Γενικά

Η πρωιμότερη υπερηχογραφική επιβεβαίωση μιας κύησης είναι η ανεύρεση του σάκκου κύησης εντός της μήτρας. Σε ακόμα πιο πρώιμο στάδιο μπορεί να αναγνωριστεί η λέπτυνση του ενδομητρίου που όμως δεν θέτει τη διάγνωση εγκυμοσύνης.

Οι καλύτερες εικόνες λαμβάνονται με διακολπικό υπερηχογράφημα, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε διάγνωση μια βδομάδα νωρίτερα από ότι το κοιλιακό.

Σάκκος κύησης

Είναι η χοριακή κοιλότητα της αναπτυσσόμενης εγκυμοσύνης και γίνεται ορατός ως μια κυκλική περιοχή που περιβάλλεται από ένα λεπτό, φωτεινό δακτύλιο. Συνήθως ανευρίσκεται στον πυθμένα της μήτρας και είναι έκκεντρα τοποθετημένος. Ο χρόνος ανίχνευσής του είναι 4η εβδομάδα με διακολπικό υπέρηχο και 5η εβδομάδα με κοιλιακό. Το διακολπικό υπερηχογράφημα είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στις παχύσαρκες γυναίκες και στις γυναίκες με ανεστραμμένη μήτρα. Στο κοιλιακό υπερηχογράφημα θα πρέπει η ουροδόχος κύστη να είναι γεμάτη ώστε να καλύπτει τον πυθμένα της μήτρας και να μπορεί να μετρηθεί ο σάκκος.

Εικόνα 1: Σάκκος κύησης 5 ½ εβδομάδων

Διακολπική μέθοδος. Υπολογίζεται ο όγκος του σάκκου της κύησης. Ο όγκος αυτός χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της ηλικίας κύησης. Ο όγκος του σάκκου κύησης υπολογίζεται με βάση τον τύπο:

Όγκος σάκκους κύησης (ml): L(cm)x T(cm)x AP(cm) x0.5233

Για τον ίδιο σκοπό όμως προτιμάται η μέτρηση του κεφαλοουραίου μήκους, μόλις το έμβρυο αναγνωριστεί μέσα στο σάκκο κύησης. Επομένως η χρησιμότητα της μέτρησης της διαμέτρου του σάκκου της κύησης έγκειται :

• Στην επιβεβαίωση μιας ενδομητρίου εγκυμοσύνης
• Στον υπολογισμό της ηλικίας κύησης πριν το έμβρυο γίνει ορατό
• Στην διαπίστωση μιας ανεμβρυϊκής εγκυμοσύνης.

Βιωσιμότητα. Το έμβρυο μπορεί να χαρακτηριστεί βιώσιμο μόνο όταν οι παλμοί της εμβρυϊκής καρδιάς μπορούν να γίνουν αντιληπτοί εντός του σάκκου κύησης. Αυτό μπορεί να γίνει ορατό διακολπικά εντός 5 εβδομάδων από την ΤΕΠ ( τελευταία έμμηνος ρύση) και κοιλιακά εντός 6 εβδομάδων. Χρειάζεται προσοχή ώστε παλμοί-παράσιτα να μην εκτιμηθούν ως παλμοί της εμβρυϊκής καρδιάς.

Έμβρυο και κύημα.  Εμβρυολογικά η περίοδος από τη σύλληψη μέχρι το τέλος της 9ης εβδομάδας είναι γνωστή ως εμβρυονική περίοδος και το υπόλοιπο της κύησης, ως εμβρυϊκή περίοδος. Στην κλινική ιατρική εντούτοις, ο όρος έμβρυο (fetus) χρησιμοποιείται καθ’όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Το έμβρυο μπορεί να οπτικοποιηθεί και να μετρηθεί την 40η μέρα διακολπικά. Τα πιο χαρακτηριστικά ευρήματα σε αυτό το στάδιο είναι:

α) Η << σταγόνα>> του εμβρύου

β) Ο σχετικά μεγάλος λεκιθικός ασκός που βρίσκεται δίπλα στο έμβρυο.

Ο λεκιθικός ασκός.  Ο λεκιθικός ασκός εμφανίζεται μετά την 37η μέρα εντός του σάκου κύησης. Σε αυτό το στάδιο είναι αρχικά μεγαλύτερος από το έμβρυο. Είναι ένα εμφανές ορόσημο που μπορεί να αναζητηθεί εντός του σάκκου κύησης και αυτόματα οδηγεί στο έμβρυο λόγω της στενής σχέσης του με αυτό. Επιπλέει ελεύθερα εντός της χοριακής κοιλότητας μέχρι το αυξανόμενο μέγεθος του αμνιακού σάκκου τον συμπιέσει στο τοίχωμα της χοριακής κοιλότητας. Αυτό συμβαίνει περί την 11η εβδομάδα, ενώ είναι πολύ δύσκολο να αναγνωριστεί μετά από αυτό το χρονικό σημείο. Είναι μικρής υπερηχογραφικής σημασίας και χρειάζεται προσοχή να μην συμπεριληφθεί στη μέτρηση του κεφαλοουραίου μήκους.

Η αμνιακή μεμβράνη.  Η αμνιακή μεμβράνη αφορίζει την αμνιακή κοιλότητα εντός της οποίας βρίσκεται το έμβρυο. Αυξάνει σε μέγεθος γρηγορότερα από τη χοριακή κοιλότητα. Την 14η-16η εβδομάδα, η αμνιακή και η χοριακή μεμβράνη συντήκονται. Η ύπαρξη των δύο αυτών μεμβρανών μας βοηθά να καταλάβουμε γιατί δεν μπορεί να γίνει λήψη αμνιακού υγρού από μια βελόνα που βρίσκεται εντός του σάκκου της κύησης άλλα ανάμεσα στην χοριακή και αμνιακή μεμβράνη.

Ο πλακούντας. Ασύμμετρη λέπτυνση των στρωμάτων φθαρτού και των τροφοβλαστικών στρωμάτων που περιβάλλουν τον πρώιμο σάκκο κύησης μπορεί να αναγνωριστεί διακολπικά από την 6η εβδομάδα. Αυτό αντιπροσωπεύει τον αναπτυσσόμενου πλακούντα. Την 8η εβδομάδα η θέση του πλακούντα εύκολα αναγνωρίζεται. Η εντόπιση του πλακούντα στο 1ο τρίμηνο είναι απαραίτητη για τη βιοψία χοριακών λαχνών. Η θέση του σε σχέση με την κοιλότητα της μήτρας ή την εσωτερική κοιλότητα δεν είναι προγνωστική της επακόλουθης πλακουντικής θέσης.

Κυστικές περιοχές εντός της κοιλότητες της μήτρας μπορούν μερικές φορές να αναγνωριστούν. Αυτές πιστεύεται πως αντιπροσωπεύουν μια αιμορραγία κοντά στο σημείο εμφύτευσης και η γυναίκα συνήθως έχει εμφανίσει κάποια κολπική αιμορραγία. Ποικίλλουν σε μέγεθος και περιστασιακά εμφανίζονται ανησυχητικά μεγάλες, αλλά αν το έμβρυο είναι ακόμα ζωντανό, το μέγεθος δε σχετίζεται με την έκβαση της εγκυμοσύνης. Είναι σημαντικό να διαχωριστεί ένα αιμάτωμα εμφύτευσης από ένα από έναν άδειο δεύτερο σάκκο κύησης.

Μέτρηση κεφαλοουραίου μήκους. Σωστά εκτελεσμένες μετρήσεις του κεφαλοουραίου μήκους είναι το πιο ακριβές μέσο εκτίμησης της ηλικίας κύησης. Εντούτοις, ακριβείς μετρήσεις ΚΟΜ μπορεί να είναι δύσκολο να προκύψουν. Η ικανότητα σωστού καθορισμού της ηλικίας κύησης με τη μέθοδο αυτή βασίζεται μόνο στο αν ο χειριστής θα κατορθώσει να λάβει ένα αληθές, άκαμπτο μήκος του εμβρύου με τα τελικά σημεία της κεφαλής και της ουράς καθαρά ορισμένα. Εκτίμηση αυτών έρχεται μόνο με την εμπειρία και γι’αυτό προτείνουμε η επιβεβαίωση ρουτίνας για την ηλικία κύησης να πραγματοποιείται στο 2ο τρίμηνο.

Λόγω της εμβρυϊκής κίνησης δεν μπορεί να υπάρξει κάποια προτυποποιημένη τεχνική λήψης ΚΟΜ. Αν η τιμή του ΚΟΜ βρίσκεται εντός του φυσιολογικού εύρους τότε η ημερομηνία ΤΕΠ της γυναίκας γίνεται δεκτή. Αν δεν υπάρχει ημερομηνία από τη γυναίκα ή η τιμή είναι εκτός φυσιολογικών ορίων, η ηλικία κύησης λαμβάνεται από πίνακες.

Προβλήματα

Κοιλιακό υπερηχογράφημα

Το βασικό πρόβλημα είναι η κάμψη της σπονδυλικής στήλης του εμβρύου. Αυξανόμενης της ηλικίας κύησης, αυξάνεται η πιθανότητα να βρεθεί το έμβρυο σε θέση κάμψης. Συστήνουμε η μέτρηση να καθυστερήσει μέχρι τη 15η εβδομάδα.

Διακολπικό υπερηχογράφημα

Υπάρχουν ανάλογα προβλήματα στα οποία προστίθεται η αδυναμία πραγματοποίησης κινήσεων από τον ανιχνευτή όταν η σπονδυλική στήλη του εμβρύου δεν είναι σε ευθεία θέση. Αυτός είναι ένας από τους πιο σοβαρούς περιορισμούς της διακολπικής μεθόδου.

Πολύδυμος κύηση

Πολλαπλοί σάκκοι κύησης μπορούν να αναγνωριστούν το ίδιο νωρίς με μονούς σάκκους, δηλαδή από την 4η εβδομάδα διακολπικά και την 5η εβδομάδα κοιλιακά. Εντούτοις η παρουσία ενός σάκκου κύησης δεν υποδεικνύει μια βιώσιμη εγκυμοσύνη, αλλά σχεδόν επιβεβαιώνει μια ενδομήτριο κύηση. Γι’ αυτό είναι καλύτερο να περιμένουμε μέχρι δύο ή περισσότερα βιώσιμα έμβρυα να εμφανιστούν, για να συγχαρούμε τους γονείς ! Δυστυχώς, όλες οι βιώσιμες δίδυμες κυήσεις που επιβεβαιώνονται στο 1ο τρίμηνο δεν φτάνουν σε δίδυμη γέννα καθώς ο αριθμός των δίδυμων συλλήψεων είναι διπλάσιος από τον αριθμό των δίδυμων τοκετών. Το 30% των δίδυμων κυήσεων που φαίνονται βιώσιμες στο 1ο τρίμηνο, θα χάσουν ένα έμβρυο.

Βάζοντας διάγνωση μιας δίδυμης κύησης πάντα πρέπει να είμαστε σίγουροι ότι δε διέφυγε ένα τρίτο κύημα. Η εμπιστοσύνη της γυναίκας χάνεται αν ένα επιπλέον έμβρυο ανακαλύπτεται σε κάθε υπερηχογράφημα. Σπάνια θα έρθει και στο επόμενο ραντεβού!

Η επίπτωση συγγενών ανωμαλιών είναι υψηλότερη σε μονοζυγωτικά δίδυμα απ’ ότι σε διζυγωτικά ή μονές κυήσεις. Η επίπτωση της ενδομήτριας καθυστέρησης της αύξησης (ΕΚΑ) είναι επίσης αυξημένη στις πολύδυμες κυήσεις σε εξέλιξη απαιτούν προσεκτική υπερηχογραφική παρακολούθηση καθ’όλη τη διάρκειά τους.

Προβλήματα

Όλες οι κυστικές περιοχές εντός της μήτρας δεν είναι σάκκοι κύησης και πρέπει να γίνεται διάκριση ανάμεσα στα ακόλουθα:

1. Μια γνήσια πολύδυμη κύηση.
2. Δίδυμους σάκκους οφειλόμενους σε ψευδή ευρήματα.
3. Ένα αιμάτωμα εμφύτευσης που συνοδεύει μια μονή εγκυμοσύνη.
4. Το χώρο ανάμεσα στο τοίχωμα του σάκκου της κύησης και την αμνιακή μεμβράνη.

Ένας νεφροειδής σάκκος κύησης παράγει την εμφάνιση δίδυμων σάκκων όταν παρατηρείται από συγκεκριμένες θέσεις. Αν πρόκειται για μονό σάκκο, θα πρέπει οι δύο σάκκοι να ενωθούν σε κάποιο σημείο. Προσεκτική εξέταση του σάκκου σε διάφορες λήψεις θα καθορίσει αν αυτή είναι πράγματι μια πολύδυμη κύηση.

Μια γνήσια δίδυμη κύηση χαρακτηρίζεται συνήθως από ξεχωριστούς και διακριτούς σάκκους. Οι σάκκοι είναι γενικά δίπλα ο ένας στον άλλο, αλλά διαφορετικού σχήματος και , αν τα έμβρυα μπορούν να γίνουν ορατά, σε γενικές γραμμές θα εντοπίζονται σε διαφορετικές θέσεις και θα κινούνται ανεξάρτητα. Σπάνιες εξαιρέσεις είναι:

α) Μονοαμνιακά δίδυμα και τα δύο έμβρυα βρίσκονται εντός ενός μόνο αμνιακού σάκκου χωρίς διαχωριστική μεμβράνη ανάμεσά τους.

β) Σιαμαία δίδυμα και τα δύο έμβρυα κινούνται ταυτόχρονα, όταν μερικώς ενωμένα. Αυτά είναι επίσης προφανώς μονοαμνιακά

Πολλαπλοί σάκκοι δεν περιέχουν πάντα βιώσιμα έμβρυα. Η αναγνώριση μιας μονής εγκυμοσύνης μαζί με έναν άδειο δεύτερο σάκκο είναι γι’ αυτό συχνή, ειδικά αν υπάρξει κάποια κολπική αιμορραγία. Εφησυχασμός της γυναίκας όσον αφορά την βιωσιμότητα του εναπομείναντος εμβρύου είναι προφανώς απαραίτητος, αλλά περαιτέρω εξήγηση της αρχικής δίδυμης σύλληψης πρέπει να βασίζεται πάνω στην εξατομικευμένη περίπτωση.

Δίκερη μήτρα

Το άδειο κέρας θα εμφανίσει αντίδραση φθαρτού αλλά μπορεί επίσης να δείξει μια συλλογή υγρού εντός της κοιλότητάς του. Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται ανάμεσα στη δίκερη μήτρα με ένα άδειο κέρας και μια δίδυμη κύηση.

Μπουζάκης Κωνσταντίνος, Φοιτητής Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς