Εισαγωγή

O όρος I.U.G.R. γενικά αναφέρεται σε ένα έμβρυο που παρουσιάζει μικρότερο του φυσιολογικού ρυθμό ανάπτυξης. Ο ακριβής ορισμός, όμως, είναι σχετικά αυθαίρετος καθώς δεν πρέπει να θεωρούμε ότι όλα τα έμβρυα που είναι μικρά για την ηλικία κύησης έχουν υπολειπόμενη ανάπτυξη. Έτσι για να τεκμηριωθεί η υπολειπόμενη ανάπτυξη ενός εμβρύου δεν αρκεί η ανεύρεσή του κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση, αλλά εξετάζεται ένα πλήθος παραμέτρων, που αναλύονται παρακάτω.

Αιτιοπαθογένεια

Η I.U.G.R. προκύπτει είτε λόγω εμβρυϊκής ασθένειας, είτε λόγω νοσηρών καταστάσεων της μητέρας. Εξάλλου, η I.U.G.R. μπορεί να ταξινομηθεί σε σύμμετρη, κατά την οποία υπάρχει αναλογική καθυστέρηση όλων των οργάνων και μελών του εμβρύου και σε ασύμμετρη (2/3 των περιπτώσεων) κατά την οποία το έμβρυο αναπτύσσεται φυσιολογικά μέχρι το τρίτο τρίμηνο, οπότε και η κοιλιά του αρχίζει να αναπτύσσεται λιγότερο από το κεφάλι. Όταν υπάρχει ανωμαλία του εμβρύου ή λοίμωξη, παρατηρείται σύμμετρη καθυστέρηση, ενώ το κυριότερο αίτιο της ασύμμετρης καθυστέρησης είναι η πλακουντική ανεπάρκεια. Σε πολλές περιπτώσεις, πάντως, υπάρχει επικάλυψη αυτών των μορφών, ώστε να είναι αδύνατος ο καθορισμός του τύπου της υπολειπόμενης ανάπτυξης. Αυτό συμβαίνει όταν η μητροπλακουντική ανεπάρκεια έχει εμφανισθεί σχετικά νωρίς (π.χ. πριν από τις 26 εβδομάδες). Τα κυριότερα αίτια της I.U.G.R. συνοψίζονται στον ακόλουθο πίνακα :

Προγεννητική Διάγνωση

Παράγοντες κινδύνου

Οι αβεβαιότητες για την ακριβή διάγνωση έχουν κάνει απαραίτητη τη χρήση ανάλυσης παραγόντων κινδύνου για να καθορίσουν ένα υποσύνολο γυναικών με υψηλό κίνδυνο γέννησης ενός βρέφους με υπολειπόμενη ανάπτυξη. Ο Wennergren και συνεργάτες έδειξαν ότι η ανάλυση αυτών των παραγόντων κινδύνου μπορεί να αυξήσουν την ευαισθησία των δια γνωστικών εξετάσεων στο 100% και την ειδικότητα στο 95,5%.

Score >=4 : υψηλός κίνδυνος για I.U.G.R.

Ο ρόλος του υπερηχογραφήματος στη διάγνωση της I.U.G.R.

Επαναλαμβανόμενες υπερηχογραφικές αξιολογήσεις δεν είναι εφικτές για όλες τις εγκύους. Για αυτό η αναγνώριση ενός εμβρύου με I..U.G.R. ξεκινά με την κλινική επιλογή των κυήσεων υψηλού κινδύνου. Αυτές οι ασθενείς χρειάζονται έγκαιρη, ακριβή ανίχνευση της ηλικίας της κύησης (αν οι εμμηνορροϊκές ημερομηνίες είναι αβέβαιες) όπως και συχνή υπερηχογραφική παρακολούθηση για την αξιολόγηση της εμβρυϊκής ανάπτυξης.

Μετρήσεις αμφιβρεγματικής διαμέτρου (Biparietal Diameter : BPD)

Φυσιολογικά η αμφιβρεγματική διάμετρος μέχρι την 32η εβδομάδα αυξάνεται με ρυθμό 3-4mm την εβδομάδα και μετά ο ρυθμός αύξησης ελαττώνεται σε 1-3 mm την εβδομάδα. Οι BPD μετρήσεις δε συσχετίζονται ικανοποιητικά με την ανάπτυξη I.U.G.R. Η ευαισθησία της μεθόδου κυμαίνεται μεταξύ 43,8% και 100% με τις πιο πολλές τιμές μεταξύ 50% και 60%. Δύο κυρίως λόγοι είναι υπεύθυνοι για αυτή την ευρεία απόκλιση: πρώτον, η ευαισθησία βελτιώνεται με την πρόοδο της κύησης λόγω της αυξημένης διαφοράς μεταξύ του ομαλά αναπτυγμένου εμβρύου και του εμβρύου που έχει υπολειπόμενη ανάπτυξη. Ο δεύτερος λόγος έχει να κάνει με τον τύπο της καθυστέρησης: στην ασύμμετρη καθυστέρηση ανάπτυξης η αμφιβρεγματική διάμετρος αυξάνεται με φυσιολογικό ρυθμό, που μπορεί να παρουσιάσει ελάττωση μόνο αργά στο τρίτο τρίμηνο. Αυτό σημαίνει ότι η μέτρηση της αμφιβρεγματικής διαμέτρου βοηθά μόνο στη διάγνωση της σύμμετρης καθυστέρησης ανάπτυξης, η οποία βέβαια περιλαμβάνει και τα φυσιολογικά έμβρυα. Πρόσφατη έρευνα έδειξε ότι η μέτρηση της περιμέτρου της κεφαλής (head circumference : HC) μπορεί να είναι προτιμητέα μέθοδος από τη μέτρηση της BDP γιατί παρά το ότι έχει χαμηλότερη ευαισθησία, διαθέτει υψηλότερη προγνωστική αξία από την τελευταία.

Μήκος μηριαίου οστού (Femur length : FL)

Το μηριαίο οστό αυξάνεται φυσιολογικά 2-4mm μέχρι την 30η εβδομάδα. Ο ρυθμός αύξησης είναι 1-3mm την εβδομάδα. Η ανάπτυξη του μηριαίου οστού μοιάζει με αυτή της αμφιβρεγματικής διαμέτρου στο ότι επηρεάζεται πρώιμα στη σύμμετρη I.U.G.R., αλλά όψιμα στην ασύμμετρη . Έχει μία γραμμική σχέση με το μήκος του εμβρύου και για αυτό έχει φανεί ότι είναι μία καλή παράμετρος για τη διαπίστωση μιας υπολειπόμενης ανάπτυξης. Ο O’Brien και ο Queenan βρήκαν μειωμένο μήκος μηριαίου οστού στο 60% εμβρύων με I.U.G.R., η μεγάλη πλειοψηφία των οποίων είχαν σύμμετρη I.U.G.R.

Η περίμετρος της κοιλιάς (abdominal circumference : AC)

Η περίμετρος αυξάνεται φυσιολογικά κατά 10-14 mm την εβδομάδα μέχρι την 30η εβδομάδα περίπου ? έπειτα ο ρυθμός αύξησης είναι 9-16 mm την εβδομάδα. Ως μεμονωμένη μέτρηση η περίμετρος της κοιλιάς έχει μία καλύτερη συσχέτιση με την υπολειπόμενη ανάπτυξη από ότι τόσο η αμφιβρεγματική διάμετρος όσο και το μήκος του μηριαίου. Οι AC μετρήσεις υποδηλώνουν το μέγεθος του ήπατος (και σε έναν μικρότερο βαθμό την ποσότητα του υποδόριου λίπους). Το ηπατικό μέγεθος μειώνεται με τη μείωση της θρέψης του εμβρύου και πειραματικές εργασίες σε ζώα δείχνουν ότι η κοιλιακή περίμετρος είναι η πρώτη εμβρυϊκή παράμετρος που παρουσιάζει μειωμένη ανάπτυξη. Οι AC μετρήσεις κάτω από την 25η εκατοστιαία θέση έχουν ευαισθησία της τάξης του 83%-86% και ειδικότητα 79%-80% στην ανίχνευση I.U.G.R. Η ηλικία της κύησης μπορεί να επηρεάσει την προγνωστική αξία της εξέτασης. Οι Warsof και συνεργάτες έδειξαν μία μέγιστη ευαισθησία της τάξης του 70% στην 34η εβδομάδα της κύησης και πρότειναν ότι αυτή είναι η πιο ενδεδειγμένη ηλικία της κύησης για παρακολούθηση.

Σωματομετρικές αναλογίες

Ο λόγος της περιμέτρου της κεφαλής (HC) προς την περίμετρο της κοιλιάς (AC) και του μήκους του μηριαίου (FL) προς την AC έχουν αξιολογηθεί. Η πρώτη από αυτές (HC/AC) χρησιμεύει στη διάκριση μεταξύ συμμέτρου και ασύμμετρου τύπου ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης . Σε φυσιολογικές εγκυμοσύνες η HC/AC μειώνεται γραμμικά από τις 16 στις 40 εβδομάδες της κύησης. Στις 34 με 36 εβδομάδες η HC ισούται με την AC, μετά τις οποίες η AC γίνεται μεγαλύτερη. Οι Campbell και Thoms έδειξαν ότι μια HC/AC αναλογία μεγαλύτερη από δύο σταθερές αποκλίσεις από τη μέση τιμή έχει ευαισθησία 70% στο να ανιχνεύσει το έμβρυο με την καθυστερημένη ανάπτυξη. Οι FL/AC αναλογίες έχουν παρόμοια χρησιμότητα, αλλά είναι λιγότερο ευαίσθητες. Παρά την αξιόλογη ευαισθησία αυτών των εξετάσεων, τα υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων τις μετατρέπουν σε φτωχές διαγνωστικές μεθόδους για την I.U.G.R.

Ο υπολογισμός του πιθανού βάρους του εμβρύου

Το υπολογιζόμενο εμβρυϊκό βάρος (Estimated Fetal Weight: EFW) χρησιμοποιείται συνηθέστερα για τη διάγνωση της I.U.G.R. Είναι ευαπόδεικτα ανώτερο από τους υπόλοιπους γνωστούς δείκτες (AC, BPD, HC, FL/AC, ποσότητα αμνιακού υγρού) στην πρόβλεψη χαμηλού βάρους γέννησης. Οι BPD, HC, AC, και FL είναι οι συνηθέστερες παράμετροι από τις οποίες το EFW υπολογίζεται. Πολλές φόρμουλες υπάρχουν για την εκτίμηση του εμβρυϊκού βάρους. Οι περισσότερες βασίζονται κατά πολύ στη μέτρηση της κοιλιακής περιμέτρου για την ακρίβειά τους.

Βρέφη με EFW κατώτερο της 10ης εκατοστιαίας θέσης συνήθως θεωρούνται μικρά για τη δεδομένη ηλικία κύησης . Χρησιμοποιώντας αυτό το κριτήριο, οι μετρήσεις του EFW έχουν ευαισθησία για τη διάγνωση της Ι.U.G.R. που κυμαίνεται από 87%-90% με ειδικότητα 80 με 87%. Μείωση του αριθμού των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας την 5η ή ακόμα και την 3η εκατοστιαία θέση.

Παρά την προφανή βοήθεια που παρέχει ο EFW, ο δείκτης αυτός απλά διαχωρίζει μικρά για την ηλικία κύησης έμβρυα από την πλειοψηφία των ομαλά αναπτυγμένων εμβρύων. Δε διακρίνει το ιδιοσυστασιακά μικρό έμβρυο από το λειτουργικά παθολογικό. Ούτε προσδιορίζει το ευμέγεθες, αλλά καθυστερημένο αναπτυξιακά έμβρυο.

Όγκος αμνιακού υγρού

Με τη συγκέντρωση του όγκου του αίματος μειωμένη σε ένα έμβρυο με καθυστερημένη ανάπτυξη, η νεφρική λειτουργία οδηγεί σε ελαχιστοποίηση παραγωγής ούρων. Το ολιγάμνιο αναπτύσσεται επειδή τα εμβρυϊκά ούρα είναι το σημαντικότερο συστατικό του όγκου του αμνιακού υγρού ύστερα από 20 εβδομάδες κύησης. Ο όγκος του αμνιακού υγρού, όμως, αντικατοπτρίζει τη λειτουργική κατάσταση του εμβρύου. Η ανάπτυξη ολιγαμνίου μπορεί να συμβεί, εντούτοις, κάτω από άλλες συνθήκες, όπως αγενεσία νεφρών, πρόωρη ρήξη υμένων και παράταση της κύησης.

Διάφορες μέθοδοι έχουν χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού, όπως είναι ο υπολογισμός των μεγαλύτερων καθέτων διαμέτρων των θυλάκων αμνιακού υγρού στα τέσσερα τεταρτημόρια της μήτρας (δείκτης αμνιακού υγρού) ή η μέτρηση του μεγαλύτερου θύλακα αμνιακού υγρού. Όταν ο θύλακας είναι μικρότερος από 1cm, τότε υπάρχει ολιγάμνιο.

Μεταβολές του πλακούντα

Ο Grannum πρώτος περιέγραψε 4 βαθμούς ωρίμανσης του πλακούντα (grade 0, I, II, III) ανάλογα με την ύπαρξη και το σχήμα υπερηχογενών περιοχών στο πλακουντικό παρέγχυμα. Στην 40η εβδομάδα της κύησης 30% των εμβρύων έχουν πλακούντα με grade III. Ο Kazzi έδειξε ότι η πρώιμη ωρίμανση του πλακούντα, δηλαδή η ύπαρξη grade III στις 30 εβδομάδες, σχετίζεται με διάγνωση I.U.G.R.

Η εκτίμηση του πλακούντα, όμως, παραμένει υποκειμενική με ένα υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, ενώ επηρεάζεται σημαντικά από την ηλικία της κύησης.

Επίσης, επειδή η I.U.G.R. σχετίζεται με μειωμένο βάρος του πλακούντα, το μέγεθος του πλακούντα έχει εξεταστεί ως διαγνωστικό μέσο. Αυτή η προσέγγιση έγινε με την εκτέλεση διαδοχικών υπερηχογραφημάτων σε διαστήματα 1 με 2cm κατά την εγκάρσια και την επιμήκη κατεύθυνση. Αυτή είναι μια χρονοβόρος εξέταση με ευρεία μεταβλητότητα των αποτελεσμάτων ανάλογα με τον υπερηχογραφιστή και μικρή δυνατότητα αναπαραγωγιμότητας. Έχει μικρό ρόλο στην κλινική πράξη.

Προγεννητική διαχείριση και αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου

Λίγες παρεμβάσεις έχουν επιχειρηθεί ή έχουν αποδειχθεί ωφέλιμες στη διαχείριση του εμβρύου με I.U.G.R. Δύο από αυτές αξίζουν αναφοράς: αύξηση του όγκου πλάσματος της μητέρας και οξυγόνωση έχουν επιχειρηθεί. Δυστυχώς, παρά τα υποσχόμενα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν με κάθε μια από αυτές τις παρεμβάσεις, ο αριθμός των περιστατικών που αναφέρθηκαν σε κάθε σειρά είναι μικρός και δεν μπορούν να εξαχθούν καθαρά συμπεράσματα.

Σήμερα, η πιο σημαντική σκέψη της προγεννητικής διαχείρισης αφορά στη σωστή αξιολόγηση για το αν ένα επηρεασμένο έμβρυο απαιτεί πρόωρο τοκετό. Το υπερηχογράφημα παίζει καίριο ρόλο σε αυτή την απόφαση: η ταχυμετρία ροής και η αξιολόγηση του βιοφυσικού προφίλ έχουν συμβάλει στην πιο αποτελεσματική διαχείριση του I.U.G.R .

Το νεογνό και τα μακροπρόθεσμα δευτερογενή συμπτώματα της I.U.G.R.

Νεογνικός θάνατος, καθώς επίσης και πολλές άλλες βραχυπρόθεσμες επιπλοκές (αναπνευστική δυσχέρεια, υπογλυκαιμία, παροδική νευρολογική σημειολογία) επισυμβαίνουν συχνότερα σε νεογνά με υπολειπόμενη ανάπτυξη. Η πιθανότητα της ανώμαλης έκβασης σχετίζεται άμεσα με την βαρύτητα της υποκείμενης I.U.G.R. Ο κίνδυνος εγκεφαλικής παράλυσης είναι επιπλέον αυξημένος σε νεογνά με I.U.G.R.

Η στέρηση θρεπτικών συστατικών αυξάνει τις βλάβες λόγω υποξίας. Νεογνά με καθυστερημένη ανάπτυξη έχουν μειωμένα επίπεδα απαραίτητων αμινοξέων, που είναι γνωστό ότι απαιτούνται για φυσιολογική ανάπτυξη του εγκεφάλου. Νεφρικές μεταβολές έχουν επίσης συνδεθεί με I.U.G.R: προκλητή υπολειπόμενη ανάπτυξη σε κυήματα αρουραίων κατέληξε σε γέννηση απογόνων που είχαν σημαντικά λιγότερους νεφρώνες, γεγονός άμεσα συνυφασμένο με το βάρος γέννησης των πειραματοζώων. Αυτές οι πληροφορίες βρίσκουν κλινική έκφραση στις αναφορές για νεφρική καταστροφή ενδομητρίως, καθώς και επίμονη διαταραγμένη νεφρική αιματική ροή σε νεογνά με I.U.G.R.

Πρόσφατες εργασίες έχουν στρέψει την προσοχή τους στην πιθανότητα ότι ενδομητρικές διαταραχές μπορούν να οδηγήσουν σε παθήσεις της ενήλικης ζωής. Αυτό έχει αναφερθεί ως «υπόθεση εμβρυϊκής προέλευσης». Η υπέρταση έχει συνδυασθεί με I.U.G.R σε πολλές μελέτες. Η υπόθεση αυτή έχει επίσης συνδεθεί με την εμφάνιση καρδιοπάθειας με την πεποίθηση να προκύπτει από το ότι η εμβρυϊκή ενδοκρινική προσαρμογή σε ένα «ανάρμοστο» περιβάλλον δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την εξέλιξη καρδιαγγειακής νόσου στην ενήλικη ζωή. Το πρόβλημα με αυτές τις θεωρίες εντοπίζεται όχι στο συσχετισμό μεταξύ των ενδομήτριων γεγονότων και την πάθηση του ενήλικα, αλλά στην αδυναμία μας να διακρίνουμε αν πρόκειται για επίδραση της φύσης ή της θρέψης: στην ουσία, τα γονίδια που προκαλούν υπέρταση στη μητέρα μπορεί να είναι παρόντα και στον απόγονο. Είναι η επακόλουθη υπερτασική νόσος του ενηλίκου συνέπεια των κληρονομημένων γονιδίων ή σχετίζεται με την υπολειπόμενη ανάπτυξη κατά την εγκυμοσύνη λόγω της υπέρτασης της μητέρας;

Επίλογος

Η ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη είναι μια πολύπλοκη ποικιλία καταστάσεων. Το υπερηχογράφημα είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της ακριβούς διάγνωσης, καθώς και το κλειδί για την επιτυχή παρακολούθηση. Το υπερηχογράφημα μας έχει οδηγήσει (και συνεχίζει να το κάνει) σε πολύ καλύτερη κατανόηση της εμβρυϊκής παθοφυσιολογίας. Αυτό πού μένει να διευκρινισθεί είναι το ποιες εξετάσεις είναι πιθανότερο να δώσουν την μεγαλύτερη κλινική ακρίβεια στην κατεύθυνση της καλύτερης διαχείρισης ενός εμβρύου με IUGR.

Διακομόπουλος Αχιλλέας, Φοιτητής Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς