Ορισμός, ταξινόμηση και επιδημιολογία.

Έκτοπη ή εξωμήτρια ονομάζεται οποιαδήποτε κύηση λαμβάνει χώρα εκτός της μητριαίας κοιλότητας.

Διακρίνουμε τους εξής τύπους έκτοπης κύησης ανάλογα με την θέση εμφύτευσης του εμβρύου:

Α) Σαλπιγγική : οι ωαγωγοί είναι η κατ’ εξοχήν θέση έκτοπης κύησης, αντιστοιχώντας στο 95-97% του συνόλου των έκτοπων. Η σαλπιγγική χωρίζεται περαιτέρω σε ληκυθική, που είναι η συχνότερη, σε ισθμική και σε κροσσική (fimbric).

Β) Διάμεση (ή κερατιαία), όταν θέση εμφύτευσης είναι το ενδιάμεσο τμήμα της σάλπιγγας ή το μητριαίο κέρας (σε δίκερω μήτρα) αντιστοίχως. Αντιστοιχεί στο 2-4% του συνόλου των έκτοπων.

Γ) Ωοθηκική . (0.15-1% των έκτοπων)

Δ) Κοιλιακή , όταν η εμφύτευση γίνεται, πρωτογενώς ή συνηθέστερα δευτερογενώς στην περιτοναϊκή κοιλότητα. (1-1.4% των έκτοπων)

Ε) Διασυνδεσμική , όταν η εμφύτευση γίνεται δευτερογενώς ανάμεσα στα πέταλα του πλατέος συνδέσμου.

ΣΤ) Τραχηλική. (0.1-0.15% των έκτοπων)

Σπανίως (0.03-0.003%) συμβαίνει να συνυπάρχουν μία ενδομήτρια με μία εξωμήτρια κύηση, οπότε μιλάμε για ετεροέκτοπη (ή ετερότοπη) κύηση, ή ακόμη πιο σπανίως να συνυπάρχει κύηση σε αμφότερες τις σάλπιγγες, οπότε μιλάμε για αμφίπλευρη σαλπιγγική κύηση.

Η επίπτωση των έκτοπων κυήσεων στο Ηνωμένο Βασίλειο (ΗΒ) κυμαίνεται από 1-1.7 ανά 100 κυήσεις, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ) αντιπροσωπεύουν σχεδόν το 2% των κυήσεων. Παρά την μεγάλη πτώση της θνησιμότητας των έκτοπων κυήσεων που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια (4% από 12% στο ΗΒ-4 θάνατοι ανά 10000 εξωμήτριες), κάτι που οφείλεται βασικά στην ευρεία εφαρμογή των νεότερων διαγνωστικών μεθόδων και στην βελτίωσή τους (β-hCG και υπερηχογραφία) αλλά και στην βελτίωση των θεραπευτικών μεθόδων, αφ’ενός οι έκτοπες κυήσεις ακόμη αποτελούν την μεγαλύτερη αιτία μητρικής θνησιμότητας στο 1ο τρίμηνο κύησης, αφ’ετέρου η επίπτωσή τους έχει σημαντικά αυξηθεί (εξαπλασιάστηκε στις ΗΠΑ τα τελευταία 25 έτη), λόγω τόσο της πρωιμότερης διάγνωσης όσο και της αύξησης του επιπολασμού των παραγόντων κινδύνου.

Κλινικά σημεία

Πόνος (97%), κολπική αιμόρροια, (79%) συνήθως λιγοστή και σκουρόχρωμη, και ψηλαφητή εξαρτηματική μάζα (63%) είναι τα τρία κυριότερα ευρήματα που αποτελούν την λεγόμενη κλασική τριάδα συμπτωμάτων, που εν τούτοις απαντά στο 45% των περιπτώσεων. Το πιο συχνό κλινικό εύρημα είναι κοιλιακή ευαισθησία (91%),ενώ απαντούμε εξαρτηματική ευαισθησία (54%) και τραχηλικό ερεθισμό, (πόνος κατά την μετακίνηση του τραχήλου) (50%). Σε 20% των ασθενών παρατηρούνται πιο οξέα συμπτώματα : πόνος που ακτινοβολεί στον ώμο- από διαφραγματικό ερεθισμό, syncope και shock, σαν αποτέλεσμα αιμοπεριτοναίου. Αν και πολλές ασθενείς κατά την επίσκεψή τους εμφανίζουν αμηνόρροια, τυπικά 4-6, έως και 10 μηνών, συχνά δεν έχουν υποψιασθεί την κύησή τους, ενώ αρκετές δεν έχουν «χάσει» την περίοδό τους. Kατά την κλινική εξέταση το στόμιο του τραχήλου είναι κλειστό.

Αιτιολογία, παράγοντες κινδύνου

Σε πολλές περιπτώσεις δεν υπάρχει εξακριβωμένη αιτία ,όμως κάθε παράγοντας που προκαλεί ανατομικές αλλοιώσεις στον ωαγωγό ή περιορίζει την λειτουργικότητά του μπορεί να προκαλέσει παγίδευση του γονιμοποιημένου ωαρίου πριν να φθάσει στην μήτρα.

Συχνότεροι παράγοντες κινδύνου είναι α) συγγενείς ανωμαλίες της σάλπιγγας β) ιστορικό φλεγμονώδους νόσου της πυέλου, συνήθως συσχετιζόμενη με σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα, όπως χλαμυδιακή και γονοκοκκική λοίμωξη γ) διαπιστωμένη νόσος των σαλπίγγων (σαλπιγγίτιδα, ενδομητρίωση, όγκοι) δ) ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στην πύελο, και ιδιαιτέρως στους ωαγωγούς (π.χ. απολίνωση ή ηλεκτροκαυτηρίαση) ε) τεχνικές υποβοηθούμενης γονιμοποίησης (IVF, ωορρηξιογόνα) στ) χρήση ενδομητρίων σπειραμάτων (IUCD) και mini pill, χρήση υποκατάστατων προγεστερόνης ζ) in utero χρήση διαιθυλστιλβεστρόλης (DES) η) κάπνισμα. θ) Οπωσδήποτε υψηλό κίνδυνο έκτοπης κύησης έχουν όσες γυναίκες έχουν κυοφορήσει σε έκτοπη θέση στο παρελθόν.

Διαγνωστική διερεύνηση : Υπερηχογράφημα (U/S) και β-hCG

Οι βελτιώσεις της υπερηχογραφίας είχαν ως αποτέλεσμα την πρωιμότερη διάγνωση ενδο- και εξωμητρίων κυήσεων. Εντούτοις, η ευαισθησία του προσδιορισμού της β-hCG συνήθως επιτρέπει τη διάγνωση της κύησης πριν την άμεση παρατήρησή της με U/S.

Υπερηχογραφικά διαθέτουμε το διακολπικό (TVS), που είναι η υπερηχογραφική μέθοδος εκλογής,διότι έχει καλύτερη ανάλυση και είναι πιο αξιόπιστο στην ανίχνευση κενής μήτρας,αξιολόγηση ενδοπυελικών μαζών,περιτοναϊκού υγρού, και το διακοιλιακό (TAS) υπερηχογράφημα,που βοηθά στην απεικόνιση και της κοιλιακής χώρας και έχει συμπληρωματικό ρόλο στη διάγνωση εξαρτηματικών μαζών και αιμοπεριτοναίου.

Επί υποψίας εξωμήτριας κύησης πραγματοποιούμε αρχικά μια δοκιμασία (test) εγκυμοσύνης (β-hCG ούρων).

Ο γνώμονας της διάγνωσης μιας εξωμήτριας κύησης είναι ο συνδυασμός μέτρησης της β-hCG και υπερηχογραφίας (U/S). Μια αρνητική δοκιμασία β-hCG πρακτικά αποκλείει τη διάγνωση κύησης ζώντος εμβρύου.

Η μέτρηση της β-hCG σήμερα είναι δυνατό να γίνει από την 23η μέρα του κύκλου, που σημαίνει την 9η μέρα μετά τη σύλληψη.

Αναμένουμε να είναι ορατός ενδομήτριος σάκος,όταν η τιμή της β-hCG φθάσει τις 2000mIU/ml (κατά το σύστημα IRP).Ο σάκος αυτός στην πρώιμη φυσιολογική εγκυμοσύνη παρουσιάζεται σαν συλλογή υγρού στη μητρική κοιλότητα. Όμως την εικόνα αυτή παρουσιάζει και μια κύστη του φθαρτού (decidual) ή ακόμα και ένας ψευδοενδομήτριος σάκος (ή ψευδοσάκος) που σχηματίζεται από εκκρίσεις του φθαρτού στην εξωμήτρια κύηση. Εντούτοις, όταν η τιμή της β-hCG είναι κάτω από τη ζώνη διακριτικότητας των 2000mIU/ml (IRP) και δεν απεικονίζεται ενδομήτριος σάκος, μπορούμε να διαφοροδιαγνώσουμε είτε πρώιμη ενδομήτρια κύηση, είτε αποβολή, είτε έκτοπη κύηση.

Όταν η τιμή της β-hCG περάσει το κριτικό όριο, τότε κανείς περιμένει να δει ενδομήτριο σάκο. Ακόμα όμως κι αν αυτός δεν είναι ορατός, το ενδεχόμενο της πρώιμης ενδομήτριας κύησης δεν απομακρύνεται. Λόγοι όπως η ποιότητα της τεχνικής, η παρουσία ινομυωμάτων, η χρήση IUGD, η μεγάλη αιμορραγία,η πολλαπλή κύηση και άλλοι άγνωστοι μέχρι στιγμής ενδέχεται να εμποδίσουν την απεικόνιση πρώιμου σάκου. Έτσι, σε μια ασθενή σαν κι αυτή, εφ’ όσον είναι αιμοδυναμικά σταθερή, προτείνονται διαδοχικές μετρήσεις β-hCG και U/S. Πρακτικά πάντως σε επίπεδα β-hCG που αντιστοιχούν στην 5η-6η εβδομάδα κύησης, απουσία σάκου υποδηλώνει εξωμήτρια κύηση.

Σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη ο χρόνος διπλασιασμού της β-hCG είναι 48 ώρες , ενώ στην έκτοπη κύηση είναι μεγαλύτερος (χρόνος διπλασιασμού μεγαλύτερος των 7 ημερών είναι ιδιαίτερα ενδεικτικός έκτοπης κύησης).

Εάν οι τιμές της β-hCG αυξάνουν λιγότερο από 60% εντός 48 ωρών (ή πέφτουν ασταθώς), η πιθανότητα έκτοπης κύησης είναι 85% , ενώ η πιθανότητα φυσιολογικής 15%.

Αναλυτική παρουσίαση των υπερηχογραφικών ευρημάτων

Το πιο πρώιμο υπερηχογραφικό εύρημα είναι το ενδοφθάρτειο σημείο (intradecidual sign) , δηλαδή ένας μικρός χώρος πλήρης με υγρό και ο εμβρυϊκός σάκος που περιβάλλονται από έναν παχύ ηχογόνο δακτύλιο εντοπισμένο έκκεντρα εντός της ενδομήτριας κοιλότητας. Στη διαφορική διάγνωση από μια μικρή συλλογή ενδομήτριου υγρού θα πρέπει να παρατηρήσουμε σαφώς καθορισμένο ηχογόνο δακτύλιο και η συλλογή δε θα πρέπει να αλλάζει εικόνα κατά την εξέταση. Το σημείο αυτό παρατηρείται κατά την 4η βδομάδα κύησης με το TVS και την 5η με το TAS.

Ισχυρά ειδικός δείκτης ενδομήτριας κύησης είναι το σημείο διπλής παρυφής ή διπλού φθαρτού σάκου (DDSS) οπότε απεικονίζονται ξεχωριστά ο γνήσιος και ο ανεστραμμένος (θυλακοειδής) φθαρτός. Το εύρημα αυτό όπως και τα απολύτως ειδικά ευρήματα του λεκιθικού ασκού και εμβρυϊκής καρδιακής δραστηριότητας εμφανίζονται αργότερα (εμφάνιση εμβρυϊκού πόλου περί την 6η εβδομάδα). Ο λεκιθικός ασκός είναι σταθερά ορατός κατά την εκτέλεση TVS όταν το μέγεθος του εμβρυϊκού σάκου είναι μεγαλύτερο από 6 mm (η αντίστοιχη τιμή στο TAS είναι 2mm). Μεγαλύτεροι σάκοι, χωρίς σημείο DDSS ή χωρίς λεκιθικό ασκό αντιπροσωπεύουν μια έκτοπη κύηση ή άτυχη ενδομήτρια. Στην εξωμήτρια κύηση, στη μήτρα δεν παρατηρείται DDSS αλλά ψευδόσακος που έχει μόνο ένα περιβληματικό πέταλο (8-29% ασθενών με έκτοπη κύηση).

Ισχυρά ειδικό σημείο είναι η διαπίστωση κατά τα εξαρτήματα εμβρυϊκού σάκου που περιέχει λεκιθικό σάκο με ή χωρίς έμβρυο. Ειδικό εύρημα είναι επίσης η ανεύρεση εξαρτηματικού δακτύλιου (40-68%).

Το πιο ειδικό,αλλά σπάνιο εύρημα (8-26%) είναι η ανάδειξη εμβρυϊκού σάκου στα εξαρτήματα και η διαπίστωση καρδιακού παλμού.

Αντίθετα συχνό αλλά μικρής ειδικότητας εύρημα είναι σύνθετες ή συμπαγείς εξαρτηματικές μάζες,που πρέπει να διακριθούν από ένα αιμορραγικό ωχρό σωμάτιο, μια υδροσάλπιγγα, ένα ενδομητρίωμα, ένα έμμισχο ίνωμα, ένα νεόπλασμα ή πήγμα αίματος από ρήξη σάλπιγγας-εξωμητρίου κύησης.

Παρουσία υγρού στο δουγλάσειο σήμερα δεν θεωρείται ένδειξη ρήξης, εκτός κι αν είναι μεγάλη η ποσότητα του υγρού, με επέκταση στον χώρο του Morison. Ενδέχεται πάντως η παρουσία ηχογενούς υγρού να είναι το μόνο υπερηχογραφικό εύρημα,ενώ η θετική διαγνωστική του αξία σε ασθενή με θετική β-hCG φτάνει το 86-93%.

Υψηλή διαγνωστική αξία έχει η εξέταση με U/S,τόσο στην περίπτωση της τραχηλικής όσο και της ωοθηκικής κύησης.

Στην τραχηλική παρατηρούμε άλλοτε ελεύθερη την μητριαία κοιλότητα ή παρουσία μόνο ψευδοσάκου, πυκνή ηχογόνο δομή ενδομητρίου (λόγω φθαρτοποίησης), διαχεόμενη δομή τοιχώματος μήτρας, σχήμα μήτρας κλεψυδροειδές (έσω τραχηλικό στόμιο κλειστό, διατεταμένο τραχηλικό αυλό δίκην μπαλονιού), εμβρυϊκό σάκο στον ενδοτράχηλο ή πλακουντιακό ιστό στον αυλό.

Στην ωοθηκική βλέπουμε:άθικτη την προσβεβλημένη σάλπιγγα,τον σάκο να καταλαμβάνει την θέση της ωοθήκης, σύνδεση ωοθήκης με την μήτρα δια των ωοθηκικών συνδέσμων , ωοθηκικό ιστό στο τοίχωμα του σάκου.

Doppler

Η πρόσθεση του Doppler στην υπερηχογραφική εκτίμηση των υπόπτων περιπτώσεων για έκτοπη κύηση βελτιώνει την διαγνωστική ευαισθησία τόσο στη διάγνωση έκτοπης κύησης(από 71% σε 87%) όσο και στην άτυχη και φυσιολογική ενδομήτρια κύηση

Βιβλιογραφία

1. Dialani V,Levine D. Ectopic pregnancy: a review. Ultrasound quarterly 2004;20:105-117
2. Impey L, Obstetrics & Gynecology
3. Arulkumaran , Symonds ; Handbook of Obstetrics & Gynaecology
4. Chudleigh P,Pearce M; Obstetric Ultrasound:How, why &when.
5. Berek J, Adashi E, Hillard P; Novak’s Gynecology.
6. Aσημακόπουλος Ε, Μανταλενάκης Σ.

Ηλιόπουλος Κωνσταντίνος, Φοιτητής Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς