Το υπερηχογράφημα Doppler αποτελεί απαραίτητο, πλέον, όργανο ελέγχου της κυκλοφορίας του αίματος σε παθήσεις που συνδυάζονται με μεταβολές του δυναμικού αυτού συστήματος. Πριν την εφεύρεσή του, ο μόνος δυνατός τρόπος μελέτης της κυκλοφορίας του αίματος ήταν οι επεμβατικές τεχνικές της αγγειογραφίας. Σήμερα, χάρη στο Doppler, είναι αποδεδειγμένη η σχέση ανάμεσα στην ανώμαλη απεικόνιση της ροής της μητριαίας αρτηρίας και την προεκλαμψία,την ενδομήτρια αναστολή της ανάπτυξης και τη δυσμενή εξέλιξη της εγκυμοσύνης. Από την πρώτη εκτίμηση των κυήσεων υψηλού κινδύνου με Doppler το 1977, το εμβρυϊκό αρτηριακό σύστημα έχει μελετηθεί εκτενώς, προκειμένου να προσδιοριστεί αν τα ανώμαλα κύματα κατατάσσουν τα έμβρυα σε υψηλό κίνδυνο για περιγεννητική θνησιμότητα.

Η προεκλαμψία εμφανίζεται συχνότερα στις πρώτες κυήσεις, τις πολύδυμες, σε πολύ νέες ή προχωρημένης ηλικίας εγκύους, καθώς επίσης σε γυναίκες που παρουσίασαν προεκλαμψία σε προηγούμενη κύηση. Σε γενικές γραμμές, περίπου 5-10% των εγκύων εμφανίζουν προεκλαμψία κατά τη διάρκεια της πρώτης κύησης, ενώ ένα ποσοστό περίπου 7% επανεμφανίζει προεκλαμψία σε επόμενες κυήσεις.

Το ενδιαφέρον των ερευνών στον τομέα αυτό, επικεντρώνεται σε 3 βασικές περιοχές: τη μέτρηση της ταχύτητας στη μητριαία, την ομφαλική και την εμβρυϊκή κυκλοφορία.

Να υπενθυμίσουμε ότι ο δείκτης παλμού (PI) και ο δείκτης αντίστασης (RI) χρησιμοποιούνται για τις αρτηρίες, ενώ ο δείκτης (PVI) χρησιμοποιείται για τις φλέβες. Ανώμαλη ταχύτητα ροής σε μια αρτηρία, ορίζεται ως PI μεγαλύτερο των 2 σταθερών αποκλίσεων πάνω από τη μέση τιμή για την αντίστοιχη ηλικία κύησης και/ή αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής.

Ο έλεγχος, με Doppler, της ροής του αίματος στις μητριαίες αρτηρίες, κατά τη διάρκεια του δευτέρου τριμήνου της εγκυμοσύνης, ίσως φανεί χρήσιμος στην πρόβλεψη της προεκλαμψίας.

Για να ληφθεί η κυματομορφή της μητριαίας αρτηρίας, ο ηχοβολέας τοποθετείται στην παραμήτρια περιοχή και περιστρέφεται η κεφαλή, μέχρι να βρεθεί η μητριαία αρτηρία που ξεκινά από την έσω λαγόνια. Στη συνέχεια, το gate τοποθετείται στο σημείο της μέγιστης φωτεινότητας. Η αντίσταση ροής στη μητριαία αρτηρία ελαττώνεται καθώς αυξάνει η ηλικία της κύησης. Η αρχική ελάττωση εως τις 24-26 βδομάδες οφείλεται στην τροφοβλαστική διείσδυση, ενώ στη συνέχεια οφείλεται σε ορμονικά φαινόμενα καθώς και στην ελαστικότητα των αρτηριακών τοιχωμάτων. Η χαρακτηριστική φυσιολογική κυματομορφή των

μητριαίων έχει υψηλή διαστολική ροή, ενώ απουσιάζουν οι εγκοπές στην αρχή της. Σε απουσία αυτής της φυσιολογικής μείωσης, παρατηρείται σε σημαντικό ποσοστό, αυξημένη επίπτωση υπερτασικών επιπλοκών.

Uterine artery doppler waveform (normal)

Uterine artery doppler waveform (abnormal).

Εμβρυοπλακουντική ανεπάρκεια - Προεκλαμψία

Με βάση τυχαιοποιημένες μελέτες, η εξέταση με Doppler της ομφαλικής αρτηρίας, σε γυναίκες με υποψία προεκλαμψίας, πιθανόν να οδηγήσει σε σημαντικά κλινική μείωση της περιγεννητικής θνησιμότητας. Από την άλλη πλευρά, η εφαρμογή ελέγχου τόσο της μητριαίας, όσο και της ομφαλικής, σε κυήσεις χαμηλού κινδύνου, δεν φαίνεται να αποδίδει.

Normal umbilical artery doppler waveform.

Abnormal umbilical artery doppler waveform showing absent end diastolic flow.

Η μελέτη των υπόλοιπων αγγείων παρέχει εντυπωσιακές γνώσεις περί των αγγειακών αλλαγών που λαμβάνουν χώρα, ωστόσο δεν είναι αποδεδειγμένο αν η χρήση αυτών των μεθόδων θα αυξήσει την υποψία ώστε να μειώσει, πράγματι, την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Άλλες μελέτες επικεντρώθηκαν στη σύγκριση της μητριαίας με την ομφαλική αρτηρία. Οι ασθενείς διαχωρίστηκαν σε 6 ομάδες, με βάση τα ευρήματα του Doppler (μητριαία αρτηρία ετερόπλευρα/αμφοτερόπλευρα - φυσιολογική/παθολογική και ομφαλική αρτηρία φυσιολογική /παθολογική ). Στις περιπτώσεις με παθολογικά αποτελέσματα και στα 3 αγγεία, διαπιστώθηκε ότι η μέση ηλικία κυοφορίας και το μέσο βάρος γέννησης ήταν σημαντικά μικρότερα σε σχέση με τις υπόλοιπες υπο-ομάδες. Επιπλέον, η επίπτωση της προεκλαμψίας ήταν μεγαλύτερη στις περιπτώσεις με παθολογικά ευρήματα και στις δυο μητριαίες, σε σχέση με τις περιπτώσεις εκείνες, στις οποίες ανευρέθησαν παθολογικά ευρήματα μόνο στην ομφαλική. Για τους ανωτέρω λόγους, ο έλεγχος αμφότερων των μητριαίων αρτηριών, θεωρείται απαραίτητο στοιχείο της εξέτασης Doppler για την αποτίμηση της λειτουργικότητας του πλακούντα και την εκτίμηση των κινδύνων που αυτή συνεπάγεται, στην ανάπτυξη του εμβρύου.

Πρόσφατη έρευνα καταλήγει στα εξής:

• Τόσο σε υψηλού, όσο και σε χαμηλού κινδύνου κυήσεις, η αυξημένη αντίσταση στη ροή σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου για επικείμενη εμφάνιση προεκλαμψίας.
• Γυναίκες με φυσιολογική αντίσταση ροής συνιστούν ομάδα χαμηλού κινδύνου για μαιευτικές επιπλοκές, σχετιζόμενες με εμβρυοπλακουντική ανεπάρκεια.
• Αυξημένη αντίσταση ροής στις μητριαίες αρτηρίες, στις 24 βδομάδες κύησης, παρατηρείται σε 5% περίπου των κυήσεων που προσέρχονται για έλεγχο ρουτίνας. Η επίπτωση είναι 2-3 φορές υψηλότερη στις 20 βδομάδες.
• Το 50% των περιπτώσεων που παρουσίασαν προεκλαμψία και το 30% με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, σχετίστηκαν με
• αυξημένη επίπτωση ροής στις μητριαίες αρτηρίες σε έλεγχο ρουτίνας
• Στις εγκύους με αυξημένη αντίσταση ροής στις μητριαίες αρτηρίες, η προφυλακτική χορήγηση ασπιρίνης ή βιταμινών C και E, πιθανώς μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας.

Insonation of the uterine artery at the crossover with the iliac artery.

Normal (left) and abnormal (right) flow velocity waveforms from the uterine arteries at 24 weeks of gestation. (S= peak systolic; D=End diastolic)

Μελέτες που έγιναν σε δίδυμες κυήσεις, με σκοπό τη σύγκριση με τις μονές, κατέληξαν στα παρακάτω συμπεράσματα:

τόσο στις μονές, όσο και στις δίδυμες κυήσεις, οι δείκτες αντίστασης της μητριαίας αρτηρίας μειώνονται γραμμικά με την πρόοδο της κύησης.

Ωστόσο, οι δίδυμες κυήσεις δείχνουν σημαντικά διαφορετικές κλισεις ,προκαλώντας χαμηλότερες τιμές δεικτών σε όλες τις εξεταζόμενες ηλικίες κύησης.

Υπέρταση κύησης και προεκλαμψία μπορούν να εμφανιστούν σε δίδυμες κυήσεις, παρά τις φυσιολογικές τιμές στη μητριαία αρτηρία.

Η αξία, επομένως, της συγκεκριμένης εξέτασης, είναι περιορισμένη, όσον αφορά την πρόγνωση των επιπλοκών της υπέρτασης στις δίδυμες κυήσεις.

Βιβλιογραφία

1. Pre-eclampsia – A workshop report. F. Lyall and R. Seufert. Maternal and fetal Medicine Section, Institute of Medical Genetics, University of Glasgow, Yorkhill, Glaskow, Scotland G3 8SJ, UK; Department of Obstetrics and Gynaecology, Johannes Gutenberg University, Langenbeckstrabe 1 D55101 Mainz, Germany
2. Uterine artery Doppler velocimetry in the first trimester as a predictor of hypertensive disorders and growth restriction in low-risk pregnancies. Klep N, Concin H, Kurjak A. LKH Bregenz (AT); Bolnica ,, Sveti Duh’’;Zagreb (HR)
3. How useful is Uterine Artery Doppler Flow Velocimetry in the Prediction of Pre-eclampsia, Intrauterine Growth Retardation and Perinatal Death? Chien PFW, Arnott N, Gordon A, et al( Ninewells Hosp, Dundee, Scotland; Glasgow Royal Maternity Hosp, Scotland; University of Birmingham, Edgbaston, England)
4. Comparison of Doppler sonographic examinations of the umbilical and uterine arteries in high-risk pregnancies. Joern H, Rath W, FETAL DIAGNOSIS AND THERAPY 13 (3): 150-153 May-Jun 1998
5. The current status of Doppler sonography in Obstetrics. Alfirevic Z, Neilson JP. Current opinion in Obstetrics&Gynecology 8(2):114-118 Apr 1996
6. Mid-trimester Uterine Artery Doppler Screening as a Predictor Of Adverse Pregnancy Outcome in High-Risk Women. Coleman MAG, McCowan LME, North RA (Univ. of Auckland, New Zealand)
7. UterineArtery Doppler velocity waveforms in twin pregnancies. G Rizzo, D. Arduini, and C. Romanini
8. Department of Radiodiagnosis, Kasturba Medical College, Manipal-576119, Karnataka .Doppler velocimetry of Uterine and Umbilical Arteries during pregnancy. The Indian Journal of Radiology and Imaging.1999 Aug;9(3);119-25
9. Doppler ultrasound in high-risk pregnancies(Protocol for a Cochrane systematic Review). Dr.Cristiane Barbieri, MD.Department of Obstetrics and Gynaecology of the Integral Attention to women’s Health(CAISM).State university of CAmpinas(UNICAMP), Brazil

Μπαρμπαγιάννη Αικατερίνη, Φοιτήτρια Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς