Ο έλεγχος της βιοφυσικής δραστηριότητας του εμβρύου έχει καθιερωθεί σαν μια μέθοδος εκτίμησης του εμβρύου και του ενδομητρίου περιβάλλοντος. Το βιοφυσικό προφίλ είναι μια μη επεμβατική μέθοδος η οποία εκτιμά την παρουσία η απουσία εμβρυϊκής υποξίας και τελικά την πιθανότητα του εμβρυϊκού θανάτου στην προγεννητική περίοδο. Όταν το βιοφυσικό προφίλ αναδεικνύει ένα έμβρυο σε κίνδυνο, είναι δυνατόν να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα προτού η προοδευτικά αυξανόμενη μεταβολική οξέωση οδηγήσει στον εμβρυϊκό θάνατο.

Το βιοφυσικό προφίλ συνδυάζει πληροφορίες από δυο πηγές: την υπερηχογραφική απεικόνιση του εμβρύου και το καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας. Συνολικά αξιολογούνται πέντε παράμετροι: οι αναπνευστικές κινήσεις, οι αδρές σωματικές κινήσεις, ο μυϊκός τόνος ,ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός και η ποσότητα του αμνιακού υγρού. Η βαθμολόγηση των παραμέτρων κυμαίνεται από 2 για τα φυσιολογικά ευρήματα ως 0 για τα μη φυσιολογικά. Το τελικό άθροισμα της βαθμολογίας εκφράζει την ενδομήτρια κατάσταση.

Το βιοφυσικό προφίλ έχει ένδειξη διεξαγωγής σε ορισμένες περιπτώσεις κυήσεων. Γενικώς, έχει νόημα να διενεργείται όταν η ηλικία κύησης είναι τέτοια, ώστε να επιτρέπει την πιθανή εξωμήτρια επιβίωση. Έτσι, εφαρμόζεται στις περισσότερες κυήσεις υψηλού κινδύνου, περί την 32η-34η εβδομάδα κύησης. Η συχνότητα με την οποία διεξάγεται η εξέταση καθορίζεται κατά περίσταση. Εξάλλου στις ενδείξεις για την διενέργεια βιοφυσικού προφίλ, συμπεριλαμβάνονται καταστάσεις όπως η μειωμένη κινητικότητα του εμβρύου, η υπερτασική νόσος της κύησης, ο σακχαρώδης διαβήτης, η νεφρική νόσος, η αναιμία και ο υπερθυρεοειδισμός της μητέρας, η πολύδυμη κύηση, η προηγηθείσα γέννηση θνησιγενούς νεογνού, η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου, η παράταση της εγκυμοσύνης κλπ.

Παθοφυσιολογικό υπόβαθρο

Είναι γνωστό πως η συμπεριφορά του εμβρύου εξαρτάται από το φυτικό νευρικό σύστημα, δηλαδή το συμπαθητικό και το παρασυμπαθητικό, η λειτουργία των οποίων επηρεάζεται άμεσα από το βαθμό οξυγόνωσης του εγκεφάλου. Κάθε μία από τις παραμέτρους που εκτιμά το βιοφυσικό προφίλ, ελέγχονται από διαφορετικά κέντρα του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, τα οποία ωριμάζουν σε διαφορετικά στάδια κατά την εγκυμοσύνη. Έτσι ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός ελέγχεται από τον οπίσθιο υποθάλαμο, οι αναπνευστικές κινήσεις από την κάτω επιφάνεια της 4ης κοιλίας ,οι εμβρυϊκές κινήσεις από τον εγκεφαλικό φλοιό και τους εγκεφαλικούς πυρήνες και ο εμβρυϊκός τόνος από τον εγκεφαλικό φλοιό. Εφόσον η ανάπτυξη των παραπάνω κέντρων γίνεται σε διαφορετικό στάδιο της εμβρυϊκής ανάπτυξης, είναι φανερό ότι και οι λειτουργίες που ελέγχουν θα εμφανίζονται σε διαφορετική ηλικία εγκυμοσύνης. Έτσι οι αδρές σωματικές κινήσεις εμφανίζονται στην 6η-7η εβδομάδα, οι αναπνευστικές κινήσεις στην 12η-14η εβδομάδα και οι επιταχύνσεις του καρδιακού ρυθμού εμφανίζονται στην 16η-18η εβδομάδα εγκυμοσύνης.

Τα προαναφερθέντα κέντρα του Κ.Ν.Σ. έχουν διαφορετική ευαισθησία στην υποξία, με τα νωρίτερα αναπτυσσόμενα να είναι λιγότερο ευαίσθητα σε αυτήν. Έτσι, σε κατάσταση μειωμένης οξυγόνωσης παρατηρούνται διαδοχικά:

• α) Διαταραχές στις παραμέτρους της καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου,(όπως είναι η βασική συχνότητα, το εύρος και η συχνότητα των μεταβολών της καρδιακής συχνότητας στην μονάδα του χρόνου, οι επιταχύνσεις και οι επιβραδύνσεις),
• β) Μείωση η κατάργηση των αναπνευστικών κινήσεων του εμβρύου,
• γ) Μείωση η κατάργηση των αδρών σωματικών κινήσεων,
• δ) Μείωση η κατάργηση του μυϊκού τόνου.

Η αντίδραση του εμβρύου στην υποξία διακρίνεται ανάλογα με το αν η υποξία είναι οξεία η χρόνια. Στην περίπτωση της οξείας υποξίας (όπως για παράδειγμα συμβαίνει σε παροδική συμπίεση του ομφάλιου λώρου),η πτώση του pO2 και η αύξηση του pCO2 προκαλούν ανακατανομή της αιματικής ροής στα διάφορα όργανα του εμβρύου, με αποτέλεσμα την αύξηση της ροής του αίματος προς τον εγκέφαλο, την καρδιά και τα επινεφρίδια και την ταυτόχρονη μείωση της προς τους νεφρούς και τα σπλάχνα. Επί χρόνιας υποξίας (όπως για παράδειγμα σε μητροπλακουντική ανεπάρκεια ή αποκόλληση πλακούντα)η προαναφερθείσα ανακατανομή της εμβρυϊκής αιματικής ροής παραμένει. Ειδικά η μείωση της αιματικής ροής προς τους νεφρούς, συνεπάγεται μείωση της παραγωγής ουρών και ακολούθως μείωση της ποσότητας του αμνιακού υγρού. Έτσι ο όγκος του αμνιακού υγρού παρέχει έναν τρόπο εκτίμησης της διάρκειας της υποξαιμικής κατάστασης του εμβρύου. Επιπλέον, η παρατεταμένη υποξία μετατρέπει τον αερόβιο μεταβολισμό του εμβρύου σε αναερόβιο, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση γαλακτικού οξέως και την μεταβολική οξέωση.

Εκτέλεση του βιοφυσικού προφίλ

Α)Καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας (Non Stress Test-NST)

Ένα έμβρυο με φυσιολογική οξυγόνωση και ακέραιη λειτουργικότητα του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος παρουσιάζει περιοδικές επιταχύνσεις του καρδιακού ρυθμού. Ως επιτάχυνση ορίζεται η παροδική αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά 15 ή περισσότερους παλμούς πάνω από τη βασική καρδιακή συχνότητα, που διαρκεί για 15 η περισσότερα δευτερόλεπτα. Οι επιταχύνσεις σχεδόν πάντα συμβαίνουν κατά την διάρκεια κάποιας εμβρυϊκής κίνησης. Επίσης είναι δυνατόν να οφείλονται σε μερική συμπίεση του ομφάλιου λώρου, η οποία προκαλεί παροδική απόφραξη της ομφαλικής φλέβας. Η αύξηση του καρδιακού ρυθμού είναι η φυσιολογική απάντηση του Α.Ν.Σ. στην μείωση της παροχής αίματος στο έμβρυο. Επίσης προς το τέλος της κύησης υπάρχει φυσιολογικά στον καρδιακό παλμό του εμβρύου μια μεταβλητότητα παλμό με παλμό, η οποία φαίνεται να οφείλεται στη δράση των επιταχυντικών και επιβραδυντικών καρδιαγγειακών αντανακλαστικών. Η απουσία της μεταβλητότητας αυτής θεωρείται σημείο εμβρυϊκού κινδύνου.

Στα πλαίσια του βιοφυσικού προφίλ ελέγχονται οι επιταχύνσεις της καρδιακής λειτουργίας μετά από τις κινήσεις του εμβρύου (ελέγχονται περίπου 4 κινήσεις του εμβρύου), καθώς και η διακύμανση του καρδιακού ρυθμού.

Το NST περιγράφεται σαν ενεργητικού τύπου (reactive pattern) όταν καταγράφει τουλάχιστον 2 επιταχύνσεις σε περίοδο 20 λεπτών και όταν η μεταβλητότητα του είναι πάνω από 5 παλμούς ανά λεπτό. Διαφορετικά, κρίνεται ως μη ενεργητικού τύπου(non reactive NST).

Περιστασιακά το NST μπορεί να χρειαστεί 40 ή περισσότερα λεπτά για να καταδείξει επιταχύνσεις του καρδιακού ρυθμού, λόγω των εμβρυϊκών κύκλων ύπνου-εγρήγορσης, οι οποίοι διαρκούν περίπου 20 λεπτά. Σε αυτές τις περιπτώσεις το NST θεωρείται μη ενεργό εφόσον οι επιταχύνσεις είναι απούσες σε χρονικό διάστημα 40 λεπτών. Ένας άλλος τρόπος προσέγγισης των περιπτώσεων που το έμβρυο κοιμάται, είναι ο το NST μετά από ηχητική διέγερση (Acoustic Stimulation Test-AST). Χρησιμοποιούνται συσκευές παραγωγής ήχων έντασης 110 dB περίπου, οι οποίες εφαρμόζονται στην κοιλιά της μητέρας για 3 sec περίπου, σε μια προσπάθεια να ξυπνήσει το έμβρυο. Επιταχύνσεις του καρδιακού ρυθμού οι οποίες ακολουθούν την ηχητική αυτή διέγερση, έχουν την ίδια άξια με τις «αυθόρμητες» επιταχύνσεις που εμφανίζει φυσιολογικά ο καρδιακός ρυθμός του εμβρύου.

Εικόνα 1- Ενεργό καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας: Κάθε μικρό τετράγωνο αντιστοιχεί σε 10 δευτερόλεπτα στον οριζόντιο άξονα και 10 καρδιακούς χτύπους ανά λεπτό στον κάθετο άξονα.. Ο βασικός καρδιακός ρυθμός είναι 140-150 παλμοί το λεπτό. Το καρδιοτοκογράφημα είναι ενεργό, εφόσον συμβαίνουν 2 επιταχύνσεις του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού σε λιγότερο από 20 δευτερόλεπτα.

Β) Υπερηχογραφικός έλεγχος  

Οι παράγοντες που εκτιμώνται στα πλαίσια του βιοφυσικού προφίλ με την βοήθεια των υπερήχων είναι τέσσερις: η ποσότητα του αμνιακού υγρού, οι εμβρυϊκές αναπνευστικές κινήσεις, οι αδρές εμβρυϊκές κινήσεις και ο μυϊκός τόνος του εμβρύου. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος πρέπει να διαρκέσει τουλάχιστον 30 λεπτά, προκειμένου οι μετρήσεις για τις αναπνευστικές κινήσεις, τις αδρές κινήσεις και τον μυϊκό τόνο να μπορούν να χαρακτηριστούν παθολογικές.

1) Όγκος αμνιακού υγρού: Η ποσότητα του αμνιακού υγρού θεωρείται φυσιολογική, εφόσον διακρίνεται τουλάχιστον μια λίμνη αμνιακού υγρού με διάμετρο τουλάχιστον 2 εκατοστά σε 2 κάθετες μετρήσεις. Ο εξεταστής πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεχτικός στην πίεση που ασκεί στον μετατροπέα, εφόσον αυτή είναι αντίστροφα ανάλογη του απεικονιζόμενου βάθους της λίμνης του αμνιακού υγρού. Έτσι η υπερβολική συμπίεση επί της κοιλιάς της μητέρας μπορεί να οδηγήσει στην ψευδή διάγνωση του ολιγοϋδράμνιου.

Εικόνα 2. Μια λίμνη αμνιακού υγρού με διάμετρο 4 εκατοστά που υποδεικνύει μια επαρκή ποσότητα αμνιακού υγρού.

2) Εμβρυϊκές αναπνευστικές κινήσεις: Παρατηρούνται οι κινήσεις του εμβρυϊκού διαφράγματος και αναζητείται τουλάχιστον ένα επεισόδιο αναπνευστικών κινήσεων διάρκειας 60 δευτερολέπτων, σε χρόνο παρακολούθησης 30 λεπτών.

Εικόνα 3. Εμβρυϊκές αναπνευστικές κινήσεις, όπως καταδεικνύονται με τη χρήση Μ-mode υπερηχογραφήματος.

3) Αδρές σωματικές κινήσεις: Αναζητούνται τουλάχιστον 3 ξεχωριστές κινήσεις του σώματος η των ακρών σε χρόνο παρακολούθησης 30 λεπτών. Η ταυτόχρονη κίνηση κορμού και ακρών υπολογίζεται σαν μία κίνηση.

4) Μυϊκός τόνος: Αναζητείται τουλάχιστον ένα επεισόδιο έκτασης της σπονδυλικής στήλης και των ακρών με επάνοδο σε θέση κάμψης,σε χρόνο παρακολούθησης 20 λεπτών.

Εικόνες 4-5. Καταγραφή του μυϊκού τόνου του εμβρύου με έκταση του άνω άκρου και επάνοδο σε θέση κάμψης.

Αξιολόγηση των αποτελεσμάτων

Τα ευρήματα που προκύπτουν από το καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας και τον υπερηχογραφικό έλεγχο αξιολογούνται σαν φυσιολογικά ή μη και βαθμολογούνται από 0-2. Επίσης, είναι δυνατόν να εκτιμηθεί σαν επιπλέον παράμετρος ο βαθμός ωρίμανσης του πλακούντα, αφού ο γερασμένος πλακούντας σχετίζεται με αυξημένο ποσοστό περιγεννητικών επιπλοκών. Σε αυτήν την περίπτωση η βαθμολογία του βιοφυσικού προφίλ κυμαίνεται από 0-12.Ο τρόπος αξιολόγησης των αποτελεσμάτων και η αντίστοιχη βαθμολογία φαίνονται στον πίνακα 1.

Πίνακας 1. κριτήρια για την βαθμολόγηση των βιοφυσικών παραμέτρων

Εάν εκτιμάται σαν παράμετρος και ο βαθμός ωρίμανσης του πλακούντα, αυτός βαθμολογείται ως εξής:

Η μέγιστη βαθμολογία που μπορεί να έχει ένα έμβρυο είναι 10 και η ελάχιστη 0.

Μία βαθμολογία 8-10,συνεπάγεται καλή οξυγόνωση του εμβρύου και άρα καλή ενδομήτρια κατάσταση. Μία βαθμολογία μεταξύ 6-8 σημαίνει ενδεχόμενη υποξαιμία του εμβρύου και για αυτό συνίσταται επανάληψη του έλεγχου μέσα σε 24 ώρες και επί επίμονης του ίδιου αποτελέσματος προγραμματίζεται άμεσα τοκετός. Μία βαθμολογία 4/10 η λιγότερη είναι οπωσδήποτε παθολογική και αποτελεί ένδειξη πραγματοποίησης τοκετού. Μία βαθμολογία 0-2/10 συνηγορεί υπέρ πολύ σοβαρής ασφυξίας. Σε περίπτωση που δεν πραγματοποιηθεί άμεσα τοκετός, ο εμβρυϊκός θάνατος επέρχεται μέσα στα επόμενα 30 λεπτά ως και τις επόμενες 11 μέρες. Γενικώς, όσο χαμηλότερη είναι η βαθμολογία στο βιοφυσικό προφίλ, τόσο χαμηλότερο είναι το pH στον ομφάλιο λώρο και τόσο μεγαλύτερη η περιγεννητική νοσηρότητα και θνητότητα του εμβρύου.

Μια μη ικανοποιητική βαθμολόγηση στο βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου συνεπάγεται άμεση κινητοποίηση, είτε για περαιτέρω εκτίμηση του, είτε για παρέμβαση και πρόκληση τοκετού. Σημαντικό ρόλο παίζει η ωριμότητα του εμβρύου, μίας και ο κίνδυνος του εμβρυϊκού θανάτου μπορεί να είναι παρεμφερής της περιγεννητικής θνησιμότητας σε ένα πρόωρο νεογνό. Επίσης σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση της κατάστασης παίζει και η ποσότητα του αμνιακού υγρού. Για αυτό στις περιπτώσεις που υπάρχει ολιγάμνιο με άρρηκτους τους εμβρυϊκούς υμένες και φυσιολογική ανατομία του ουροποιητικού συστήματος του εμβρύου, τότε ο τοκετός πρέπει να πραγματοποιηθεί άμεσα, αφού σε αυτές τις περιπτώσεις το ολιγάμνιο μόνο από την υποξία του εμβρύου μπορεί να δικαιολογηθεί. Γενικώς, η φυσιολογική ποσότητα του αμνιακού υγρού συνηγορεί υπέρ της οξείας ασφυξίας, ενώ η μειωμένη ποσότητα υπέρ της χρονιάς ασφυξίας

Τροποποιημένο βιοφυσικό προφίλ (Modified Biophysical Profile)

Tο τροποποιημένο βιοφυσικό προφίλ αποτελείται από το καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας και τον προσδιορισμό της ποσότητας του αμνιακού υγρού. Σαν μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως και εφόσον μια από τις εξεταζόμενες παραμέτρους προκύψει παθολογική, τότε διενεργείται ένα πλήρες βιοφυσικό προφίλ. Πάντως δεν υπάρχει σαφής ένδειξη ότι οι δύο παράμετροι τις οποίες αξιολογεί το τροποποιημένο βιοφυσικό προφίλ είναι καλύτεροι δείκτες της εμβρυϊκής κατάστασης από ότι οι υπόλοιπες οι οποίες δεν περιλαμβάνονται.

Γενικώς, το βιοφυσικό προφίλ αποτελεί μια αξιόπιστη μέθοδο για την εκτίμηση της εμβρυϊκής υποξίας και της εμβρυϊκής επιβίωσης. Η αποτελεσματικότητα του εκτιμάται με βάση τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα που δίνει. Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα εκτιμώνται βάσει του αριθμού των εμβρυϊκών θανάτων που συμβαίνουν μια εβδομάδα μετά από ένα τεστ με ικανοποιητική βαθμολόγηση. Το βιοφυσικό προφίλ έχει ένα ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων περίπου 0.8 ανά 1000 τεστ.

Επίσης είναι πολύ σημαντικό για τον γιατρό να γνωρίζει ότι ο πιο συνηθισμένος λόγος για τον οποίον κάποια παράμετρος που εκτιμά το βιοφυσικό προφίλ εμφανίζεται απούσα ή ελαττωμένη δεν είναι η υποξία. Στα περισσότερα έμβρυα η μείωση ή η έλλειψη κάποιας δραστηριότητας οφείλεται στη φυσιολογικές παραλλαγές της εμβρυϊκής συμπεριφοράς και κυρίως στους κύκλους ύπνου-εγρήγορσης. Για αυτό άλλωστε επιλέχθηκαν σαν χρόνος παρατήρησης τα 30 λεπτά, ώστε να αποκλειστεί η επίδραση του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης στην πλειονότητα των βιοφυσικών δραστηριοτήτων του εμβρύου.

Τέλος, άλλοι λόγοι πλην της υποξαιμίας που μπορούν να επηρεάσουν τις διάφορες παραμέτρους που μελετά το βιοφυσικό προφίλ είναι η μικρή ηλικία της εγκυμοσύνης (<33 εβδομάδες), η παράταση της εγκυμοσύνης (>42 εβδομάδες), οι συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου (ανωμαλίες του Κ.Ν.Σ., ανωμαλίες του μυοσκελετικού συστήματος), η χορήγηση στη μητέρα ουσιών όπως η γλυκόζη και το μαγνήσιο, η τεχνητή ρήξη των μεμβρανών και η προωρότητα.

Ζαρκάδα Γεωργία, Φοιτήτρια Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς