Κυματομορφες ομφαλικης αρτηριας

Τεχνική λήψης σήματος

Ιδανικά ο εξοπλισμός θα πρέπει να είναι ειδικά σχεδιασμένος για μαιευτικούς σκοπούς. Αν το μηχάνημα έχει δυνατότητα επιλογής probes επιλέγεται ένα 4ΜΗz probe. Στη συνέχεια ρυθμίζεται το φίλτρο για την κίνηση του αγγειακού τοιχώματος (thump filter) στα 50Ηz, η συχνότητα (frequency range) στα 4Ηz και η ταχύτητα σάρωσης (sweep speed) στα 5m/s.

Το probe θα πρέπει να τοποθετείται στην μέση της κοιλιάς της γυναίκας, ακριβώς κάτω από τον ομφαλό, όπου αναζητείται αργά η μήτρα μέχρι να εμφανιστεί στην οθόνη το σήμα που φαίνεται στην εικόνα.

Εικόνα 1: Ενα συνεχές κύμα που καταγράφεται από μια φυσιολογική ομφαλική αρτηρία και φλέβα σε κύηση 32 εβδομάδων. Η φλέβα εμφανίζεται στο αντίθετο κανάλι από την αρτηρία καθώς η ροή σε αυτήν απομακρύνεται από τον ηχοβολέα. (Α=μέγιστη συστολική συχνότητα, Β=ελάχιστη τελοδιαστολική συχνότητα.

Με λεπτές κινήσεις του probe λαμβάνεται ένα σήμα με υψηλό λόγο σήματος/θόρυβο. Δηλαδή ένα καθαρό σήμα που δεν υπερκαλύπτεται από κυματομορφές που προέρχονται από άλλα αγγεία. Κατόπιν θα πρέπει να εξασφαλιστεί ότι η κυματομορφή καταλαμβάνει περίπου τα 2/3 της οθόνης με κατάλληλες ρυθμίσεις του φάσματος συχνότητας (frequency range). Η ομφαλική φλέβα καταγράφεται στο αντίθετο κανάλι ως ένα συνεχές ομαλό κύμα αφού δεν επηρεάζεται από την αναπνοή ή τις κινήσεις του εμβρύου.

Στη συνέχεια γίνεται μέτρηση της μέγιστης συστολικής συχνότητας και της ελάχιστης τελοδιαστολικής συχνότητας είτε αυτόματα είτε με τους κέρσορες.

Μέθοδοι μελέτης της λαμβανόμενης κυματομορφής

Η λαμβανόμενη κυματομορφή χαρακτηρίζεται από έναν δείκτη που περιγράφει το μέγιστο εύρος συχνοτήτων. Αυτοι οι δείκτες επιτρέπουν τη σύγκριση μεταξύ κυματομορφών. Η ομφαλική αρτηρία συνηθέστερα χαρακτηρίζεται από το λόγο Α:Β, γνωστός ώς συστολικός:διαστολικός ή S:D λόγος. Ο δείκτης Α:Β (ή S:D ratio) είναι απλός και περιγράφει το ποσοστό στο οποίο οι ταχύτητες ροής μειώνονται κατά τη διάρκεια της διαστολής. Ανταποκρίνεται στις αντιστάσεις που παρουσιάζονται στην αιματική ροή στο ελεγχόμενο σημείο.

Εικόνα 2: Κυματομορφή ομφαλικής αρτηρίας όπου φαίνονται οι συνηθέστεροι δείκτες που χρησιμοποιούνται για την περιγραφή της.

Για τον υπολογισμό του απαιτείται προσδιορισμός της μέσης μέγιστης συστολικής και της μέσης ελάχιστης τελοδιαστολικής συχνότητας σε KHz σε τρεις τουλάχιστον κυματομορφές. Στην συνέχεια αξιολογείται η εκατοστιαία θέση του δείκτη ανάλογα με την ηλικια της κύησης.

Εικόνα 3. Εκατοστιαίες θέσεις: του λόγου S:D της κυματομορφής από την ομφαλική αρτηρία ανάλογα με την ηλικία κύησης.

Εικόνα 4. Εκατοστιαίες θέσεις των δεικτών RI και PI της κυματομορφής από την ομφαλική αρτηρία ανάλογα με την ηλικία της κύησης

Απαραίτητος επίσης είναι και ο υπολογισμός του δείκτη αντίστασης:

Resistance index (RI) = A - B/A

Ο δείκτης RI χρησιμοποιεί τα ίδια μεγέθη με τον λόγο S:D, όμως τα εκφράζει σε διορθωμένη μορφή.

Και του δείκτη παλμικότητας:

Pulsatility index (PI) =A – B/Mean

Ο δείκτης παλμικότητας (Pulsatility Index) περιγράφηκε αρχικά ως η διαφορά μεταξύ της μέγιστης θετικής και της μέγιστης αρνητικής συχνότητας κατά τη διάρκεια ενός καρδιακού κύκλου. Στις κυματομορφές με διπλή κατεύθυνση η μέγιστη αρνητική συχνότητα βρίσκεται στο αντίστροφο κανάλι. Ο χρονικός μέσος όρος (Time Average Mean) είναι η μέση συχνότητα που υπολογίζεται κατά τη διάρκεια ενός καρδιακού κύκλου.

Σε ορισμένες καταστάσεις μπορεί να καταγράφεται μηδενική ή αρνητική συχνότητα στο τέλος της διαστολής. Σε αυτές τις περιπτώσεις κανένας από τους παραπάνω δείκτες δεν είναι χρήσιμος, καθώς ο λόγος S:D γίνεται απροσδιόριστος και ο δείκτης RI ίσος με τη μέγιστη θετική συχνότητα. Μόνο ο ΡΙ μπορεί να υπολογιστεί σε ανάστροφες συχνότητες. Δεδομένου ότι τετοιες καταστάσεις έχουν μεγάλη κλινική σημασία, θα πρέπει να εξασφαλιστεί ότι η απουσια τελοδιαστολικών συχνοτήτων δεν είναι αποτέλεσμα κακής τεχνικής.

Εικόνα 5: Ένα συνεχές κύμα που λαμβάνεται από την ομφαλική αρτηρία και φλέβα. Παρατηρείται απουσία διαστολικών συχνοτήτων στην ομφαλική αρτηρία.

Εικόνα 6: Ένα συνεχές κύμα που καταγράφεται από την ομφαλική αρτηρία. Παρατηρείται ανάστροφη ροή κατά τη διαστολή που ασαφοποιεί την κυματομορφή από τη φλέβα και δεν εμφανίζεται.

Προβλήματα στη λήψη και ερμηνεία των κυματομορφών

Ψευδής απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε:

1. Μεγάλη γωνία μεταξύ της δέσμης των υπερήχων και του αγγείου. Αυτό προκαλεί απώλεια των συχνοτήτων που είναι χαμηλότερες από το ύψος του φίλτρου για την κίνηση του αγγειακού τοιχώματος. Εαν οι τελοδιαστολικές συχνότητες είναι απούσες θα πρέπει το φίλτρο αγγειακού τοιχώματος να τεθεί στη μικρότερη δυνατή τιμή (συνήθως 50Ηz) ή να απενεργοποιηθεί προσωρινά. Εναλλακτικά θα πρέπει να μεταβληθεί η γωνία του probe με το κοιλιακό τοίχωμα της γυναίκας ή να αναζητηθεί σήμα από άλλο σημείο της μήτρας. Η απουσία τελοδιαστολικών συχνοτήτων επιβεβαιώνεται όταν διαπιστωθεί δύο διαδοχικές ημέρες.
2. Αναπνευστικές κινήσεις του εμβρύου. Αυτές προκαλούν μεγάλες διακυμάνσεις στην κυματομορφή που λαμβάνεται από την ομφαλική αρτηρία. Γίνονται άμεσα αντιληπτές από την αδυναμία διατήρησης σταθερού σήματος, στο αντίθετο κανάλι, από την ομφαλική φλέβα.

Εικόνα 7. Συνεχές κύμα που καταγράφεται από την ομφαλική αρτηρία και φλέβα. Παρατηρείται αδυναμία διατήρησης συνεχούς, σταθερού επιπέδου ροής στη φλέβα, ως αποτέλεσμα των αναπνευστικών κινήσεων του εμβρύου.

Αδυναμία λήψης σήματος. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε:

1. Λανθασμένες ρυθμίσεις του μηχανήματος. Αυτές συνήθως αναγνωρίζονται από την ακρόαση ενός σήματος που δεν καταγράφεται στην οθόνη και αφορούν στο εύρος συχνοτήτων, στον ενισχυτή ή στη ρύθμιση balance.
2. Θάνατο του εμβρύου
3. Παχυσαρκία της μητέρας
4. Ολιγοϋδράμνιο

Στις τελευταίες τρεις καταστάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας μετατροπέας πραγματικού χρόνου για να ελεγχθεί αν το έμβρυο είναι ζωντανό.

Ενδείξεις για τον έλεγχο της ομφαλικής αρτηρίας

• Αξιολόγηση και συνεχής έλεγχος του εμβρύου που φαίνεται μικρό για την ηλικία κύησης με τους υπερήχους πραγματικού χρόνου.
• Αξιολόγηση του εμβρύου ή της μητέρας με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ)
• Αξιολόγηση των διαφορετικών επιπέδων αύξησης και μεγέθους σε δίδυμα
• Σε συνδυασμό με μητροπλακουντιακό υπερηχογραφικό έλεγχο για την αξιολόγηση ολιγοϋδράμνιου.

Αντενδείξεις για τον έλεγχο της ομφαλικής αρτηρίας

• Οι κυματομορφές της ομφαλικής αρτηρίας δεν έχουν αξία σε έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη και δεν φαίνεται να προβλέπουν ανεξήγητα θνησιγενή έμβρυα ή αποκόλληση του πλακούντα.
• Ο ρόλος της εξέτασης της ομφαλικής αρτηρίας με υπερηχογράφημα Doppler σε έμβρυα διαβητικών γυναικών δεν έχει επιβεβαιωθεί. Αντίθετα έχει παρατηρηθεί θάνατος εμβρύου διαβητικής μητέρας μέσα σε 24h από την εξέταση.

Ερμηνεία των κυματομορφών

• Επί απουσίας ενός οξέος γεγονότος, όπως η αποκόλληση του πλακούντα, ένα έμβρυο που εμφανίζει υπολειπόμενη ανάπτυξη με φυσιολογικές κυματομορφές ομφαλικής αρτηρίας δεν θα αναπτύξει απώλεια των τελοδιαστολικών συχνοτήτων μέσα σε 7 ημέρες. Συνεπώς ο έλεγχος θα πρέπει να διεξάγεται εβδομαδιαίως.
• Μόνο 10% των εμβρύων που παρουσιάζουν ασύμμετρη υπολειπόμενη ανάπτυξη σε υπερηχογράφημα πραγματικού χρόνου θα αναπτύξουν απώλεια των τελοδιαστολικών συχνοτήτων καθ’ όλη τη διάρκεια της κύησης.
• Απώλεια των τελοδιαστολικών συχνοτήτων σχετίζεται με πιθανότητα 85% το έμβρυο να είναι υποξυγοναιμικό και 50% πιθανότητα να εμφανίσει οξέωση.
• Απουσία τελοδιαστολικών συχνοτήτων στις κυματομορφές από την ομφαλική αρτηρία αλλά φυσιολογικές κυματομορφές από τα μητροπλακουντιακά αγγεία σε ένα συμμετρικά μικρό έμβρυο υποδηλώνει πρωτοπαθή εμβρυϊκή αιτία καθυστέρησης ανάπτυξης, όπως χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή συγγενής λοίμωξη (TORCH).
• Έμβρυα που εμφανίζουν απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων στις κυματομορφές της ομφαλικής αρτηρίας έχουν 40% πιθανότητα να πεθάνουν και τουλάχιστον 25% πιθανότητα να αναπτύξουν νεκρωτική εντεροκολίτιδα, αιμορραγία ή διαταραχές του μηχανισμού της πήξης μετά τη γέννηση. Το χρονικό διάστημα μεταξύ της απώλειας των τελοδιαστολικών συχνοτήτων και και του ενδομήτριου θανάτου φαίνεται να είναι διαφορετικό για κάθε έμβρυο.
• Ανάστροφη συχνοτήτων (αρνητικές συχνότητες) παρατηρείται μόνο σε μερικά έμβρυα πριν το θάνατο. Συνεπώς το εύρημα αυτό θα πρέπει να θεωρείται προ-καταληκτική κατάσταση, από την οποία ελάχιστα έμβρυα θα επιβιώσουν.
• Η απώλεια των τελοδιαστολικών συχνοτήτων προηγείται των αλλαγών στο καρδιοτοκογράφημα (CTG) 7-42 ημέρες σε έμβρυα, τα οποία στον υπέρηχο πραγματικού χρόνου εμφανίζουν υπολειπόμενη ανάπτυξη. Σε μερικά κέντρα επί απουσίας μητρικής υπέρτασης παρακολουθούν τα έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη με υπερηχογράφημα Doppler. Η παρουσία στο καρδιοτοκογράφημα (CTG) επιβράδυνσης του καρδιακού ρυθμού αν συνδυάζεται με απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων σχετίζεται με φτωχή πρόγνωση.

Είναι συνεπώς λογικό να απομακρύνονται από το ενδομήτριο περιβάλλον όλα τα έμβρυα που παρουσιάζουν υπολειπόμενη ανάπτυξη και απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων μετά από κύηση 28 εβδομάδων. Σε κέντρα με μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών η περιγεννητική θνησιμότητα είναι μικρότερη από 10% και νοσηρότητα περίπου 6%. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει σε τέτοια έμβρυα να μελετάται η εμβρυϊκή κυκλοφορία και να διεξάγεται ομφαλιδοκέντηση, με σκοπό τη βελτίωση της οξυγόνωσης και της ανάπτυξής τους.

Κυματομορφές μητριαίων αγγείων

Εισαγωγή

Οι μητροπλακουντιακές κυματομορφές λαμβάνονται από τη μητριαία ή την τοξοειδή αρτηρία με συνδυασμό απεικόνισης πραγματικού χρόνου και παλμικού Doppler (dublex, pulsed Doppler). Με αυτό τον τρόπο προσφέρεται η δυνατότητα οι εικόνες πραγματικού χρόνου να συνδυαζονται με τις κυματομορφές Doppler. Συνεπώς ακόμη και αν ένα αγγείο δεν απεικονίζεται μπορεί να διαπιστωθεί ότι το λαμβανόμενο σήμα προέρχεται από αγγείο της μήτρας. Καθώς δεν είναι πάντα εφικτό να προσδιοριστεί αν το λαμβανόμενο σήμα προέρχεται από τη μητριαία ή την τοξοειδή αρτηρία, οι κυματομορφές αναφέρονται συνήθως ως μητροπλακουντιακές. Οι κυματομορφές αυτές έχουν χαρακτηριστική διαμόρφωση τόσο σε φυσιολογικές όσο και μη φυσιολογικές κυήσεις.

Εικόνα 8: Συνεχές κύμα που καταγράφεται από μητροπλακουντιακό αγγείο σε φυσιολογική κύηση 24 εβδομάδων. (Α = maximum systolic frequency, B = minimum end-diastolic frequency.) RI = 0.38.

Εικόνα 9: Συνεχές κύμα που καταγράφεται από μητροπλακουντιακό αγγείο σε κύηση που έχει επιπλακεί με πρωτεϊνουρική υπέρταση. RI=0.72. Το βέλος δείχνει τη χαρακτηριστική εντομή που δεν εμφανίζεται στη φυσιολογική κυματομορφή. Η εντομή αυτή και το υψηλό RI υποδηλώνουν αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις και μειωμένη αιματική ροή προς το μεσολάχνιο διάστημα.

Τεχνική λήψης σήματος

Αρχικά το μηχάνημα ρυθμίζεται όπως περιγράφεται παραπάνω. Αναζητείται το κάτω έξω τεταρτημόριο της μήτρας, η προβολή του οποίου στο κοιλιακό τοίχωμα αντιστοιχεί μερικά εκατοστά κεντρικότερα της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας. Στη συνέχεια η διαδικασία είναι όμοια με αυτή που περιγράφεται στον τρόπο λήψης σήματος από την ομφαλική αρτηρία.

Μέθοδοι μελέτης της λαμβανόμενης κυματομορφής

Εικόνα 10: Εκατοστιαίες θέσεις των δεικτών RI και PI της κυματομορφής από τη μητριαία αρτηρία ανάλογα με την ηλικία κύησης.

Απώλεια των τελοδιαστολικών συχνοτήτων είναι εξαιρετικά σπάνια στην μητροπλακουντιακή κυκλοφορία. Ως εκ τούτου οι απλοί δείκτες, όπως ο λόγος S:D ή ο δείκτης αντίστασης (RI) είναι αρκετοί για την περιγραφή της κυματομορφής. Δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των επιστημόνων ως προς το ποιος από τους δείκτες θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί. Μερικοί χρησιμοποιούν επιπρόσθετα και το δείκτη παλμικότητας (PI) ή και το λόγο D:S.

Οι καταγραφόμενες κυματομορφές με βάση το δείκτη RI χαρακτηρίζονται ως:

• Μικρής αντίστασης αν και στις δύο πλευρές της μήτρας ο δείκτης RI<0.58.
• Υψηλής αντίστασης αν και στις δύο πλευρές της μήτρας ο δείκτης RI>0.58.
• Μεικτής αντίστασης αν στη μια πλευρά (συνήθως στην πλακουντιακή) της μήτρας ο δείκτης RI<0.58 και στη άλλη ο δείκτης RI>0.58.

Προβλήματα στη λήψη και αξιολόγηση των κυματομορφών

1. Δυσχέρεια στη λήψη σήματος

   1. Ηχητικό όχι όμως ορατό σήμα: λανθασμένη ρύθμιση του μηχανήματος
   2. Αδυναμία λήψης σήματος: i) σωματικό βάρος μητέρας>140Kg. Απαιτείται έλεγχος με έγχρωμο, παλμικό Doppler. ii) Λανθασμένη τοποθέτηση probe.
2. Δυσχέρεια στη διάκριση μεταξύ των κυματομορφών που λαμβάνονται από την έσω λαγόνια αρτηρία και παθολογικών κυματομορφών από την μητροπλακουντιακή μονάδα.
3. Δυσχέρεια στον προσδιορισμό αν η λαμβανόμενη κυματομορφή με πολύ χαμηλό δείκτη RI προέρχεται από μητροπλακουντιακά αγγεία ή από το μεσολάχνιο χώρο. Οι κυματομορφές που προέρχονται από μητροπλακουντιακά αγγεία πολύ σπάνια έχουν RI<0.25.

Εικόνα 11. Πάνω : Κυματομορφή από παθολογική μητροπλακουντιακή κυκλοφορία με χαρακτηριστική διφασική συστολική κλίση. Κάτω : Κυματομορφή από την έσω λαγόνια αρτηρία με χαρακτηριστική ομαλή, απότομη συστολική κλίση

Ερμηνεία των κυματομορφών

Α. Επί υπερτασικής νόσου κατά την κύηση η παρουσία κυματομορφών χαμηλών αντιστάσεων από τα μητροπλακουντιακά αγγεία σχετίζεται με χαμηλή πιθανότητα επιπλοκών. Συγκεκριμένα:

1. <5% πιθανότητα ανάπτυξης πρωτεϊνουρικής υπέρτασης.
2. <1% πιθανότητα συνύπαρξης υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου.
3. Σχεδόν μηδενική πιθανότητα η υπερτασική νόσος να οδηγήσει σε εκλαμψία.

Β. Επί υπερτασικής νόσου κατά την κύηση η παρουσία κυματομορφών υψηλών αντιστάσεων από τα μητροπλακουντιακά αγγεία υποδηλώνει αυξημένη πίεση αίματος στον πλακούντα και απαιτείται πρόωρη απομάκρυνση του εμβρύου από το ενδομήτριο περιβάλλον.

Γ. Επί υπερτασικής νόσου κατά την κύηση και παρουσία κυματομορφών μεικτής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία η πιθανότητα επιπλοκών διαφοροποιείται. Συγκεκριμένα:

1. 15% πιθανότητα ανάπτυξης πρωτεϊνουρικής υπέρτασης.
2. 50% πιθανότητα συνύπαρξης υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου
3. <5% πιθανότητα ανάπτυξης κεραυνοβόλου υπέρτασης

Συνδυασμός κυματομορφών από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και την ομφαλική αρτηρία

Καθώς η εμβρυϊκή κυκλοφορία ξεκινά από τη διήθηση αίματος από τις χοριακές λάχνες στον μεσολάχνιο χώρο, θα πρέπει να μελετώνται και οι δύο κυκλοφορίες σε περιπτώσεις υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου, μητρικής υπέρτασης ή ολιγοϋδράμνιου.

• Κυματομορφές χαμηλής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και φυσιολογική κυματομορφή της ομφαλικής αρτηρίας. Η κύηση εξελίσσεται φυσιολογικά. Σε περίπτωση που η αρτηριακή πίεση της μητέρας πρέπει να ρυθμίζεται με από του στόματος αντιϋπερτασικά είναι σκόπιμο να μελετάται η ροή στην ομφαλική αρτηρία με υπερηχογράφημα Doppler και ο ρυθμός ανάπτυξης του εμβρύου με απεικόνιση πραγματικού χρόνου εβδομαδιαίως.
• Κυματομορφές χαμηλής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και κυματομορφή με απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων από την ομφαλική αρτηρία. Είναι σπάνιο εύρημα(<2% των εμβρύων πο εμφανίζουν υπολειπόμενη ανάπτυξη σε απεικόνιση πραγματικού χρόνου). Υποδηλώνει ότι η υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου είναι πρωτοπαθής. Το έμβρυο θα πρέπει να υποβληθεί σε λεπτομερή έλεγχο της ανατομίας του για να αποκλειστούν ανωμαλίες διάπλασης. Επιπλέον είναι σκόπιμο να γίνει ομφαλιδοκέντηση, ώστε να γίνει καρυότυπος για να αποκλειστούν χρωμοσωμικές ανωμαλίες, να διερευνηθούν συγγενείς λοιμώξεις (TORCH) και να ελεγχθούν τα αέρια αίματος του εμβρύου. Αν οι παραπάνω εξετάσεις είναι φυσιολογικές και το έμβρυο είναι βιώσιμο (κύηση >28 εβδομάδες) θα πρέπει να γίνει διεκπεραίωση του τοκετού. Αν όμως το έμβρυο δεν είναι βιώσιμο (κύηση <28 εβδομάδες) θα πρέπει να διερευνηθεί η εμβρυϊκή κυκλοφορία.
• Κυματομορφές υψηλής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και φυσιολογική κυματομορφή από την ομφαλική αρτηρία. Σε αυτή την περίπτωση η υπερτασική νόσος της μητέρας κυριαρχεί, αλλά το έμβρυο σπάνια πάσχει, με εξαίρεση τις περιπτώσεις αποκόλλησης του πλακούντα. Στις μισές από αυτές τις γυναίκες θα πρέπει να διεκπεραιωθεί πρόωρα ο τοκετός λόγω κεραυνοβόλου υπέρτασης. Αλλά ακόμη και αν η κύηση συνεχιστεί υπάρχει αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ανωμαλιών στην εμβρυϊκή κυκλοφορία.
• Κυματομορφές υψηλής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και κυματομορφές με απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων από την ομφαλική αρτηρία. Σε αυτή την περίπτωση είναι πολύ συχνή η συνύπαρξη πρωτεϊνουρικής υπέρτασης και ασύμμετρης υπολειπόμενης εμβρυϊκής ανάπτυξης.
• Κυματομορφές μεικτής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και φυσιολογικές κυματομορφές από την ομφαλική αρτηρία. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να ρυθμιστεί η υπέρταση της μητέρας με από του στόματος αντιϋπερτασικά. Σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να ελέγχεται η ομφαλική αρτηρία σε εβδομαδιαία βάση με υπερηχογράφημα Doppler.
• Κυματομορφές μεικτής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και κυματομορφές με απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων από την ομφαλική αρτηρία. Σε αυτή την περίπτωση κυριαρχεί η μειωμένη διήθηση στον πλακούντα και το έμβρυο, αν είναι βιώσιμο (κύηση >28 εβδομάδες), θα πρέπει να απομακρυνθεί από το ενδομήτριο περιβάλλον.

Επί παρουσίας ολιγοϋδράμνιου οι συνδυασμοί των κυματομορφών από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και την ομφαλική αρτηρία είναι:

• Κυματομορφές υψηλής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και κυματομορφές με απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων από την ομφαλική αρτηρία. Στην περίπτωση αυτή πρόκειται περί ανεπάρκειας του πλακούντα και η πρόγνωση είναι πολύ φτωχή (90% ενδομητρικός θάνατος). Συνιστάται η διερεύνηση για ΣΕΛ, η χορήγηση ασπιρίνης για τη διατήρηση της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας, ο εβδομαδιαίος έλεγχος της ροής στην ομφαλική αρτηρία με Doppler και ο έλεγχος ανάπτυξης του εμβρύου ανά 14 ημέρες.
• Κυματομορφές χαμηλής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και κυματομορφή με απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων από την ομφαλική αρτηρία. Πρόκειται για πρωτοπαθή νόσο του εμβρύου. Συνίσταται ο λεπτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος για ανωμαλίες διάπλασης, ομφαλιδοκέντηση για καρυότυπο και διερεύνηση για τυχόν ενδομητρική λοίμωξη.
• Κυματομορφές υψηλής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και φυσιολογική κυματομορφή από την ομφαλική αρτηρία. Πρόκειται για ανεπάρκεια του πλακούντα. Αν συνυπάρχει σοβαρό ολιγοϋδράμνιο (μεγαλύτερη λίμνη <1cm) μετά από κύηση 16-22 εβδομάδες υπάρχει μεγάλη πιθανότητα θανάτου του νεογνού από πνευμονική υποπλασία. Μερικοί συνιστούν τη χορήγηση ασπιρίνης που βελτιώνει την εμβρυϊκή ανάπτυξη, όχι όμως το ποσοστό επιβίωσης.
• Κυματομορφές χαμηλής αντίστασης από τα μητροπλακουντιακά αγγεία και φυσιολογική κυματομορφή της ομφαλικής αρτηρίας. Πρόκειται συνήθως για ρήξη των εμβρυϊκών υμένων. Η πρόγνωση είναι φτωχή αν η ρήξη επέλθει πριν την 22η εβδομάδα κύησης.

Υπέρηχοι με έγχρωμη απεικόνιση και παλμικό Doppler

Οι κυριότερες ενδείξεις σύγχρονης εφαρμογής υπερήχων με έγχρωμη απεικόνιση και παλμικού Doppler είναι:

 1. Η λεπτομερής μελέτη της εμβρυϊκής κυκλοφορίας όταν παρατηρείται απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων από τις κυματομορφές από την ομφαλική αρτηρία και δεν είναι σκόπιμη η διεκπεραίωση του τοκετού λόγω προωρότητας. Η χρόνια μειωμένη διήθηση στον μεσολάχνιο χώρο (ανεπάρκεια πλακούντα) οφείλεται σε ανώμαλη διείσδυση του πλακούντα στις σπειροειδείς αρτηρίες της μήτρας. Αυτό προκαλεί κυματομορφές υψηλής ή μεικτής αντίστασης από την μητροπλακουντιακή κυκλοφορία. Η μειωμένη διήθηση προκαλεί τελικά απόφραξη των αγγείων στην εμβρυϊκή μοίρα του πλακούντα (αγγεία τριτογενών λαχνών). Οι αυξημένες αντιστάσεις προκαλούν επιστροφή του αίματος στον πλακούντα. Έτσι διατηρείται ικανοποιητική αιματική ροή προς τον εγκέφαλο και την καρδιά του εμβρύου. Όμως αν οι αλλαγές αυτές διατηρηθούν επί μακρόν η προκαλούμενη ισχαιμία οδηγεί σε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας του εμβρύου και ολιγοϋδράμνιο, βλάβες στο ήπαρ με συνέπεια διαταραχές πήξης και νεκρωτική εντεροκολίτιδα. Στο τελικό στάδιο μειώνεται και η εγκεφαλική αιματική ροή και επέρχεται ο θάνατος του εμβρύου.

Η απουσία των τελοδιαστολικών συχνοτήτων στην κυματομορφή της ομφαλικής αρτηρίας υποδηλώνει την ύπαρξη διαφυγής, αλλά δεν φαίνεται να μεταβάλλεται η ομφαλική κυκλοφορία πριν την εμφάνιση ανωμαλιών στο καρδιοτοκογράφημα και τον επακόλουθο θάνατο του εμβρύου. Με το έγχρωμο Doppler προσφέρεται η δυνατότητα μελέτης της ροής στην κατιούσα αορτή, στην κοινή καρωτίδα αρτηρία, στην μέση εγκεφαλική αρτηρία καθώς και στην νεφρική αρτηρία, ώστε να προσδιοριστεί ο βαθμός της διαφυγής.

2. Ο ακριβής προσδιορισμός της προέλευσης των κυματομορφών από την μητροπλακουντιακή κυκλοφορία. Είναι αδύνατο να καθοριστεί το ακριβές αγγείο από το οποίο λαμβάνεται η κυματομορφή της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας με το Doppler συνεχούς κύματος. Αν και οι κυματομορφές από τα πλακουντιακά αγγεία έχουν βελτιώσει την παρακολούθηση εγκύων γυναικών με υπέρταση, ωστόσο υπάρχει υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών ευρημάτων. Μερικοί πιστεύουν ότι αυτό θα μπορούσε να μειωθεί αν επιβεβαιωνόταν ότι το λαμβανόμενο σήμα προέρχεται από την μητριαία αρτηρία, κάτι που θα μπορούσε να γίνει με την εφαρμογή του έγχρωμου Doppler.

Βιβλιογραφία

1. P. Chudleigh, J.M. Pearce, S. Campell. Obstetric Ultrasound-How, Why and When. Second edition. Churchill Livingstone. 1992 p: 222-239
2. C.Dean. Doppler ultrasound: principles and practice. In “Doppler in Obstetrics” by Kypros Nicolaides, Giuseppe Rizzo, Kurt Hecker and Renato Ximenes, 2002
3. T. Golaszewski, J. Deutinger, G Bernaschek. Physiology of Doppler flow in maternal vessels during pregnancy. In “Color Doppler Sonography in Gynecology and Obstetrics” by “W. Schmidt, A. Kurjak. W
4. Stuart, B, Drumm, J, FitzGerald, DE, Duignan, NM. Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87:780.

Μυλωνάς Σπυρίδων, Φοιτητής Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς