεις και σε πιθανή συνύπαρξη υπερτασικής νόσου.(βλ.31,38,84,94,95).

Η αυξανόμενη αντίσταση στη ροή της ομφαλικής αρτηρίας συνήθως συνυπάρχει με την αρτηριακή ανακατανομή στην εμβρυϊκή κυκλοφορία:αυτό φαίνεται καλύτερα κατά την εξέταση του δείκτη PI στη μέση εγκεφαλική αρτηρία,που είναι μειωμένος.Απώτερες επιβραδύνσεις του καρδιακού ρυθμού προηγούνται δύο περίπου εβδομάδες από ενδείξεις Doppler του ελαχίστου του φαινομένου της εγκεφαλικής υπεροχής και κατά λίγες μέρες μιας αδρής αύξησης της αντίστασης στις ομφαλικές αρτηρίες.(βλ.55)

Στα πρώτα στάδια της νόσου υπάρχει μια αλλαγή της καρδιακής εξώθησης ευνοώντας την αριστερή κοιλία,που οδηγεί σε βελτιωμένη εγκεφαλικη διήθηση(βλ.71),αλλά με περιορισμό της εμβρυϊκής κατάστασης,υπάρχει μείωση της καρδιακής εξώθησης και προοδευτική καρδιακή δυσλειτουργία.(βλ.71)Η φυσιολογική ομφαλική αιματική ροή υποδηλώνει εμβρυϊκή αντιστάθμιση,αντιθέτως ανώμαλη ροή καταδεικνύει την ανεπάρκεια των αιμοδυναμικών αντισταθμιστικών μηχανισμών.(βλ.79)Μια αδρή αύξηση στην συσταλτικότητα των κυματομορφών του φλεβώδη πόρου με απώλεια της προωθητικής ταχύτητας ροής κατά την διάρκεια της κολπικής συστολής προηγείται της αρχής των παθολογικών σημείων της εμβρυϊκής καρδιακής ροής και των μειωμένων μικρής διάρκειας ποικιλομορφιών.Παρόλα αυτά το μεσοδιάστημα μπορεί να είναι σύντομο διάρκειας λίγων ωρών σε τελειόμηνη κύηση και σε περιπτώσεις προεκλαμψίας.Σε αντίθεση,κατά το δεύτερο τρίμηνο σοβαρές ανωμαλίες στα κύματα Doppler μπορεί να εμφανιστούν λίγες μέρες πριν τον ενδομητρικό θάνατο.

Βιβλιογραφία

1. Soothill PW, Nicolaides KH, Rodeck CH, Campbell S. Effect of gestational age on fetal and intervillous blood gas and acid–base values in human pregnancy. Fetal Ther 1986;1:168–75

2. Nicolaides KH, Economides DL, Soothill PW. Blood gases and pH and lactate in appropriate and small for gestational age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1989;161:996–1001

3. Battaglia FC, Meschia G. An Introduction to Fetal Physiology. London: Academic Press, 1986:154–67

4. Burd LI, Jones MD, Simmons MA. Placental production and fetal utilisation of lactate and pyruvate. Nature (London) 1975;254:210–1

5. Soothill PW, Nicolaides KH, Campbell S. Prenatal asphyxia, hyperlacticaemia, hypoglycaemia and erythroblastosis in growth retarded fetuses. Br Med J 1987;294:1051–3

6. Economides DL, Nicolaides KH. Blood glucose and oxygen tension levels in small for gestational age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1989;160:385–9

7. Economides DL, Proudler A, Nicolaides KH. Plasma insulin in appropriate and small for gestational age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1091–4

8. Economides DL, Nicolaides KH, GahlW, Bernardini I, Evans M. Plasma amino acids in appropriate and small for gestational age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1219–27

9. Economides DL, Crook D, Nicolaides KH. Hypertriglyceridemia and hypoxemia in small for gestational age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990;162:382–6

10. Thorpe-Beeston JG, Nicolaides KH, Snijders RJM, Felton CV, McGregor AM. Thyroid function in small for gestational age fetuses. Obstet Gynecol 1991;77:701–6

11. Soothill PW, Nicolaides KH, Bilardo CM, Hackett G, Campbell S. Utero-placental blood flow velocity resistance index and venous pO2, pCO2, pH, lactate and erythroblast count in growth retarded fetuses. Fetal Ther 1986;l:l76–9

12. Nicolaides KH, Bilardo CM, Soothill PW, Campbell S. Absence of end diastolic frequencies in the umbilical artery: a sign of fetal hypoxia and acidosis. Br Med J 1988;297:1026–7

13. Brosens I, Robertson WB, Dixon HG. The role of the spiral arteries in the pathogenesis of pre-eclampsia. Obstet Gynecol Annu 1972;1:177–91

14. Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathological correlation. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:31–8

15. Peeters LL, Sheldon RE, Jones MD, Makowsky EL, Meschia G. Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. Am J Obstet Gynecol 1979;135:637–46

16. Robertson WB, Brosens I, Dixon HG. The pathological response of the vessels of the placental bed to hypertensive pregnancy. J Pathol Bacteriol 1967;93:581–92

17. Sheppard BL, Bonnar J. An ultrastructural study of utero-placental spiral arteries in hypertensive and normotensive pregnancy and fetal growth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1981;88:695–705

18. Brosens IA. Morphological changes in the utero-placental bed in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynecol 1977;4:573–93

19. Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:1049–59

20. Campbell S, Griffin DR, Pearce JM, Diaz-Recasens J, Cohen-Overbeek T,Wilson K, Teague MJ. New Doppler technique for assessing uteroplacental blood flow. Lancet 1983;26:675–7

21. Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM. Uteroplacental blood flow velocity-time waveforms in normal and complicated pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:39–45

22. Campbell S, Pearce JM, Hackett G, Cohen-Overbeek T, Hernandez C. Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: an early screening test for high risk pregnancies. Obstet Gynecol 1986;68: 649–53

23. Fleisher A, Schulman H, Farmakides G, Bracero L, Rochelson B, Koenigsberg M. Uterine artery Doppler velocimetry in pregnant women with hypertension. Am J Obstet Gynecol 1986;154:806–13

24. Karsdorp VH, Dirks BK, van der Linden JC, van Vugt JM, Baak JP, van Geijn HP. Placenta morphology and absent or reversed end diastolic flow velocities in the umbilical artery: a clinical and morphometrical study. Placenta 1996;17:393–9

25. Salafia CM, Pezzullo JC, Minior VK, Divon MY. Placental pathology of absent and reversed end-diastolic flow in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 1997;90:830–6

26. Schulman H, Fleisher A, Stern W, Farmakides G, Jagani N, Blattner P. Umbilical velocity wave ratios in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1984;148:985–90

27. Krebs C, Macara LM, Leiser R, Bowman AW, Greer IA, Kingdom JCP. Intrauterine growth restriction with absent end-diastolic flow velocity in the umbilical artery is associated with maldevelopment of the placental terminal villous tree. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1534–42

28. Todros T, Sciarrone A, Piccoli E, Guiot C, Kaufmann P, Kingdom J. Umbilical Doppler waveforms and placental villous angiogenesis in pregnancies complicated by fetal growth restriction. Obstet Gynecol 1999;93:499–503

29. Erskine RL, Ritchie JW. Umbilical artery blood flow characteristics in normal and growth retarded fetuses. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:605–10

30. Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM, Bombardieri J, Collins L. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: clinical significance. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:23–30

31. Reuwer PJ, Sijmons EA, Rietman GW, van Tiel MW, Bruinse HW. Intrauterine growth retardation: prediction of perinatal distress by Doppler ultrasound. Lancet 1987;22:415–18

32. Rochelson B, Shulman H, Farmakides G, Bracero L, Ducey J, Fleisher A, Penny B,Winter D. The significance of absent end-diastolic velocity in umbilical artery velocity waveforms. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1213–38

33. Mandruzzato GP, Bogatti P, Fischer L, Gigli C. The clinical significance of absent or reverse end-diastolic flow in the fetal aorta and umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1991;1:192–6

34. Brar HS, Platt LD. Reverse end-diastolic flow velocity on umbilical artery velocimetry in high risk pregnancies: an ominous finding with adverse pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1988;159: 559–61

35. Karsdorp VH, van Vugt JM, van Geijn HP, Kostense PJ, Arduini D, Montenegro N, Todros T. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664–8

36. Valcamonico A, Danti L, Frusca T, Soregaroli M, Zucca S, Abrami F, Tiberti A. Absent enddiastolic velocity in umbilical artery: risk of neonatal morbidity and brain damage. Am J Obstet Gynecol 1994;170:796–801

37. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379–87

38. Bekedam DJ, Visser GHA, van der Zee AGJ, Snijders RJM, Poelmann-Weesjes G. Abnormal velocity waveforms of the umbilical artery in growth-retarded fetuses: relationship to antepartum late heart rate decelerations and outcome. Early Hum Dev 1990;24:79–89

39. Soothill PW, Nicolaides KH, Bilardo KM, Campbell S. The relationship of fetal hypoxia in growth retardation to the mean blood velocity in the fetal aorta. Lancet 1986;2:1118–20

40. Wladimiroff JW, Tonge HM, Stewart PA. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:471–5

41. Tonge HM, Wladimiroff JW, Noordam MJ, van Kooten C. Blood flow velocity waveforms in the descending fetal aorta: comparison between normal and growth retarded pregnancies. Obstet Gynecol 1986;67:851–5

42. van Eyck J, Wiadimiroff JW, Noordam MJ, Tonge HM, Prechtl HFR. The blood flow velocity waveformin the fetal descending aorta: its relationship to behavioural states in growth retarded fetus at 37–38 weeks of gestation. Early Hum Dev 1986;14:99–107

43. Wladimiroff JW, vanWijngaard JAGW, Degani S, Noordam MJ, van Eijck J, Tonge HM. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth retarded pregnancies. Obstet Gynecol 1987;69:705–9

44. Laurin J, Lingman G, Marsal K, Persson PH. Fetal blood flow in pregnancies complicated by intrauterine growth retardation. Obstet Gynecol 1987;69:895–902

45. Laurin J, Marsal K, Persson P, Lingman H. Ultrasound measurements of fetal blood flow in predicting fetal outcome. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:940–8

46. Arduini D, Rizzo D, Romanini C, Mancuso S. Fetal blood flow velocity waveforms as predictors of growth retardation. Obstet Gynecol 1987;70:7–10

47. van Eyck J, Wladimiroff JW, van den Wijngaard JAGW, Noordam MJ, Prechtl HFR. The blood flow velocity waveformin the internal carotid artery: its relationship to behavioural states in growth retarded fetus at 37–38 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:736–41

48. Arabin B, Bergmann PL, Saling E. Simultaneous assessment of blood flow velocity waveforms in uteroplacental vessels, umbilical artery, fetal aorta and common carotid artery. Fetal Ther 1987;2: 17–26

49. Hackett G, Campbell S, Gamsu H, Cohen-Overbeek T, Pearce JMF. Doppler studies in the growth retarded fetus and prediction of neonatal necrotising enterocolitis, haemorrhage, and neonatal morbidity. Br Med J 1987;294:13–16

50. Bilardo CM, Campbell S, Nicolaides KH. Mean blood velocities and impedance in the fetal descending thoracic aorta and common carotid artery in normal pregnancy. Early Hum Dev 1988; 18:213–21

51. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell S. Renal artery flow velocity waveforms in normal and hypoxemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1989;161:168–72

52. Bilardo CM, Nicolaides KH, Campbell S. Doppler measurements of fetal and uteroplacental circulations: relationship with umbilical venous blood gases measured at cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1990;162:115–20

53. Vyas S, Nicolaides KH, Bower S, Campbell S. Middle cerebral artery flow velocity waveforms in fetal hypoxemia. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:797–803

54. Vyas S, Campbell S, Bower S, Nicolaides KH. Maternal abdominal pressure alters fetal cerebral blood flow. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:740–2

55. Arduini D, Rizzo G, Romanini C. Changes of pulsatility index from fetal vessels preceding the onset of late decelerations in growth-retarded fetuses. Obstet Gynecol 1992;79:605–10

56. Potts P, Connors G, Gillis S, Hunse C, Richardson B. The effect of carbon dioxide on Doppler flow velocity waveforms in the human fetus. J Dev Physiol 1992;17:119–23

57. Longo LD, Pearce WJ Fetal and newborn cerebral vascular responses and adaptations to hypoxia. Semin Perinatol 1991;15:49–57

58. Arduini D, Rizzo G. Prediction of fetal outcome in small for gestational age fetuses: comparison of Doppler measurements obtained from different fetal vessels. J Perinat Med 1992;20:29–38 59. Hecher K, Spernol R, Stettner H, Szalay S. Potential for diagnosing imminent risk to appropriate and small-for-gestational-age fetuses by Doppler sonographic examination of umbilical and cerebral arterial blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:266–71

60. Gramellini D, Folli MC, Raboni S, Vadora E, Merialdi A. Cerebral–umbilical Doppler ratio as a predictor of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 1992;74:416–20

61. Arias F. Accuracy of the middle-cerebral-to-umbilical-artery resistance index ratios in the prediction of neonatal outcome in patients at high risk for fetal and neonatal complications. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1541–5

62. Akalin-Sel T, Nicolaides KH, Peacock J, Campbell S. Doppler dynamics and their complex interrelation with fetal oxygen pressure, carbon dioxide pressure, and pH in growth-retarded fetuses. Obstet Gynecol 1994;84:439–44

63. Rizzo G, Capponi A, Chaoui R, Taddei F, Arduini D, Romanini C. Blood flow velocity waveforms from peripheral pulmonary arteries in normally grown and growth-retarded fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:87–92

64. Capponi A, Rizzo G, Arduini D, Romanini C. Splenic artery velocity waveforms in small for gestational age fetuses: relationship with pH and blood gases measured in umbilical blood at cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1997;176:300–7

65. Bahado-Singh RO, Kovanci E, Jeffres A, Oz U, Deren O, Copel J, Mari G. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1999;180:750–6

66. Harrington K, Thompson MO, Carpenter RG, Nguyen M, Campbell S. In third trimester fetuses the ratio in pulsatility index between the fetal descending thoracic aorta and the middle cerebral artery may be more useful. Doppler fetal circulation in pregnancies complicated by pre-eclampsia or delivery of a small for gestational age baby. 2. Longitudinal analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:453–66

67. Rizzo G, Arduini D, Romanini C, Mancuso S. Doppler echocardiographic assessment of atrioventricular velocity waveforms in normal and small for gestational age fetuses. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:65–9

68. Groenenberg IA, Baerts W, Hop WC, Wladimiroff JW. Relationship between fetal cardiac and extra-cardiac Doppler flow velocity waveforms and neonatal outcome in intrauterine growth retardation. Early Hum Dev 1991;26:185–92

69. Rizzo G, Arduini D, Romanini C, Mancuso S. Doppler echocardiographic evaluation of time to peak velocity in the aorta and pulmonary artery of small for gestational age fetuses. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:603–7

70. Al-GhazaiiW, Chita SK, Chapman MG, Allan LD. Evidence of redistribution of cardiac output in asymmetrical growth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:697–70 71. Rizzo G, Arduini D. Fetal cardiac function in intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1991;165:876–82

72. Rizzo G, Capponi A, Rinaldo D, Arduini D, Romanini C. Ventricular ejection force in growth retarded fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:247–55

73. Reuss ML, Rudolph AM. Distribution and recirculation of umbilical and systemic venous blood flow in fetal lambs during hypoxia. J Dev Physiol 1980;2:71–84

74. Tchirikov M, Eisermann K, Rybakowski C, Schroder HJ. Doppler ultrasound evaluation of ductus venosus blood flow during acute hypoxemia in fetal lambs. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11: 426–31

75. Kiserud T, Stratford L, Hanson MA. Umbilical flow distribution to the liver and the ductus venosus: an in vitro investigation of the fluid dynamic mechanism in the fetal sheep. Am J Obstet Gynecol 1997;177:86–90

76. Reuss ML, Rudolph AM, Dae MW. Phasic blood flow patterns in the superior and inferior venae cavae and umbilical vein of fetal sheep. Am J Obstet Gynecol 1983;145:70–8

77. Kiserud T, Crowe C, Hanson M. Ductus venosus agenesis prevents transmission of central venous pulsations to the umbilical vein in fetal sheep. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:190–4

78. Rizzo G, Arduini D, Romanini C. Inferior vena cava flow velocity waveforms in appropriate and small for gestational age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1271–80

79. Hecher K, Hackeloer BJ. Cardiotocogram compared to Doppler investigation of the fetal circulation in the premature growth-retarded fetus: longitudinal observations. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:152–61

80. Gudmundusson S, Tulzer G, Huhta JC, Marsal K. Venous Doppler in the fetus with absent end diastolic flow in umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:262–7

81. Rizzo G, Capponi A, Soregaroli M, Arduini D, Romanini C. Umbilical vein pulsations and acid base status at cordocentesis in growth retarded fetuses with absent end diastolic velocity in umbilical artery. Biol Neonate 1995;68:163–8

82. Capponi A, Rizzo G, De Angelis C, Arduini D, Romanini C. Atrial natriuretic peptide levels in fetal blood in relation to inferior vena cava velocity waveforms. Obstet Gynecol 1997;89:242–7

83. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Diedrich K. Demonstration of fetal coronary blood flow by Doppler ultrasound in relation to arterial and venous flow velocity waveforms and perinatal outcome. The heart sparing effect. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:162–72

84. Arduini D, Rizzo G, Romanini C. The development of abnormal heart rate patterns after absent end-diastolic velocity in umbilical artery: analysis of risk factors. Am J Obstet Gynecol 1993;168: 43–50

85. Hecher K, Campbell S, Doyle P, Harrington K, Nicolaides KH. Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of the fetal circulation. Arterial, intracardiac, and venous blood flow velocity studies. Circulation 1995;91:129–38

86. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR, Simensen B. Ductus venosus blood velocity and the umbilical circulation in the seriously growth-retarded fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4: 109–14

87. Tchirikov M, Rybakowski C, Huneke B, Schroder HJ. Blood flow through the ductus venosus in singleton and multifetal pregnancies and in fetuses with intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1998;178:943–9

88. Hecher K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides KH. Fetal venous, intracardiac, and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: relationship with fetal blood gases. Am J Obstet Gynecol 1995;173:10–15

89. Ozcan T, Sbracia M, d’Ancona RL, Copel JA, Mari G. Arterial and venous Doppler velocimetry in the severely growth-restricted fetus and association with adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:39–44

90. Mori A, Trudinger B, Mori R, Reed V, Takeda Y. The fetal central venous pressure waveform in normal pregnancy and in umbilical placental insufficiency. Am J Obstet Gynecol 1995;172:51–7

91. Ley D, Laurin J, Bjerre I, Marsal K. Abnormal fetal aortic velocity waveform and minor neurological dysfunction at 7 years of age. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:152–9

92. Ley D, Tideman E, Laurin J, Bjerre I, Marsal K. Abnormal fetal aortic velocity waveform and intellectual function at 7 years of age. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:160–5

93. Chan FY, Pun TC, Lam P, Lam C, Lee CP, Lam YH. Fetal cerebral Doppler studies as a predictor of perinatal outcome and subsequent neurologic handicap. Obstet Gynecol 1996;87:981–8

94. Divon MY, Girz BA, Lieblich R, Langer O. Clinical management of the fetus with markedly diminished umbilical artery end-diastolic flow. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1523–7

95. Arabin B, SiebertM, Jimenez E, Saling E. Obstetrical characteristics of a loss of end-diastolic velocities in the fetal aorta and/or umbilical artery using Doppler ultrasound. Gynecol Obstet Invest 1988;25:173–80

Αθηνά Ευαγγελοδήμου, Φοιτήτρια Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς