Εισαγωγή

Το διαγνωστικό υπερηχογράφημα στη συνείδηση του κόσμου και του ιατρικού προσωπικού θεωρείται μια ασφαλής μέθοδος χωρίς ανεπιθύμητες επιδράσεις. Εφόσον η χρήση του κατά την εγκυμοσύνη είναι τόσο ευρεία πρέπει να εξασφαλιστεί ότι είναι πραγματικά ασφαλές. Κατά τη χρήση του παράγονται θερμικές και μηχανικές επιδράσεις στους ιστούς οι οποίες αυξάνονται όσο αυξάνεται και η εκπεμπόμενη ισχύς.

Την προηγούμενη δεκαετία υπήρξε τάση για μεγαλύτερη εκπεμπόμενη ισχύ με την εισαγωγή της έγχρωμης απεικόνισης, της τρισδιάστατης αναπαράστασης και άλλων νέων εφαρμογών. Σε απάντηση αυτών των ολοένα αυξανόμενων αναγκών εκδόθηκαν οδηγίες για την ασφαλή χρήση της τεχνολογίας αυτής. Επιπλέον πρόσφατοι κανόνες που εκδόθηκαν μετατοπίζουν μέρος της ευθύνης για την ασφάλεια στον χρήστη

Επιδράσεις

Με τον υπέρηχο μηχανική ενέργεια ταξιδεύει μέσα από ιστούς με τη μορφή κύματος. Ανάκλαση και σκεδασμός προς τα πίσω χρησιμοποιούνται για να σχηματιστεί η εικόνα. Οι φυσικές επιδράσεις γενικά ταξινομούνται ως εξής:

1. Θερμικές επιδράσεις: Θέρμανση των ιστών κατά την απορρόφηση του κύματος από τον ιστό. Θερμότητα επίσης παράγεται στο σημείο επαφής της κεφαλής.
2. Σπηλαιοποίηση (cavitation) – ο σχηματισμός φυσαλίδων αέρα σε μεγάλη αρνητική πίεση
3. Άλλες μηχανικές επιδράσεις- Η ακτινοβολία δημιουργεί κύματα στους ιστούς και stress στην επιφάνεια των ιστών.

Οι επιπλοκές των παραπάνω επιδράσεων έχουν προκύψει από in vitro μελέτες, έρευνες σε ζώα και επιδημιολογικές έρευνες σε ανθρώπους και συνοψίζονται παρακάτω.

Θερμικές επιδράσεις

Καθώς οι υπέρηχοι απορροφώνται η ενέργειά τους μετατρέπεται σε θερμότητα. Η ενέργεια που μετατρέπεται είναι υψηλότερη σε ιστούς με υψηλό συντελεστή απορροφητικότητας (π.χ. οστά) και είναι χαμηλότερη σε ιστούς με χαμηλό συντελεστή όπως το αμνιακό υγρό. Η απορροφησιμότητα εξαρτάται και από τα θερμικά χαρακτηριστικά του υγρού (αγωγή και διάχυση της θερμότητας), την ένταση του υπερήχου και τη διάρκεια έκθεσης στον υπέρηχο. Η ένταση με τη σειρά της εξαρτάται από την εκπεμπόμενη ισχύ και τη θέση του ιστού ως προς την κεφαλή. Η ένταση από ένα συγκεκριμένο σημείο αλλάζει ανάλογα με κάποιες παραμέτρους όπως την ισχύ, το βάθος, την εστίαση, και την περιοχή της απεικόνισης .

Με τόσες πολλές μεταβλητές είναι δύσκολο να μελετηθεί η αύξηση της θερμοκρασίας στους ιστούς.

Ακόμη και η ίδια η κεφαλή θερμαίνεται κατά την εξέταση και κατά συνέπεια θερμαίνει και τους ιστούς που βρίσκονται σε επαφή.

Σπηλαιοποίηση (cavitation)

Πρόκειται για το σχηματισμό προσωρινών ή μόνιμων φυσαλίδων η οποία περιγράφεται ως διάμεση (intertial) και μη διάμεση. Η διάμεση έχει τη μεγαλύτερη ικανότητα να καταστρέφει τους ιστούς και συμβαίνει όταν μια φυσαλίδα με αέριο μεγαλώνει κατά την αραίωση του παλμού του υπέρηχου και συστέλλεται στη φαση συμπίεσης. Ρήξη της φυσαλίδας μπορεί να προκαλέσει τοπική αύξηση της θερμοκρασίας και της πίεσης.

Έχει υποτεθεί ότι η υπερηχογραφικά επαγόμενη σπηλαιοποίηση αποτελεί την αιτία της αιμορραγίας στους πνεύμονες και το έντερο ζώων. Η απουσία σπηλαιοποίησης στα έμβρυα σημαίνει ότι ο ουδός είναι υψηλός και δε συμβαίνει στα παρόντα επίπεδα που χρησιμοποιείται το υπερηχογράφημα. Η εισαγωγή σκιαγραφικών παραγόντων προάγει το σχηματισμό μικροφυσαλίδων που ενδεχομένως αποτελούν τους πυρήνες της σπηλαιοποίησης. Η χρήση σκιαγραφικών παραγόντων μειώνει τον ουδό σχηματισμού αλλά κάτι τέτοιο δεν εφαρμόζεται στη μαιευτική προς το παρόν.

Άλλες μηχανικές επιδράσεις

Το πέρασμα των υπερήχων από τους ιστούς προκαλεί μικρή δύναμη ακτινοβολίας στους ιστούς. Η δύναμη αυτή παράγει πίεση προς την κατεύθυνση που απομακρύνεται από την πηγή της ακτινοβολίας και δεν πρέπει να συγχέεται με την δύναμη της ταλάντωσης του υπερήχου. Οι πιέσεις αυτές όμως είναι πολύ χαμηλές ακόμη και για ένταση υπερήχων πολύ υψηλότερες από εκείνες που χρησιμοποιούνται στην πράξη.

Οι επιδράσεις στα έμβρυα

Οι επιδράσεις διακρίνονται σε μηχανικές και θερμικές. ΌΣον αφορά τις μηχανικές δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι σπηλαιοποίηση συμβαίνει στον υπερηχογραφικό έλεγχο των εμβρύων in vivo, παρότι κάποιες in vitro μελέτες ισχυρίζονται το αντίθετο.

Η βασική ανησυχία απορρέει από την αύξηση της θερμοκρασίας. Είναι γνωστή η τερατογόνος δράση της θερμότητας. Οι έρευνες έχουν επικεντρωθεί στην αύξηση της θερμοκρασίας και το χρόνο έκθεσης που μπορεί να προκαλέσει βιολογικές επιδράσεις και στη συσχέτιση των ζητουμένων αυτών με την καθημερινή εφαρμογή των υπερήχων.

Αύξηση της θερμοκρασίας μέχρι 2,5 βαθμούς έχει καταδειχθεί σε εγκέφαλο χοίρου ύστερα από έκθεση για 2 λεπτά σε Doppler ενώ αύξηση μέχρι 5 βαθμούς έχει καταγράψει άλλη έρευνα στην επιφάνεια οστού 9 . Παρότι οι παραπάνω αυξήσεις έχουν περιγραφεί ερευνητικά μόνο σε υψηλή ένταση, η ένταση αυτή μπορεί να επιτευχθεί και σε κάποιους συνδυασμούς υπερήχων της ιατρικής πράξης.

Το θέμα της αύξησης της θερμοκρασίας στο έμβρυο είναι πολυσύνθετο και δυσνόητο. Οξεία και χρόνια αύξηση έχει περιγραφεί σε πολλές μελέτες σε ζώα αλλά τα αποτελέσματα ποικίλλουν. Οι οδηγίες της WFUMB που παρατίθενται παρακάτω προτείνουν την χωρίς επιφυλάξεις χρήση των υπερήχων όταν αυτοί αυξάνουν τη θερμοκρασία για λιγότερο από 1,5 βαθμό. Αντίθετα, εφαρμογές που αυξάνουν τη θερμοκρασία για παραπάνω από 5 λεπτά πρέπει να θεωρούνται δυνητικά επικίνδυνες. Αυτό αφήνει ένα μεγάλο εύρος τιμών στη γκρίζα ζώνη στην οποία δεν υπάρχουν σαφείς χρονικοί περιορισμοί για τη χρήση του.

Επιδημιολογία.

Οι μελέτες για τις επιδράσεις στα έμβρυα γίνονται προς δυο κατευθύνσεις:

1. Με επιδημιολογικό τρόπο, την αναζήτηση, δηλαδή, των παρενεργειών σε πληθυσμό που εκτέθηκε σε υπερήχους κατά την εμβρυϊκή ζωή και
2. Με μελέτες των συνεπειών που επέρχονται σε ζώντα ιστό από την διέλευση μέσα από αυτόν υπερηχητικών κυμάτων και συσχέτιση τους με παθολογικές καταστάσεις

Οι δυσκολίες στην πρώτη περίπτωση επικεντρώνονται στον έλεγχο της ¨ποσότητας¨ στην οποία εκτέθηκε το έμβρυο και την ομαδοποίηση των ομάδων ελέγχου ενώ στις in vitro έρευνες οι δυσκολίες εντοπίζονται στην ¨πρόβλεψη¨ των μετέπειτα εκδηλώσεων με μοναδικό μετρήσιμο δεδομένο τις βιολογικές επιδράσεις.

Τις περασμένες δεκαετίες εκδηλώθηκε μια ολοένα αυξανόμενη ανησυχία σε ότι αφορά τους υπέρηχους χωρίς να προκύπτουν ανάλογα συμπεράσματα από τις μελέτες που διεξάγονταν προς το σκοπό αυτό. Πιο συγκεκριμένα μελετήθηκε τυχόν συσχέτιση των υπερήχων με:

• Παιδικό καρκίνο
• Δυσλεξία
• Γέννηση παιδιών μη δεξιόχειρων
• Καθυστέρηση ομιλίας
• Χαμηλό βάρος γέννησης

Παιδικός Καρκίνος

Oι δύο μεγαλύτερες επιδημιολογικές αναδρομικές μελέτες που έγιναν στην Αγγλία με παιδιά που εκδήλωσαν καρκίνο τις δεκαετίες του ΄70 και του ΄80 δε βρήκαν καμία συσχέτιση των υπερήχων με τον καρκίνο. Εντούτοις δεν υπάρχουν νεότερα στοιχεία πάνω στο θέμα αυτό.

Δυσλεξία

Η σκέψη της συσχέτισης της δυσλεξίας με τον υπερηχογραφικό έλεγχο έγινε σε δύο μελέτες. Οι Stark et al εξέτασαν 425 παιδιά ηλικίας 7-12 με προγεννητική έκθεση σε υπερήχους και 381 που δεν είχαν και βρήκαν συσχέτιση στατιστικώς σημαντική(p<0.01). Στη δεύτερη μελέτη από τη Νορβηγία, που ήταν και πιο εκτενής, ελέγχθηκαν δυο 2161 παιδιά σε δυο ομάδες και δε βρήκαν καμιά συσχέτιση. Από τις δυο παραπάνω καλύτερη και πιο αξιόπιστη θεωρείται η δεύτερη αναφορά λόγω μεθοδολογίας και μεγαλύτερου στατιστικού δείγματος.

Γέννηση παιδιών μη δεξιόχειρων

Η ίδια παραπάνω νορβηγική έρευνα δεν έδειξε ότι οι υπέρηχοι οδηγούν στη εμφάνιση παιδιών χωρίς δεξιοχειρία. Το ποσοστό των παιδιών αυτών ήταν 19% σε αντίθεση με το 15% της ομάδας ελέγχου. Παρότι το αποτέλεσμα θεωρήθηκε στατιστικώς σημαντικό η συσχέτιση είναι σχετικώς πτωχή και βρίσκεται και πάλι υπό μελέτη από την ίδια ομάδα.

Καθυστέρηση ομιλίας

Πρόκειται για μια ακόμη περίπτωση που η πρώτη μελέτη ανέδειξε θετική και η δεύτερη αρνητική συσχέτιση. Η αρχική έγινε στον Καναδά ενώ η επόμενη στη Νορβηγία και πάλι. Ασκήθηκε μάλιστα αυστηρή κριτική στην καναδική για το μικρό αριθμό δείγματος, την πιθανότητα στατιστικής απόκλισης και τον τρόπο που τα αποτελέσματα αντιστοιχήθηκαν με την ομάδα ελέγχου. Η δεύτερη από την άλλη διέθετε μεγαλύτερους αριθμούς, καλύτερη τυχαιοποίηση και καλύτερους ελέγχους. Σε αυτή καμία στατιστική σημαντικότητα δε βρέθηκε μεταξύ των δυο ομάδων.

Χαμηλό Βάρος Γέννησης

Το ερώτημα εάν οι υπέρηχοι οδηγούν σε μειωμένο βάρος γέννησης έχει εξεταστεί περισσότερο από κάθε άλλο. Αυτό συμβαίνει είτε επειδή υπήρξαν τέτοιες ενδείξεις σε ποντίκια είτε επειδή είναι μια παράμετρος εύκολα μετρήσιμη. Υπάρχουν σήμερα 11 μελέτες. Από αυτές μόνο οι 3 βρήκαν μια στατιστική συσχέτιση των υπερήχων με χαμηλό βάρος γέννησης και συγκεκριμένα οι 2 βρήκαν μείωση κατά 41 και 25gr ενώ η τρίτη αύξηση κατά 42gr αλλά όλοι παραδέχθηκαν ότι τα αποτελέσματά τους είτε επηρεάστηκαν από άλλους παράγοντες είτε υπήρξε στατιστική απόκλιση. Οι μετρήσεις που έγιναν στη συνέχεια, ένα χρόνο ύστερα από τη γέννηση δεν έδειξαν διαφορές μεταξύ των δυο ομάδων παιδιών. Εντούτοις τα αποτελέσματα των ερευνών δεν πρέπει να λαμβάνουν μεγάλη αποδεικτική ισχύ και δεν θα πρέπει να μελετώνται μεμονωμένα.

Συμπέρασμα των επιδημιολογικών ερευνών

Μελέτες έχουν συχνά ενοχοποιηθεί για μη ικανοποιητικό σχεδιασμό, για ανεπαρκές δείγμα ή και τα δύο. Μέχρις στιγμής δεν έχει πιστοποιηθεί βλάβη αλλά σίγουρα υπάρχει χώρος για περαιτέρω έρευνα. Μοιάζει λογικό να αναζητηθεί εργαστηριακά η επίδραση των υπερήχων σε ζωντανούς ιστούς. Εφόσον είναι αδύνατο να τεκμηριωθεί η βλάβη ποτέ δε θα είναι δυνατόν να αποδειχθεί και η απουσία της. Η δημοσίευση περιπτώσεων με θετική συσχέτιση , εντούτοις, μπορεί να δημιουργεί μια εσφαλμένα απαισιόδοξη εντύπωση. Για παράδειγμα εάν δημοσιεύονται περισσότερες μελέτες που δείχνουν θετική συσχέτιση σε σχέση με τις μελέτες που δείχνουν ότι δεν υπάρχει καμία συσχέτιση τότε εσφαλμένοι ¨συναγερμοί¨ εμφανίζονται στην ιατρική κοινότητα κατά καιρούς.

Τα υπάρχοντα στοιχεία δεν καταμαρτυρούν κάποιους εμφανείς κινδύνους από την υπερηχογραφία. Η σπηλαιοποίηση (cavitation) μπορεί να αναπαραχθεί in vitro από υπερήχους αλλά δεν έχει αποδειχθεί και η δυνατότητα να συμβαίνει κάτι τέτοιο στους ανθρώπους. Η σύνδεση με τη γέννηση παιδιών που δεν είναι δεξιόχειρα ίσως έχει μια βάση που μπορεί να πιστοποιηθεί σε μελλοντικές έρευνες. Το μόνο ίσως στο οποίο πρέπει να δοθεί κάποια προσοχή είναι η αύξηση της θερμοκρασίας, η οποία όμως δεν είναι αξιόλογη κατά την καθημερινή πρακτική. Ειδική φροντίδα πρέπει να δίνεται σε συγκεκριμένες κλινικές περιπτώσεις όπως η πρόωρη εγκυμοσύνη και το παλμικό Doppler.

Οι μεγαλύτεροι κίνδυνοι, εάν μπορεί να λεχθεί ότι υπάρχουν τέτοιοι, προκύπτουν από ανεπαρκώς εκπαιδευμένο προσωπικό που εργάζεται απομονωμένο σε εργαστηρια με πτωχό εξοπλισμό. Καλύτερα λοιπόν είναι οι μελέτες να διεξάγονται από τριτοβάθμια κέντρα με καλό εξοπλισμό και προσωπικό με πολλές ειδικότητες.

Πρακτική προσέγγιση για ασφαλή υπερηχογραφήματα

Ασφαλής εφαρμογή

• Πρέπει να εφαρμόζεται η τεχνική της λελογισμένης χρήσης (ALARA as low as reasonably achievable). Η ισχύς πρέπει να είναι αρκετή για να επιτευχθεί η εξέταση. Αν υπάρχει αμφιβολία ξεκινά ο ιατρός με χαμηλή ένταση και αυξάνει σταδιακά.
• Το B-Μode έχει γενικά τη χαμηλότερη ισχύ και ένταση. Το Μ-Mode, το έγχρωμο Dοppler και το M-Mode έχουν μεγαλύτερη ισχύ και μπορεί να προκαλέσουν αύξηση στη θερμοκρασία. Γι΄αυτό η εξέταση πρέπει να ξεκινά με το B-Μode και να συνεχίζεται με άλλα μόνο αν είναι απαραίτητο
• Η αύξηση της θερμοκρασίας είναι ανάλογη με τα εξής:

  1. Την ισχύ
  2. Το βάθος της εξέτασης
  3. Αν χρησιμοποιείται B-Μode, Μ-Mode, ή έγχρωμο Dοppler
  4. Η χρησιμοποιούμενη συχνότητα
  5. Η περιοχή στην οποία γίνεται έλεγχος
  6. Η εστίαση
• Ειδική φροντίδα πρέπει να δίνεται στους εμπύρετους ασθενείς για να μην αυξηθεί περαιτέρω η θερμοκρασία στο έμβρυο
• Μέχρι 1,5 βαθμός αύξηση της θερμοκρασίας θεωρείται αποδεκτό
• Αν είναι απαραίτητο να γίνει εξέταση που αυξάνει τη θερμοκρασία παραπάνω από 1,5 βαθμό η διάρκειά της πρέπει να είναι η ελάχιστη δυνατή. Αυτό πρέπει να γίνεται εάν η κεφαλή απομακρύνεται από το υπό μελέτη σημείο και επανέρχεται σε αυτό ούτως ώστε να μην παραμένει για μεγάλο διάστημα και θερμαίνει την ίδια περιοχή.
• Η εξέταση να διαρκεί μέχρις ώτου ληφθούν όλες οι αναζητούμενες πληροφορίες, όχι παραπάνω.

Γενικά οι μέγιστες εντάσεις καθορίζονται ανάλογα με το είδος του υπερηχογραφήματος:

Βιβλιογραφία

1. Henderson J, Willson K, Jago JR, et al. A survey of the acoustic outputs of diagnostic ultrasound equipment in current clinical use in the Northern Region. Ultrasound Med Biol 1995;21:699–705.
2. Baggs R, Penney DP, Cox C, Child SZ. Thresholds for ultrasonically induced lung hemorrhage in neonatal swine. Ultrasound Med Biol 1996;22:119–28.
3. Dalecki D, Child SZ, Raeman CH, Cox C, Carstensen EL. Ultrasonically-induced lung haemorrhage in young swine. Ultrasound Med Biol 1997;23:777–81.
4. Frizzell LA, Chen E, Chong L. Effects of pulsed ultrasound on the mouse neonate: hind limb paralysis and lung haemorrhage. Ultrasound Med Biol 1994;20:53–63.
5. Holland CK, Zheng X, Apfel RE, Alderman JL, Fernandez L, Taylor KJW. Direct evidence of cavitation in vivo from diagnostic ultrasound. Ultrasound Med Biol 1996;22:917–25.
6. Zacchary JG, O’Brien WD. Lung lesions induced by continuous and pulsed wave (diagnostic) ultrasound in mice, rabbits and pigs. Vet Pathol 1995;32:43–54.
7. Duck FA. Acoustic streaming and radiation pressure in diagnostic applications: what are the implications? In Barnett SB, Kossoff G, eds. Safety of Diagnostic Ultrasound. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1998:87–98.
8. Dalecki D, Child SZ, Raeman CH, Penney DP, Mayer R, Cox C, Carstensen EL. Thresholds for fetal haemorrhages produced by a piezoelectric lithotripter. Ultrasound Med Biol 1997;23:287–97.
9. Bosward KL, Barnett SB, Wood AKW, Edwards MJ, Kossoff G. Heating of the guinea pig fetal brain during exposure to pulsed ultrasound. Ultrasound Med Biol 1993;19:415–24.
10. Duggan PM, Liggins GC, Barnett SB. Ultrasonic heating of the brain of the fetal sheep in utero. Ultrasound Med Biol 1995;21:553–60.
11. Tarantal AF. Effects of ultrasound exposure on fetal development in animal models. In Barnett SB, Kossoff G, eds. Safety of Diagnostic Ultrasound. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1998:39–51.
12. Jago JR, Henderson J, Whittingham TA, Willson K. How reliable are manufacturer’s reported acoustic output data? Ultrasound Med Biol 1995;12:135–6.
13. Barnett SB, Kossoff G. eds. Issues and recommendations regarding thermal mechanisms for biological effects of ultrasound. In WFUMB Symposium on Safety and Standardization in Medical Ultrasound. Ultrasound Med Biol 1992;18, special issue.
14. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. Guidelines for the safe use of Doppler ultrasound for clinical applications. Report from the European Committee for Ultrasound Radiation Safety. Eur J Ultrasound 1995;2:167–8.
15. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. Clinical safety statement for diagnostic ultrasound. Report from the European Committee for Ultrasound Radiation Safety. Eur J Ultrasound 1996;3:283.
16. Stark C, Orleans M, Haverkamp, Murphy J: Short- and Long-term Risks after Exposure to Diagnostic Ultrasound in Utero. Obstetrics and Gynecology 1984, 63:194-200.
17. American Institute of Ultrasound in Medicine Bioeffects Committee: Bioeffects Considerations for the Safety of Diagnostic Ultrasound. Journal of Ultrasound in Medicine 1988, 7(suppl 9):S1-38.
18. Tarantal AF, Hendrickx AG: Evaluation of the Bioeffects of Prenatal Ultrasound Exposure in the Cynomolgus Macaque(Macaca Fasicularis): I Neonatal/Infant Observations. Teratology 1989, 39:137-147.
19. Tarantal AF, Hendrickx AG: Evaluation of the Bioeffects of Prenatal Ultrasound Exposure in the Cynomolgus Macaque(Macaca Fasicularis): II. Growth and behavior during the first year. Teratology 1989, 39:149-162.
20. Salvensen KA, Bakketeig LS, Eik-Nes SH, Undheim IO, Okland O: Routine Ultrasonography in Utero and School Performance at Age 8-9 Years. Lancet 1992, 339:85-89.
21. Salvensen KA, Vatten LJ, Eik-Nes SH, Hugdahl K, Bakketeig LS: Routine Ultrasonography in Utero and subsequent handedness and neurological development. British Medical Journal 1993, 307:6897, 159-164.
22. Newnham JP, Evans SF, Michael CA, Stanley FJ, landau LI: Effects of Frequent Ultrasound during Pregnancy: A Randomised Control Trial. Lancet 1993, 342:887-891.
23. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, LeFevre ML; Bain RP; McNellis D : Effect of Prenatal Ultrasound Screening on perinatal outcome. New England Journal of Medicine 1993, 329:821-827.
24. Barnett SB, ter Haar GR, Ziskin MC, Nyborg WL, Maeda K, Bang J: Current status of research on biophysical effects of ultrasound. Ultrasound in Medicine and Biology 1994, 20:205-218.
25. Campbell JD, Elford RW, Brant RF: Case-control study of prenatal ultrasonography exposure in children with delayed speech. Canadian Medical Association Journal 1993, 149:1435-1440; Also read the related correspondence in the same journal 1994, 150:647-649.
26. Jensh RP, Lewin PA, Poczobutt MT, Goldberg BB, Oler J, Goldman M, Brent RL: Effects of prenatal ultrasound exposure on adult offspring behavior in the Wistar rat. Proc Soc Exp Biol Med 1995, 210:171-179.
27. Kieler H, Axelsson O, Haglund B, Nilsson S, Salvesen KA : Routine ultrasound screening in pregnancy and the children's subsequent handedness. Early Hum Dev 1998, 50:233-245.

Μαντόπουλος Δημοσθένης, Φοιτητής Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς