ΣΥΝΔΡΟΜΟ JACOBSEN

Ορισμός: Είναι μία δομική χρωμοσωματική ανωμαλία με απώλεια, μεταβλητού μεγέθους, του περιφερειακού τμήματος του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 11. Συσχετίζεται με πολλαπλές συγγενείς δυσπλασίες καθώς και νοητική καθυστέρηση.

Συχνότητα: Πρωτοπεριγράφτηκε το 1973.

Αιτιολογία: Απώλεια του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 11, είτε λόγω μετάλλαξης είτε λόγω ισόρροπης μετάθεσης στον ένα γονέα.

Υπερηχογραφικά ευρήματα: Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, τριγωνοκεφαλία, μικροκεφαλία, διάταση των κοιλιών, ολοπροσεγκεφαλία, υπερτελορισμός, μικρογναθία, καρδιακές και νεφρικές διαταραχές, διαταραχές των ώτων και των γεννητικών οργάνων, κλινοδακτυλία, διαταραχές των αρθρώσεων.

Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από την τρισωμία 13, τρισωμία 18, κρανιοστένωση και δισχιδή ράχη.

Πρόγνωση: Εξαρτάται από την σοβαρότητα των καρδιακών ανωμαλιών. Οι επιβιώσαντες υποφέρουν από διανοητική καθυστέρηση.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ PALLISTER – KILLIAN

Ορισμός: Είναι μία σοβαρή χρωμοσωματική διαταραχή που χαρακτηρίζεται κλινικά από σοβαρή ελάττωση της μυϊκής ισχύος, σοβαρή διανοητική καθυστέρηση και άλλες ανωμαλίες. Μωσαϊκισμός με τετρασωμία 12p.

Συχνότητα: Πρόκειται για σπάνια κατάσταση και έχουν περιγραφεί 50 περιπτώσεις μέχρι τώρα.

Αιτιολογία: Εμφανίζεται σποραδικά. Ο χρωμοσωματικός μωσαϊκισμός είναι δύσκολο να ανιχνευτεί στα λεμφοκύτταρα αλλά όχι και στους ινοβλάστες και τα αμνιακά κύτταρα. Συσχετίζεται με προχωρημένη ηλικία της μητέρας.

Υπερηχογραφικά ευρήματα: Ελάττωση της ανάπτυξης, υδράμνιο, μονή ομφαλική αρτηρία και μικροκεφαλία είναι πιθανά ευρήματα. Μπορεί επίσης να παρατηρηθούν παρεγκεφαλιδική υποπλασία, υδροκέφαλος, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες όπως ευρύ μέτωπο, υπερτελορισμός, ωτική δυσπλασία, μακροστομία και ανυψωμένη υπερώα. Καρδιακές ανωμαλίες όπως VSD, στένωση του ισθμού της αορτής, PDA, ASD και άλλες συμβαίνουν στο 25% των περιπτώσεων. Διαφραγματοκήλη έχει παρατηρηθεί στο 50% των περιπτώσεων. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί ατρησία πρωκτού. Άλλες ανωμαλίες αφορούν το ουροποιογεννητικό σύστημα. Μπορεί να συνυπάρχουν προβλήματα στα άκρα όπως βράχυνση οστών, μικρά υπολειμματικά χέρια και πόδια, διπλασιασμός των μεγάλων δακτύλων. Διαταραχές του δέρματος όπως αλωπεκία και μελάγχρωση μπορεί επίσης να παρατηρηθούν. Η διαφορική διάγνωση θα συμπεριλάβει το σύνδρομο Wolf-Hirschhorn, το σύνδρομο Fryns, την τρισωμία 9 μωσαϊκό, την τρισωμία 18.

Σημαντικό είναι η καρυοτυπική ανάλυση να γίνει σε διάφορα κύτταρα, καθώς στις μωσαϊκές διαταραχές μόνο το 1-3% των εμβρυϊκών λεμφοκυττάρων είναι μη φυσιολογικό. Αναλύσεις των αμνιακών κυττάρων ή κυττάρων από τον πλακούντα παρουσιάζουν μεγαλύτερη ανωμαλία των ανώμαλων κυττάρων.

Πρόγνωση: 50% πεθαίνει στην προ ή περιγεννητική περίοδο. Τα παιδιά που επιβιώνουν φτάνουν ως την ηλικία των 10-15 ετών. Ο μεγαλύτερος ασθενής που είναι γνωστός είναι 45 ετών με σοβαρή διανοητική καθυστέρηση.

ΤΡΙΠΛΟΕΙΔΙΑ

Ορισμός: Είναι η 3η πιο συχνή θανατηφόρος χρωμοσωματική διαταραχή που παρατηρείται στο προγεννητικό στάδιο. Τα χρωμοσώματα είναι τριπλασιασμένα έτσι ώστε ο πυρήνας των κυττάρων να έχει 69 αντί 46.

Συχνότητα: Περίπου στο 1-2% όλων των συλλήψεων παρατηρούνται τριπλοειδίες. Αυτές οι περιπτώσεις παρουσιάζονται συνήθως σαν αυτόματες αποβολές. Περίπου 6% των εμβρύων που αυτομάτως αποβάλλονται, ηλικίας μέχρι 28 εβδομάδων, παρουσιάζουν τριπλοειδία. Γέννηση ζωντανού νεογνού είναι εξαιρετικά σπάνια. Στα άρρενα είναι πιο συχνή περίπτωση με ποσοστό 1,5/1. Εμφανίζεται σποραδικά. Χαρακτηριστική είναι η αύξηση της β-HGG και της a-FP ως και 4 φορές της μέσης τιμής.

Αιτιολογία: Μία πρόσθετη πλήρης σειρά χρωμοσωμάτων οδηγεί στους εξής καρυότυπους: 69ΧΧΧ, 69ΧΧΥ, 69ΧΥΥ. Το 60% των περιπτώσεων οφείλεται στη γονιμοποίηση ωαρίου από 2 σπερματοζωάρια (πατρική προέλευση) και το 40% οφείλεται στη γονιμοποίηση ενός διπλοειδούς ωαρίου (μητρική προέλευση). Δεν είναι γνωστό αν τερατογόνες ουσίες ενοχοποιούνται για την εμφάνιση του συνδρόμου.

Υπερηχ. Ευρήματα:

• Σοβαρός ενδομήτριος περιορισμός της ανάπτυξης ανιχνεύεται εγκαίρως (12-14η εβδομάδα). Ολιγοϋδράμνιο, διογκωμένος πλακούντας με κυστικούς σχηματισμούς.
• Από το ΚΝΣ: υδροκέφαλος, ολοπροσεγκεφαλία, ελαττώματα του νευρικού σωλήνα, αγενεσία μεσολοβίου, δυσγενεσία Arnold-Chiari.
• Διαταραχές προσώπου: υπερτελορισμός, υπερωιοσχιστία, χειλεοσχιστία.
• Διαταραχές άκρων: συνδακτυλία του 3ου και 4ου δακτύλου.
• Άλλες καρδιακές ανωμαλίες, ομφαλοκήλη, υδρονέφρωση, γεννητικές ανωμαλίες.
• Ωστόσο απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή διότι ο πλακούντας μπορεί να είναι φυσιολογικός. Υφίσταται μεγάλη φαινοτυπική ποικιλία. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από τις τρισωμίες 9, 13, 18, από λοιμώξεις, από το σύνδρομο Neu-Laxona, το σύνδρομο Russell-Silver καθώς και το σύνδρομο Seckel.

Πορεία – Πρόγνωση: Είναι απαραίτητος ο έλεγχος καρυότυπου αλλά και ο ενδελεχής υπερηχογραφικός έλεγχος στον οποίο περιλαμβάνεται και η εμβρυϊκή ηχοκαρδιογραφία. Εάν η μητέρα αποφασίσει να συνεχίσει την κύηση, θα πρέπει να προειδοποιηθεί για τον υψηλό κίνδυνο να εμφανίσει προεκλαμψία και υπερθυρεοειδισμό. Υπερέμεση της κύησης και κύστεις της ωχρινικής θήκης των ωοθηκών είναι συχνές. Η β-HCG αυξάνεται αλλά μόνο στο 80% των περιπτώσεων όπου ενέχεται μύλη κύηση.

Η εγκυμοσύνη συνήθως τερματίζεται με πρόωρη αποβολή. Διαφορετικά, ο ενδομήτριος θάνατος σε πρώιμο στάδιο είναι το σύνηθες αποτέλεσμα. Σε περίπτωση μωσαϊκού, η επιβίωση μέχρι την πρώιμη παιδική ηλικία είναι σπάνια με σοβαρή διανοητική καθυστέρηση.

Οι γονείς πρέπει να γνωρίζουν ότι δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υποτροπής σε επόμενη εγκυμοσύνη, σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.

Εικ.9.1 Τριπλοειδία στις 16+3 εβδομάδες. Παρατηρείται διογκωμένος πλακούντας με κενοτόπια διαφόρων μεγεθών (μύλη κύηση). Επίσης παρατηρείται έμβρυο με σοβαρό περιορισμό της ανάπτυξης (βέλος).

Εικ. 9.2 Τριπλοειδία. Καρδιακή διαφυγή στις 17+1 εβδομάδες.

Εικ. 9.3 Τριπλοειδία. Μονή κοιλία στην καρδιά εμβρύου στις 21+3 εβδομάδες.

Εικ. 9.4 Τριπλοειδία. Σοβαρή μικρογναθία σε έμβρυο 14+5 εβδομάδων (69,ΧΧΧ).

Εικ. 9.5 Τριπλοειδία. Διάταση του εγκεφαλονωτιαίου χώρου και κεφαλή δίκην φράουλας σε έμβρυο 17+1 εβδομάδων.

Εικ. 9.6 Τριπλοειδία. Τετραδακτυλία σε έμβρυο στις 14+5 εβδομάδες.

Εικ. 9.7 Τριπλοειδία. Μονόπλευρη πολυκυστική νεφρική δυσπλασία στις 17+1 εβδομάδες.

Εικ. 9.8 Τριπλοειδία. Γεννητικά όργανα σε έμβρυο 69,ΧΧΧ με υπερτροφία κλειτορίδας.

ΤΡΙΣΩΜΙΑ 8

Ορισμός: Τριπλασιασμός του χρωμοσώματος 8. Όταν η διάγνωση τίθεται μετά τη γέννηση τότε πρόκειται για μωσαϊκό. Οι ασθενείς με αληθή τρισωμία 8 είναι σπάνιοι.

Συχνότητα: Όσον αφορά στις χρωμοσωματικές παρεκκλίσεις γενικά, είναι μία σχετικά συχνή ανωμαλία (έχουν περιγραφεί 7.100 περιπτώσεις). Στο σύνολο όμως είναι σπάνια διαταραχή. Η εμφάνιση της τρισωμίας 8 και της τρισωμίας 8 μωσαϊκού είναι σχετικά συχνή ύστερα από τη βιοψία των χοριακών λαχνών. Η πρόγνωση της διαταραχής σχετιζόμενη μόνο με τα ευρήματα από τον πλακούντα είναι αβέβαιη .

Υπερηχογραφικά/Κλινικά Ευρήματα: Οι κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζουν μεγάλη ποικιλία. Έχουν περιγραφεί ακόμα και εντελώς φυσιολογικοί ασθενείς.

Συμπτώματα: Μακροσωμία για την ηλικία κύησης, καρδιακές ανωμαλίες, νεφρικές και σκελετικές διαταραχές, συχνά μέτρια μέχρι σοβαρή διανοητική καθυστέρηση. Έχουν ακόμη περιγραφεί ασθενείς με χαμηλή αναλογία μωσαϊκισμού και με φυσιολογική ευφυΐα. Επιπροσθέτως, αρθρογρύπωση, τετρααμελία, αυξημένος κίνδυνος καρκίνου στην προγεννητική περίοδο, αυξημένη αυχενική διαφάνεια, διάταση των νεφρικών καλυκών.

Στη διαφορική διάγνωση μπαίνουν όλα τα σύνδρομα που περιλαμβάνουν αρθρογρύπωση.

Πρόγνωση: Είναι δύσκολο να προβλεφθεί και εξαρτάται από τις διαταραχές καθώς και το ποσοστό των παθολογικών κυττάρων (που επιδρά στη διανοητική ανάπτυξη).

ΤΡΙΣΩΜΙΑ 9

Ορισμός: Τριπλασιασμός του χρωμοσώματος 9. Είναι σχετιζόμενη με πολλαπλές ανωμαλίες. Συνήθως ευρίσκεται σε μωσαϊκές μορφές. Σαν καθαρή τρισωμία 9, οδηγεί σε πρώιμο εμβρυϊκό θάνατο. Πρωτοπεριγράφτηκε το 1973.

Υπερηχογραφικά Ευρήματα: Διαταραχή στην ανάπτυξη.

Κεφαλή: Μικροεγκεφαλία, παρεγκεφαλιδικές ανωμαλίες, διάταση κοιλιών του εγκεφάλου, κύστεις Dandy-Walker, ελλείμματα του νευρικού σωλήνα, μικρογναθία, μικροφθαλμία.

Άκρα: Ανώμαλη κάμψη των δακτύλων και του άκρου ποδός.

Θώρακας και Κοιλία: Καρδιακές ανωμαλίες, αποτιτανώσεις ήπατος, μονή ομφαλική αρτηρία, νεφρικές ανωμαλίες, μη φυσιολογική κάθοδος των όρχεων.

Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται: η τρισωμία 13, η τρισωμία 18, το σύνδρομo Wolf-Hirschhorn και η τριπλοειδία. Ο θάνατος είτε ενδομητρικά είτε λίγο μετά τη γέννα είναι η πιο συχνή έκβαση. Οι επιβιώσαντες πάσχουν από σοβαρή διανοητική υστέρηση. Στις περιπτώσεις μωσαϊκού, η σοβαρότητα της κατάστασης εξαρτάται από το ποσοστό των προσβεβλημένων κυττάρων και των συστημάτων που ενέχονται στις βλάβες.

Εικ.9.9 (αριστερά) Τρισωμία 9. Διεύρυνση της παρεγκεφαλονωτιαίας δεξαμενής στις 16+1 εβδομάδες. Εικ.9.10 (δεξιά) Τρισωμία 9. Υπερηχογενείς νεφροί με διάταση της νεφρικής πυέλου και εμβρυϊκός ασκίτης στις 16+1 εβδομάδες.

ΤΡΙΣΩΜΙΑ 10

Ορισμός: Επιπρόσθετο χρωμόσωμα 10. Συνήθως είναι θανατηφόρο εκτός από την περίπτωση μωσαϊκού.

Συχνότητα: Περίπου στο 2% των αυτόματων αποβολών. Μεταγεννητικά είναι εξαιρετικά σπάνιο.

Υπερηχογραφικά ευρήματα: Ενδομήτριος περιορισμός ανάπτυξης, αυχενική διαφάνεια, υπερτελορισμός, καρδιακές ανωμαλίες, κρυψορχία. Στην πλήρη τρισωμία 10 επιπροσθέτως παρατηρούνται χειλεο-υπερωιο-σχιστία, μικρογναθία, πολυδακτυλία και συνδακτυλία ποδιών.

Η διαφορική διάγνωση, κυρίως λόγω της ύπαρξης της αυχενικής διαφάνειας, περιλαμβάνει τις τρισωμίες 18, 21, τα σύνδρομα Turner, πολλαπλών πτερυγίων, Pena-Shokeir, Roberts, Smith-Lemli-Opitz και άλλα.

Πρόγνωση: Η πλήρης μορφή του συνδρόμου είναι θανατηφόρος. Τα νεογνά με μωσαϊκές μορφές μπορεί να επιβιώσουν με διανοητική καθυστέρηση και μειωμένη ανάπτυξη, αλλά το προσδόκιμο επιβίωσης είναι σημαντικά περιορισμένο.

ΤΡΙΣΩΜΙΑ 13 (Σύνδρομο Patau)

Ορισμός: Στο σύνδρομο Patau έχουμε ένα ακόμα χρωμόσωμα 13. Φαινοτυπικά χαρακτηρίζεται από σοβαρές ανωμαλίες και αναπτυξιακή καθυστέρηση.

Κλινικό Ιστορικό/ Γενετική: Η ελεύθερη τρισωμία 13 συσχετίζεται με την ηλικία της μητέρας. Ο κίνδυνος επανεμφάνισης είναι περίπου 1% μεγαλύτερος από τον αναμενόμενο λόγω της ηλικίας της μητέρας. Στις σπάνιες περιπτώσεις της τρισωμίας 13 εκ μεταθέσεως, που είναι αποτέλεσμα ισόρροπης μετάθεσης, ο κίνδυνος επανεμφάνισης αυξάνει πολύ περισσότερο (εξαρτώμενος από το χρωμόσωμα που εμπλέκεται στη μετάθεση Robertson και στην ηλικία του φορέα). Το τριπλό τεστ δεν δίνει καμία ένδειξη για την τρισωμία 13. Η τρισωμία 13 είναι η 3η συχνότερη τρισωμία σε ζώντα νεογνά και είναι γνωστές 3 μορφές:

• Ελεύθερη τρισωμία 13: το χρωμόσωμα 13 υπάρχει σαν ανεξάρτητο αντίγραφο.
• Τρισωμία 13 εκ μεταθέσεως: το χρωμόσωμα 13 είναι μέρος του μετατιθέμενου χρωμοσώματος. Συνήθως, αυτός ο τύπος μετάθεσης οφείλεται σε συνένωση του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 13 με το μακρό σκέλος ενός άλλου ακροκεντρικού χρωμοσώματος, όπως είναι τα χρωμοσώματα 14,15, 21, ή 22. Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις όπου το μετατιθέμενο χρωμόσωμα προκύπτει από τη συνένωση των δύο μακρών σκελών των χρωμοσωμάτων 13. Όλες οι παραπάνω μεταθέσεις ανήκουν στις μεταθέσεις τύπου Robertson.
• Τρισωμία 13 μωσαϊκό.

Υπερηχογραφικά Ευρήματα: Κυρίως εμβρυϊκός περιορισμός ανάπτυξης, ιδιαίτερα σε πρώιμο στάδιο. Υδράμνιο στο 15% των περιπτώσεων, ολιγοϋδράμνιο μπορεί σπάνια να είναι παρόν.

Κεφαλή/Πρόσωπο: Μικροκεφαλία 12%. Ολοπροσεγκεφαλία 40%, μικροφθαλμία ή ανοφθαλμία, ελλείμματα του νευρικού σωλήνα, υπερωιοσχιστία, χειλεοσχιστία (45%), ρινική δυσπλασία, ωτική δυσπλασία.

Άκρα: Οπισθοαξόνια πολυδακτυλία.

Θώρακας: Καρδιακές ανωμαλίες στο 80% , οι πιο συχνές από τις οποίες είναι ελλείμματα κολπικού και κοιλιακού διαφράγματος αλλά και σε πολλές περιπτώσεις υπάρχουν πολλαπλές καρδιακές ανωμαλίες. Ηχογενή ενδοκαρδιακά συμπλέγματα παρατηρούνται στο 35%. Στο 30% των περιπτώσεων ανευρίσκονται πολυκυστικοί νεφροί και άλλες ουρογεννητικές ανωμαλίες. Ομφαλοκήλη ανευρίσκεται σε λιγότερο από το 20% των περιπτώσεων. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, συγκεκριμένα υπερηχογραφήματα δεν ανευρίσκονται. Στη διαφορική διάγνωση, θα συμπεριληφθεί το σύνδρομο Meckel-Gruber και άλλα σύνδρομα τα οποία εξαρτώνται από το είδος των ανευρισκομένων διαταραχών.

Πρόγνωση: Στις περισσότερες περιπτώσεις τρισωμίας 13, το αποτέλεσμα είναι θανατηφόρο, συνήθως κατά την πρώιμη νεογνική περίοδο. Τα επιβιώσαντα βρέφη υποφέρουν από σοβαρή διανοητική καθυστέρηση. Το 50 % συνήθως πεθαίνει μέσα στους 6 πρώτους μήνες της ζωής τους, ενώ το 85 % πεθαίνει μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής τους. Εάν και οι δύο γονείς έχουν ένα φυσιολογικό σετ χρωμοσωμάτων, τότε ο κίνδυνος υποτροπής σε επόμενη κύηση κυμαίνεται περίπου στο 1% περισσότερο από αυτόν που σχετίζεται με την ηλικία της μητέρας. Ο καρυωτικός έλεγχος με βιοψία χοριακών λαχνών κατά την 11-12 εβδομάδα της κύησης επιτρέπει τον αποκλεισμό της διαταραχής αυτής στην επερχόμενη εγκυμοσύνη.

Εικ. 9.11 Τρισωμία 13. Αμφοτερόπλευρη χειλεοσχιστία και υπερωιοσχιστία σε έμβρυο μετά τον τερματισμό της κύησης 27+6 εβδομάδων.

Εικ. 9.12 (αριστερά) Τρισωμία 13. Εύρημα μετά τον τερματισμό της κύησης. Εικ. 9.13 (δεξιά) Τρισωμία 13. Αμφοτερόπλευρη χειλεοσχιστία και υπερωιοσχιστία σε έμβρυο 12+1 εβδομάδων. Τρισωμία 13 εκ μεταθέσεως.

Εικ. 9.14 Τρισωμία 13. Ομφαλοκήλη στις 14+1 εβδομάδες.

Εικ. 9.15 Τρισωμία 13. Σοβαρό υδράμνιο. Το χέρι του εμβρύου είναι σε σφικτή γροθιά

Εικ. 9.16 Τρισωμία 13. Μονή ομφαλική αρτηρία.

Εικ. 9.17 Τρισωμία 13. Εξαδακτυλία ποδός.

Εικ. 9.18 Τρισωμία 13. Εξαδακτυλία χειρός.

Εικ. 9.19 Τρισωμία 13. Κυκλωπία και προβοσκίδα.

Εικ. 9.20 Τρισωμία 13. Το ίδιο έμβρυο μετά τον τερματισμό της κύησης.

ΤΡΙΣΩΜΙΑ 18 (σύνδρομο Edwards)

Ορισμός: Αριθμητική χρωμοσωμική παρέκκλιση από το φυσιολογικό κατά την οποία ανευρίσκεται στα κύτταρα του εμβρύου ένα επιπλέον χρωμόσωμα 18. Είναι η δεύτερη πιο συχνή τρισωμία στα ζώντα νεογνά. Ο φαινότυπος χαρακτηρίζεται από σοβαρές διαταραχές και περιορισμό ανάπτυξης.

Συχνότητα: Σε 1/3.000 γεννήσεις παρατηρείται υπεροχή των θηλέων σε σχέση με τα άρρενα. Η αναλογία αυτή είναι 3/1. Η τρισωμία 18 συσχετίζεται στενά με την ηλικία της μητέρας. Ο κίνδυνος επανεμφάνισης μετά από ένα προσβεβλημένο νεογνό είναι περίπου 1% μεγαλύτερος σε σχέση με αυτόν που αντιστοιχεί στην ηλικία της μητέρας.

Υπερηχογραφικά Ευρήματα: Μη φυσιολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα παρατηρούνται τουλάχιστον στο 80% των περιπτώσεων. Πρώιμος περιορισμός της ανάπτυξης παρατηρείται στο 50% των περιπτώσεων (συχνά πριν από την 18η εβδομάδα). Σε ένα 25% ανευρίσκεται υδράμνιο. Μονή ομφαλική αρτηρία είναι συχνή. Στο 15% παρατηρείται κυστικό ύγρωμα. Η μικροκεφαλία με την τυπική κεφαλή δίκην φράουλας είναι χαρακτηριστική.

Άλλες Ανωμαλίες: Ελλείμματα του νευρικού σωλήνα (20%), κύστεις των χοριοειδών πλεγμάτων, διεύρυνση της μεγάλης δεξαμενής (περισσότερο από 10 mm) και αγενεσία του μεσολοβίου. Άλλες συσχετιζόμενες δυσπλασίες είναι: μικρογναθία, αλληλοεπικαλυπτόμενα δάκτυλα (κλειστή γροθιά), διαφραγματοκήλη (10%), ομφαλοκήλη (25% όπου τυπικά περιέχει μόνο έντερο) και νεφρικές ανωμαλίες. Το 80% έχει καρδιακές ανωμαλίες, ειδικά έλλειμμα κοιλιακού διαφράγματος, τετραλογία Fallot και αορτική στένωση ισθμού. Βράχυνση των άκρων είναι συχνή και άλλες ανωμαλίες των άκρων παρατηρούνται στο 50%. Το Rocket bottom foot είναι συχνό· δηλαδή κυρτότητα του πέλματος του άκρου ποδός με προεξέχουσα πτέρνα. Δυσπλασία ή απουσία του αντίχειρα και απλασία της κερκίδας μπορεί επίσης να ανιχνευθούν. Το 90% των περιπτώσεων της τρισωμίας 18 μπορούν να διαγνωσθούν στο προγεννητικό στάδιο από μία μη φυσιολογική διάμετρο της αυχενικής διαφάνειας και έλεγχος για άλλες οργανικές ανωμαλίες. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τα σύνδρομα Freeman-Sheldon, Pena-Shokeir, Smith-Lemli-Opitz, τριπλοειδία, τρισωμία 9 μωσαϊκό και άλλα που δείχνουν περιορισμό της ενδομητρίου ανάπτυξης.

Πρόγνωση: Η τρισωμία 18 έχει θανατηφόρο κατάληξη στις περισσότερες περιπτώσεις. Τα βρέφη που επιβιώνουν υποφέρουν από διανοητική καθυστέρηση. Το 50% πεθαίνει μέσα στους 2 πρώτους χρόνους ζωής και το 90% μέσα στον πρώτο χρόνο.

Εικ. 9.21 Τρισωμία 18. Αμφοτερόπλευρες κύστεις του χοριοειδούς πλέγματος σε έμβρυο στις 22+5 εβδομάδες.

Εικ. 9.22 Τρισωμία 18. Κεφαλή εμβρύου δίκην φράουλας στις 19+1 εβδομάδες.

Εικ. 9.23 Τρισωμία 18. Έλλειμμα κολποκοιλιακού καναλιού στις 20+1 εβδομάδες

Εικ. 9.24 Τρισωμία 18. Μεσοκοιλιακή επικοινωνία και εφίππευση της αορτής: τετραλογία Fallot.

Εικ. 9.25 Τρισωμία 18. Ομφαλοκήλη στις 14+6 εβδομάδες.

Εικ. 9.26 (αριστερά) Τρισωμία 18. Διακρίνεται ομφαλοκήλη και μία μεγάλη κύστη του ομφάλιου λώρου σε έμβρυο 30 εβδομάδων. Εικ. 9.27 (δεξιά) Τρισωμία 18. Το ίδιο έμβρυο μετά τον τερματισμό της κύησης.

Εικ.9.28 (αριστερά) Τρισωμία 18. Εξαδακτυλία ποδός.Εικ.9.29 (δεξιά) Τρισωμία 18. Δυσχιδής ράχη στις 21 εβδομάδες.

Εικ. 9.30 Τρισωμία 18. Στρεβλοποδία.

Εικ. 9.31 Τρισωμία 18. Κλινοδακτυλία.

ΤΡΙΣΩΜΙΑ 21 (Σύνδρομο Down)

Ορισμός: Αριθμητική χρωμοσωματική παρέκκλιση με ένα επιπλέον χρωμόσωμα 21. Πρόκειται για την πιο συχνή τρισωμία στα ζώντα νεογνά. Φαινοτυπικά χαρακτηρίζονται από σοβαρές δυσπλασίες και αναπτυξιακές διαταραχές. Οι καρδιακές ανωμαλίες καθώς και η διανοητική καθυστέρηση είναι τα συχνότερα ευρήματα.

Συχνότητα: 1/700-800 γεννήσεις, ίση συχνότητα μεταξύ αγοριών-κοριτσιών.

Η συχνότητα του συνδρόμου Down συσχετίζεται με την ηλικία της μητέρας. Όπως και στην τρισωμία 13 έτσι και εδώ 3 μορφές ανευρίσκονται:

• ελεύθερη τρισωμία που αντιπροσωπεύει το 95% των περιπτώσεων,
• το σύνδρομο Down από μετάθεση (3%) και
• το σύνδρομο Down μωσαϊκό.

Στην ελεύθερη τρισωμία 21, η πιθανότητα επανεμφάνισης είναι περίπου 1% μεγαλύτερη από αυτήν που αντιστοιχεί στην ηλικία της μητέρας. Μόνο το 30% όλων των περιπτώσεων θα διαγνώσκονταν αν όλες οι μητέρες άνω των 35 ετών υπόκειντο σε χρωμοσωματική ανάλυση κατά τη διάρκεια του προγεννητικού ελέγχου. Χρησιμοποιώντας το τριπλό τεστ, η προγεννητική διάγνωση ανέρχεται στο 60%. Συνδυάζοντας την ηλικία της μητέρας, την μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας (στο 1ο τρίμηνο όμως: 11-13 εβδομάδες), το PAPP-A και την ελεύθερη β-χοριακή γοναδοτροπίνη στον ορό της μητέρας, η διάγνωση επιτυγχάνεται στο 90% των περιπτώσεων.

Αιτιολογία: Το χρωμόσωμα 21 ανευρίσκεται 2 φορές στο ωάριο ή το σπερματοζωάριο, σαν αποτέλεσμα λανθασμένης διαίρεσης κατά τη διάρκεια της μείωσης (μειωτική μη-διάζευξη). Κατά 95%, το πρόβλημα εντοπίζεται στο ωάριο και 5% στο σπερματοζωάριο.

Υπερηχογραφικά Ευρήματα: Το screening της αυχενικής διαφάνειας που γίνεται κατά την 11η -13η εβδομάδα (1ο τρίμηνο) ανιχνεύει μια πάχυνση της αυχενικής πτυχής στο 70-80% των προσβεβλημένων εμβρύων. Το ανώτερο όριο αυτής της μέτρησης (συνήθως >2,5 mm) εξαρτάται από την ηλικία της μητέρας καθώς και από το κεφαλοουραίο μήκος. Αυχενική πτυχή >6 mm στις 18 εβδομάδες είναι επίσης ύποπτη για σύνδρομο Down, αλλά η ευαισθησία είναι χαμηλή. Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν: μη αυτοάνοσο εμβρυϊκό ύδρωπα, υδροθώρακα, ήπια κοιλιομεγαλία, βραχυκεφαλία, επιπέδωση του προσωπικού προφίλ με μικρή μύτη, μεγακύστη, υπερηχογενές έντερο, δωδεκαδακτυλική στένωση (διπλή φυσαλίδα μετά την 24η εβδομάδα), ομφαλοκήλη, διάταση της νεφρικής πυέλου, κλινοδακτυλία, υποπλασία της 5ης φάλαγγος, βραχύ μηριαίο οστούν και βραχιόνιο, γενικός περιορισμός της ανάπτυξης, διάστημα μεταξύ του μεγάλου και δεύτερου δακτύλου του ποδιού. Στο 40-50% των περιπτώσεων, καρδιακές ανωμαλίες όπως έλλειμμα του κολποκοιλιακού διαφράγματος , υποπλασία της αριστερής καρδίας και τετραλογία Fallot. Η διαφορική διάγνωση αναλόγως των υπερηχογραφικών ευρημάτων θα γίνει από διάφορα σύνδρομα όπως: Cornelia de Lange, Nooman, Roberts, Smith-Lemli-Opitz, και από την υποπλασία του μηριαίου, την υποχονδροπλασία, τη θωρακική δυσπλασία Jeune, την σπονδυλοεπιφυσιακή δυσπλασία καθώς και το σύνδρομο Turner.

Τα έμβρυα που είναι ύποπτα για σύνδρομο Down πρέπει να υποβάλλονται σε καρυοτυπικό έλεγχο μαζί με περαιτέρω ενδελεχή υπερηχογραφικό έλεγχο καθώς και ηχοκαρδιογραφία. Η περίπτωση να τερματισθεί η κύηση μπορεί να συζητηθεί με τους γονείς. Εάν οι γονείς θέλουν ένα παιδί με σύνδρομο Down, η εγκυμοσύνη πρέπει να θεωρηθεί υψηλού κινδύνου προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές. Η πρόγνωση εξαρτάται από τη βαρύτητα των καρδιακών διαταραχών. Η βαρύτητα της νοητικής καθυστέρησης δεν μπορεί να προβλεφθεί προγεννητικώς. Η δωδεκαδακτυλική ατρησία μπορεί να προκαλέσει υδράμνιο και να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό. Συνήθως, απαιτούνται θεραπευτικοί χειρισμοί μετά τον τοκετό. Χειρουργική παρέμβαση απαιτείται για τις γαστρεντερικές διαταραχές. Αντιθέτως, οι καρδιακές βλάβες σπανίως προκαλούν συμπτώματα που να απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση στο νεογνικό στάδιο.

Πρόγνωση: Οι καρδιακές ανωμαλίες είναι κατά κύριο υπεύθυνες για το υψηλό ποσοστό της νεογνικής θνησιμότητας, το οποίο και παραμένει σταθερό μέχρι και το τεσσαρακοστό έτος, οπότε και αυξάνει ραγδαία λόγω πρώιμης γήρανσης. Η ευφυΐα των ατόμων αυτών κυμαίνεται από 50 μέχρι 80 στην παιδική ηλικία αλλά ελαττώνεται καθώς μεγαλώνει ο ασθενής.

Εικ. 9.32 Τρισωμία 21. Αυχενική διαφάνεια στις 17+6 εβδομάδες.

Εικ. 9.33 Τρισωμία 21. Ελαφρώς μη φυσιολογικό προφίλ στις 23 εβδομάδες με επιπέδωση της ρινός.

Εικ. 9.34 Τρισωμία 21. Εμβρυϊκός αυχένας στις 21+3 εβδομάδες. Παρατηρείται εκτός από την ανώμαλη διόγκωση του αυχένα και δυσπλασία των εμβρυϊκών ώτων.

Εικ. 9.35 Τρισωμία 21. Η πλάγια κοιλία είναι διευρυμένη (9 mm) στις 15+5 εβδομάδες.

Εικ.9.36 Τρισωμία 21. Εμβρυϊκή καρδία όπου παρατηρείται «λευκή κηλίδα» στην αριστερή κοιλία.

Εικ. 9.37 Τρισωμία 21. Έλλειμμα κολποκοιλιακού καναλιού στις 21+6 εβδομάδες.

Εικ. 9.38 Τρισωμία 21. Ετερόπλευρος υδροθώρακας σε έμβρυο 29 εβδομάδων. Προηγούμενος έλεγχος που έγινε την 22η εβδομάδα ήταν φυσιολογικός.

Εικ. 9.39 Τρισωμία 21. Γαστρόσχιση στις 15+5 εβδομάδες. Παρατηρείται επίσης εμβρυϊκός ασκίτης.

Εικ. 9.40 Τρισωμία 21. Αμφοτερόπλευρη διάταση της νεφρικής πυέλου στις 17+2 εβδομάδες.

Εικ. 9.41 Τρισωμία 21. Έμβρυο 15+5 εβδομάδων. Αυχενική διαφάνεια 10,5 mm, ασκίτης και υπερηχογενές έντερο.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ TURNER

Ορισμός: Πλήρης ή μερική έλλειψη ενός Χ χρωμοσώματος.

Συχνότητα: Μία στις 5.000 γεννήσεις.

Κλινική ιστορία/Γενετική: Εμφανίζεται σποραδικά και η ηλικία της μητέρας δεν αποτελεί ενοχοποιητικό παράγοντα για την εμφάνιση του συνδρόμου. Εργαστηριακά ευρήματα μπορεί να δείξουν αυξημένη συγκέντρωση της a-FP στον ορό της μητέρας σε συνδυασμό με κυστικό ύγρωμα και εμβρυϊκό ύδρωπα. Μειωτική μη-διάζευξη βρίσκεται στο 60% των περιπτώσεων, οδηγώντας σε πλήρες 45,Χ0 καρυότυπο. Στο 40% ανευρίσκονται μωσαϊκισμός ή δομικές παρεκκλίσεις . Αυτόματος θάνατος συμβαίνει στο 93% των 45,ΧΟ ζυγωτών.

Υπερηχογραφικά Ευρήματα: Κυστικό ύγρωμα είναι τυπικό εύρημα σε σοβαρές μορφές του συνδρόμου και αναπτύσσεται μεταξύ 1ου και 2ου τριμήνου. Αργότερα παρατηρούνται υδροθώρακας, ασκίτης ή εμβρυϊκός ύδρωπας. Μία από τις πιο συχνές καρδιακές ανωμαλίες στο σύνδρομο Turner είναι η στένωση του ισθμού της αορτής. Αυτό μπορεί να είναι δύσκολο να ανιχνευτεί σε προγεννητικό στάδιο καθώς η στένωση του ισθμού της αορτής μπορεί να παρατηρηθεί μετά τη σύγκλειση του βοταλλείου πόρου. Τα κύρια συμπτώματα εξαιτίας αυτής της στένωσης είναι ασυμμετρία των κοιλίων, με τη δεξιά καρδιακή κοιλότητα να είναι μεγαλύτερη από την αριστερή. Επίσης, μερικές νεφρικές ανωμαλίες είναι τυπικές για το σύνδρομο Turner: ετερόπλευρη νεφρική αγενεσία, πεταλοειδής ή πυελικός νεφρός. Σε μερικές περιπτώσεις ανευρίσκεται ολιγοϋδράμνιο καθώς επίσης και βράχυνση του μηριαίου οστού. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από την τρισωμία 21, 18, τα σύνδρομα Noonan, Apert, Cornelia de Lange, EEC, Fryns, Joubert, Kniest, Roberts, Smith-Lemli-Opitz από το σύνδρομο πολλαπλών πτερυγίων καθώς και την αχονδρογενεσία.

Πρόγνωση: Οι γονείς θα πρέπει να ενημερώνονται για το υψηλό ποσοστό αυτόματου θανάτου σε τέτοιες εγκυμοσύνες καθως επίσης και για τη φυσιολογική διανοητική ανάπτυξη που πολλά παιδιά με αυτό το σύνδρομο έχουν και πως από όλες τις χρωμοσωματικές ανωμαλίες αυτή έχει τις λιγότερες σημαντικές διαταραχές. Εάν οι γονείς αποφασίσουν να συνεχιστεί η κύηση, η περαιτέρω παρακολούθηση δεν διαφέρει από αυτή μιάς φυσιολογικής εγκυμοσύνης.

Μετά τον τοκετό και άν υπάρχει καρδιακή ανωμαλία, θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί αν πρόκειται για στένωση του ισθμού της αορτής ή για ανοικτό αρτηριακό πόρο προκειμένου να αποφευχθεί η υπερβολική χορήγηση οξυγόνου. Εάν συνυπάρχει γενικευμένος εμβρυϊκός ύδρωπας, συνήθως ο εμβρυϊκός θάνατος είναι η τελική έκβαση. Ένα μεμονωμένο εύρημα κυστικού υγρώματος μπορεί αυτόματα να υποτροπιάσει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι καρδιακές ανωμαλίες όταν υπάρχουν σημαίνουν μεγαλύτερο κίνδυνο για το νεογνό. Όμως η εντατική παρακολούθηση καθώς και η καρδιοχειρουργική επέμβαση, αν χρειαστεί, έχουν ελαττώσει σημαντικά τη θνησιμότητα.

Σε απουσία μωσαϊκισμού, το άτομο έχει ελαττωμένη ανάπτυξη και είναι στείρο (γοναδική δυσγενεσία). Εξασθένιση ή απώλεια της ακοής παρατηρείται στο 50% των παιδιών. Η χορήγηση ορμονών είναι απαραίτητη κατά τη διάρκεια της εφηβείας για την περαιτέρω ανάπτυξη. Το παιδί έχει συνήθως φυσιολογική νοημοσύνη. Η μητέρα θα πρέπει να γνωρίζει πως όλες οι περιπτώσεις, χωρίς εξαίρεση, είναι σποραδικές και πως ο κίνδυνος επανεμφάνισης δεν είναι αυξημένος. Η εξέλιξη των προσβεβλημένων παιδιών εξαρτάται από την ιατρική φροντίδα που λαμβάνουν.

Εικ. 9.42 Σύνδρομο Turner. Έμβρυο στις 11+1 εβδομάδες. Κεφαλοουραία διάμετρος στα 53 mm, αυχενική διαφάνεια 4,4 mm. Η βιοψία χοριακών λαχνών επιβεβαίωσε την διάγνωση.

Εικ. 9.43 Σύνδρομο Turner. Kυστικό ύγρωμα 4,4 mm με διάφραγμα.

Εικ. 9.44 Σύνδρομο Turner. Αμφοτερόπλευρες πλευριτικές συλλογές σε έμβρυο 13 εβδομάδων.

Εικ. 9.45 Σύνδρομο Turner. Εμβρυϊκή καρδιά στις 20+4 εβδομάδες. Η αριστερή κοιλία (LV) απεικονίζεται λίγο μεγαλύτερη από τη δεξιά (RV). Η μιτροειδής βαλβίδα είναι μετατοπισμένη προς την κορυφή της καρδιάς.

Εικ. 9.46 (αριστερά) Σύνδρομο Turner. Προσωπικό προφίλ στις 21+5 εβδομάδες όπου διακρίνεται μετωπιαίο οίδημα. Εικ. 9.47 (δεξιά) Σύνδρομο Turner. Οίδημα άκρου ποδός στις 21+5 εβδομάδες.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ WOLF-HIRSCHHORN (Σύνδρομο 4p χρωμοσώματος)

Ορισμός: Χρωμοσωματική παρέκκλιση που χαρακτηρίζεται από περιορισμό της ανάπτυξης, μικροκεφαλία, κολόβωμα της ίριδας, καρδιακή δυσπλασία, περιορισμό της ψυχοκινητικής ανάπτυξης και κρανιοπροσωπικές δυσμορφίες.

Συχνότητα: Έχουν περιγραφεί 150 περιπτώσεις.

Αιτιολογία: Απώλεια του βραχέος σκέλους του χρωμοσώματος 4ρ, συνήθως πατρικής προέλευσης. Απαιτείται μοριακή γενετική εξέταση για να ανιχνευθεί η απώλεια. Ισόρροπη μετάθεση είναι παρούσα στο 10% των γονέων. Εάν τα πατρικά χρωμοσώματα είναι φυσιολογικά, δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος επανεμφάνισης.

Υπερηχογραφικά Ευρήματα: Χαρακτηριστικά ευρήματα από το κεφάλι και το πρόσωπο: μικροκεφαλία, αγενεσία του μεσολοβίου, ασυμμετρία του κρανίου, υπερτελορισμός, πτώση του βλεφάρου, κολόβωμα της ίριδας (30%), στενός έξω ακουστικός πόρος, στόμα δίκην «στόματος ψαριού», μικρή μύτη, ήπια οπισθογναθία. Ενδομητρικός περιορισμός της ανάπτυξης είναι συνήθως παρών. Επιπροσθέτως, οι ακόλουθες ανωμαλίες μπορεί επίσης να παρατηρηθούν: καρδιακές ανωμαλίες, παρεγκεφαλιδική υποπλασία, υπερωιοχειλεοσχιστία, μικρογναθία, διαφραγματοκήλη, νεφρικές ανωμαλίες, κρυψορχία, υποσπαδίας.

Πρόγνωση: Η έκβαση είναι ατυχής. Το 1/3 πεθαίνει κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου ζωής. Το 80% υποφέρει από σπασμούς και στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει σοβαρή καθυστέρηση της ψυχοκινητικής ανάπτυξης. Ο μεγαλύτερος ασθενής πού έχει περιγραφεί ήταν 24 ετών. Τα κορίτσια αποτελούσαν τα 2/3 του συνόλου των περιπτώσεων.

Εικ. 9.48 Σύνδρομο W-H. Προφίλ εμβρύου 32 εβδομάδων όπου παρατηρείται μικρή μύτη και μέτρια οπισθογναθία.

Εικ. 9.49 (αριστερά). Σύνδρομο W-H. Προφίλ εμβρύου 32 εβδομάδων όπου παρατηρείται μικρή μύτη και μέτρια οπισθογναθία. Επιπροσθέτως το μεσολόβιο δεν είναι εμφανές. Εικ. 9.50 (δεξιά) Σύνδρομο W-H. Μη τυπικό σχήμα εμβρυϊκού ποδός 32 εβδομάδων.

Εικ. 9.51 Σύνδρομο W-H. Αμφοτερόπλευρη νεφρική υποπλασία.

Εικ. 9.52 Σύνδρομο W-H. Γεννητικά όργανα άρρενος εμβρύου 32 εβδομάδων: και οι δύο όρχεις δεν έχουν κατέλθει και το πέος έχει μη τυπικό σχήμα εξαιτίας υποσπαδία.

Βιβλιογραφία

1. Ultrasound Diagnosis of Fetal Anomalies, Entezami, Albig, Gasiorek-Wiens, Becker. THIEME 2004
2. Color Atlas of Clinical Embryology, Moore, Persaud, Shiota. W.B. SAUNDERS COMPANY
3. Diagnosis of Fetal Abnormalities: The 18-23 Week Scan, Pilu-Nicholaidis.
4. Σύγχρονη Γυναικολογία & Μαιευτική, Γ. Κρεατσά. ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ Π.Χ. ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ

Νίντος Γεώργιος, Φοιτητής Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς