Μηχανισμός δημιουργίας

i) Στην διωογενή κύηση, δύο ωράρια γονιμοποιούνται από δύο διαφορετικά σπερματοζωάρια και αναπτύσσονται δύο έμβρυα με ξεχωριστό γενετικό υλικό μεταξύ τους. Σε αυτή τη μορφή έχουμε δύο πλακούντες και δύο άμνια και χόρια, ένα για κάθε έμβρυο.

ii) Στη μονωογενή κύηση, ένα ωάριο γονιμοποιείται από ένα σπερματοζωάριο και πριν την εμφύτευση. Το ζυγωτό διασπάται και αναπτύσσονται δύο έμβρυα με το ίδιο γενετικό υλικό. Αναλόγως της ημέρας διαίρεσης του ζυγώτη, έχουμε και την ανάπτυξη των υμένων που περιβάλουν τα έμβρυα. Έτσι αν συμβεί η διαίρεση τις πρώτες τρεις (3) ημέρες, τότε δημιουργούνται δύο διαφορετικές πλακουντιακές μονάδες και η ενδιάμεση μεμβράνη μεταξύ των εμβρύων, αποτελείται από δύο αμνιακές και δύο χοριακές στιβάδες (συχνότητα 1/3) (= διχοριακά δίδυμα).

Αν η διαίρεση συμβεί μεταξύ 3ης – 8ης ημέρας τότε σχηματίζονται δύο αμνιακές κοιλότητες, αλλά ένα χόριο, με αποτέλεσμα η ενδιάμεση μεμβράνη μεταξύ των εμβρύων, να είναι λεπτότερη, αφού αποτελείται από δύο αμνιακές και μια χοριακή στιβάδα (= μονοχοριακά δίδυμα).

Αν η διαίρεση συμβεί μεταξύ 9ης -12ης ημέρας, τότες τα δίδυμα καλούνται μονοαμνιονικά-μονοχοριακά, καθώς δεν υπάρχει ενδιάμεση μεμβράνη.

Εάν τέλος, συμβεί η διαίρεση μετά την 12η ημέρα, τότε έχουμε την δημιουργία των σιαμαίων διδύμων ως αποτέλεσμα της συγκόλλησης των σωμάτων τους σε άλλοτε άλλο βαθμό.

Διάγνωση και ιδιαίτερα σημεία

Η διάγνωση του τύπου του πλακούντα γίνεται μεταξύ 11ης-14ης εβδομάδας κύησης. Τόσο στις μονοχοριακές όσο και στις διχοριακές κυήσεις έχουμε την εμφάνιση μιας μεμβράνης μεταξύ των αμνιακών σάκων. Όμως στις διχοριακές κυήσεις φαίνεται να υπάρχει μια προέκταση του πλακουντιακού ιστού στη βάση της μεμβράνης που διαχωρίζει τα δύο κυήματα. Το παραπάνω καλείται: «λάμδα σημείο».

Το παθογνωμονικό χαρακτηριστικό του αιφνίδιου υδράμνιου στο Doppler είναι η παρουσία μιας μεγάλης αμνιακής κύστης στο έμβρυο-δέκτη και η απουσία κύστης στο έμβρυο-δότη, το οποίο βρίσκεται κολλημένο –ακινητοποιημένο στην άκρη του πλακούντα ή στην ενδιάμεση μεμβράνη στην οποία βρίσκεται ενσωματωμένο μαζί με τις κολαπσαρισμένες μεμβράνες του ανυδρυαμνικού σάκου.

Τα παθογνωμονικά σημεία των ανατομικών δυσμορφιών μεταξύ των διδύμων που εμφανίζουν το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των, είναι η παρουσία υπερτροφικής δυσκινητικής καρδιάς και η απουσία ή η αναστροφή στην αιματική ροή της αράντιου φλέβας (=φλεβικός πόρος) στο έμβρυο-δέκτη. Ενώ στο έμβρυο-δότη η καρδιά μπορεί να εμφανίζει ανεπάρκεια, το έντερο εμφανίζεται υπερηχογενετικό (χαρακτηριστικό οιδήματος) και υπάρχει απουσία της τελοδιαστολικής ροής στην ομφαλική αρτηρία.

Έμβρυα

Στις πολύδυμες κυήσεις εμφανίζονται αρκετές επιπλοκές τόσο από πλευράς μητέρας, όσο και από πλευράς εμβρύων, με συνέπεια να έχουμε αυξημένα ποσοστά περιγεννητικής νοσηρότητας, αλλά και θνησιμότητας. Πιο συγκεκριμένα:

Στις διχοριακές κυήσεις η απώλεια ενός τουλάχιστον παιδιού μεταξύ 10ης-24ης εβδομάδας κυμαίνεται γύρω στο 2,5%, ενώ στις μονοχοριακές φτάνει στο 12%. Η παραπάνω δραματική διαφορά πιθανότατα οφείλεται στην εμφάνιση του συνδρόμου μετάγγισης μεταξύ των εμβρύων.

Η περιγεννητική θνησιμότητα στις δίδυμες κυήσεις είναι έξι φορές πιο υψηλή σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις. Ενώ στις μονοχοριακές είναι 3 με 4 φορές πιο υψηλή σε σύγκριση με τις διχοριακές. Μια πιθανή αιτία για αυτές τις διαφορές είναι η ύπαρξη σοβαρών επιπλοκών, λόγω της ανωριμότητας των εμβρύων που γεννιούνται. Καθώς η πιθανότητα να γεννηθεί ένα παιδί μιας μονήρους κύησης μεταξύ 24ης-32ης εβδομάδας είναι 1-2%, μιας διχοριακής δίδυμης κύησης είναι 5%, ενώ σε μια μονοχοριακή κύηση, φτάνει το 9%. Η διαφορά μεταξύ διχοριακής και μονοχοριακής κύησης, οφείλεται πιθανόν στο σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των εμβρύων που εμφανίζεται πιο συχνά στις μονοχοριακές κυήσεις.

Στις δίδυμες κυήσεις η πιθανότητα γέννησης λιποβαρούς εμβρύου (δηλαδή κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση) είναι δεκαπλάσια σε σύγκριση με τις μονήρεις κυήσεις. Σε μια μελέτη που έγινε σε 467 δίδυμες κυήσεις η πιθανότητα γέννησης ενός τουλάχιστον εμβρύου με βάρος γέννησης κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση ήταν 34% για μονοχοριακές κυήσεις και 23% για διχοριακές. Στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα γέννησης και των δύο εμβρύων με χαμηλό βάρος ήταν 7,5% στις μονοχοριακές και 1,7% στις διχοριακές. Η παραπάνω διαφορά πιθανώς να οφείλεται στην ανισόρροπη προσφορά θρεπτικών συστατικών, που προσφέρονται στα έμβρυα ως συνέπεια της ύπαρξης του συνδρόμου μετάγγισης μεταξύ των εμβρύων.

Σε ότι αφορά τη διαφορά που παρατηρείται μεταξύ διχοριακών και μονήρων κυημάτων αυτή μπορεί να οφείλεται, είτε στην εμφάνιση ενός κληρονομήσιμου χαρακτηριστικού σε ένα από τα δύο έμβρυα, είτε σε διαφορά της πλακουντιακής λειτουργίας, ως συνέπεια της μη ικανοποιητικής τροφοβλαστικής διείσδυσης των σπειροειδών μητρικών αρτηριών.

Σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ διδύμων

Σε μονοχοριακές δίδυμες κυήσεις υπάρχει μια πλειάδα αγγειακών αναστομώσεων στον πλακούντα, που επιτρέπει την επικοινωνία μεταξύ των δύο εμβρυοπλακουντιακών αγγειακών κυκλοφοριών. Στο 25% των δίδυμων κυήσεων παρατηρείται ανισορροπία στην αιματική ροή των αγγείων του πλακούντα εξ αιτίας εκτεταμένων αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων μεταξύ των εμβρύων. Τέτοιες αναστομώσεις παρατηρούνται σε συχνότητα 80-85% στις περιπτώσεις των μονοχοριακών πλακούντων. Το φαινόμενο αυτό έχει σαν αποτέλεσμα στις μισές από αυτές περιπτώσεις να αναπτύσσεται αιφνίδιο υδράμνιο στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Το σύνδρομο επίσης συνδυάζεται με διαφορά αιμοσφαιρίνης των εμβρύων που ξεπερνά το 30% και μεγάλη διαφορά περιγεννητικής νοσηρότητας μεταξύ των δύο εμβρύων. Το δίδυμο δότης είναι συνήθως μικρού βάρους ωχρό και αναιμικό, ενώ μπορεί να υπάρχει ολιγάμνιο και να εκδηλωθεί καρδιακή ανεπάρκεια μετά την γέννησή του. Το δίδυμο δέκτης είναι συνήθως μεγάλου βάρους οιδηματώδες και πολυερυθροκυτταρικό, ενώ συνήθως συνυπάρχει με πολυάμνιο και μπορεί να παρουσιάσει καρδιακή ανεπάρκεια και υπερχολερυθριναιμία. Οι ακριβείς μηχανισμοί εξ’ αιτίας των οποίων κάποιες μονοχοριακές κυήσεις καταλήγουν να αναπτύξουν το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των διδύμων δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Παρ’ όλα αυτά, έχει υποτεθεί ότι η πρόωρη δυσμορφία του πλακούντα του δωρητή εμβρύου, μπορεί να προκαλέσει αυξημένη περιφερική αντίσταση στην πλακουντιακή κυκλοφορία, η οποία έχει σαν αποτέλεσμα τη διαφυγή αίματος στο έμβρυο δέκτη: Έτσι λοιπόν, ο δότης εμφανίζει υποβολαιμία εξ αιτίας απώλειας αίματος και υποξία εξ αιτίας της πλακουντιακής ανεπάρκειας. Το έμβρυο δέκτης αναπτύσσει, εξ αιτίας της αυξημένης αιματικής ροής, πολυκυτταραιμία και πολυουρία αλλά εξ αιτίας της παραμονής πρωτεϊνών και κυττάρων στην κυκλοφορία, παρατηρείται αύξηση της κολοειδοσμωτικής πίεσης έχοντας σαν συνέπεια τη διήθηση νερού από τα μητρικά διαμερίσματα (φλεβώδεις κόλποι) του πλακούντα. Αυτός ο κύκλος της υπερβολαιμίας, πολυουρίας υπερωσμωτικότητας έχει ως συνέπεια την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας και υδράμνιου.

Μονοαμνιοτικά Δίδυμα

Στην περίπτωση αυτή υπάρχει μια αμνιοτική κοιλότητα, ένας πλακούντας και δύο ομφάλιοι λώροι που βρίσκονται κοντά ο ένας στον άλλο. Στα μονοχοριακά δίδυμα ο θάνατος εμβρύου εμφανίζεται σε ποσοστό 50-75%. Το παραπάνω ποσοστό παλαιότερα, θεωρείτο αποτέλεσμα της συστροφής μεταξύ των ομφάλιων λώρων. Παρόλα αυτά, συστροφή ομφάλιων λώρων εμφανίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις μονοχοριακών διδύμων και είναι παρούσα από το πρώτο τρίμηνο της κύησης. Έτσι λοιπόν, μια πιο πιθανή αιτία του αυξημένου ποσοστού θανάτων στις μονοχοριακές κυήσεις, οι οποίες επισυμβαίνουν ξαφνικά και απρόβλεπτα, είναι ένα οξύ φαινόμενο συνδρόμου μετάγγισης μεταξύ διδύμων παρά η συστροφή των πλακούντων μεταξύ των. Η παρεμβολή της ομφαλικής αρτηρίας μέσα στον πλακούντα συνδέεται με εκτεταμένης διαμέτρου αναστομώσεις μεταξύ των δύο εμβρυϊκών κυκλοφοριών. Ως συνέπεια αυτού, η ανισορροπία που εμφανίζεται μεταξύ των δύο αγγειακών κυκλοφοριών δεν μπορεί να παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα (το οποίο είναι απαραίτητο για την ανάπτυξη του κλασσικού συνδρόμου μετάγγισης μεταξύ των διδύμων), αλλά τουναντίον θα έχει δραματικές αιμοδυναμικές συνέπειες, προκαλώντας ξαφνικό θάνατο. Οι σπουδαιότερες από αυτές είναι: η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, τα θρομβοεμβολικά φαινόμενα, που προκαλούνται από την είσοδο στην κυκλοφορία νεκρωτικών στοιχείων και αναιμία που δημιουργείται από την νέκρωση τμήματος του κοινού δικτύου των διδύμων.

Εξαφάνιση εμβρύου

Το ήμιση των δίδυμων κυήσεων, που διαγιγνώσκονται υπερηχογραφικά τις πρώτες εβδομάδες, μετατρέπονται σε μονήρεις λόγω της υποστροφής και εξαφάνισης του ενός σάκου με το περιεχόμενό του. συνήθως η εξαφάνιση του ενός εμβρύου ταυτίζεται με ένα επεισόδιο αιμορραγίας, που αντιμετωπίζεται ως επαπειλούμενη αποβολή. Μετά τον τοκετό του επιζήσαντος εμβρύου, παρατηρείται μια λευκωπή πλάκα στους υμένες, που αποτελεί το υπόλειμμα του εξαφανισθέντος σάκου. Η επιπλοκή αυτή δεν δημιουργεί συνήθως προβλήματα και η μονήρης πλέον κύηση εξελίσσεται φυσιολογικά.

Πρόωρος Τοκετός

Η συχνότητα εμφάνισης πρόωρου τοκετού στις δίδυμες κυήσεις είναι υψηλή και κυμαίνεται από 20-50%. Συνεπώς, επιβάλλεται η εντατική παρακολούθηση των εγκύων αυτών και η έγκαιρη διάγνωση ενός επαπειλούμενου πρόωρου τοκετού και η ανάλογη αντιμετώπισή του. Η φροντίδα των εγκύων αυτών περιλαμβάνει την ανάπαυση, τη συχνή υπερηχογραφική παρακολούθηση του τραχήλου και την εκτίμηση της δραστηριότητα του μυομητρίου, που γίνεται με την καρδιοτοκογραφική μέθοδο. Έτσι στις περιπτώσεις που ενδείκνυται πρέπει να χορηγούνται τοκολυτικά φάρμακα ή να διενεργείται περίδεση του τραχήλου. Η χρήση κορτικοειδών, για την πρόληψη του συνδρόμου της αναπνευστικής δυσχέρειας, στις περιπτώσεις που επίκειται ένας πρόωρος τοκετός διδύμων, πρέπει να γίνεται πριν από την 31η εβδομάδα, δεδομένου ότι η πνευμονική ωρίμανση πραγματοποιείται στις δίδυμες κυήσεις περί την 31η-32η εβδομάδα, σε αντίθεση με τις μονήρεις κυήσεις που γίνεται περί την 34η-35η εβδομάδα.

Επιπλοκές στη μητέρα

Η πολύδυμη κύηση μπορεί να προκαλέσει σημαντικές επιπλοκές στη μητέρα, οι σπουδαιότερες από τις οποίες είναι οι εξής:

1. ΑΝΑΙΜΙΑ: Προκαλείται από την αύξηση του όγκου του αίματος και της αυξημένες ανάγκες σε σίδηρο και φολλικό οξύ. Ο κίνδυνος εκδήλωσης αναιμίας στις δίδυμες κυήσεις είναι σχεδόν τριπλάσιος σε σχέση με μονήρεις κυήσεις.
2. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΝΟΣΟΣ: Υφίσταται κίνδυνος 2-5 φορές μεγαλύτερος εκδήλωσης προεκλαμψίας στις δίδυμες κυήσεις απ’ ότι στις μονήρεις. Επίσης, η επιπλοκή αυτή είναι ακόμη συχνότερη στις πολύδυμες κυήσεις με περισσότερα από δύο έμβρυα, εκδηλώνεται νωρίτερα και η διαδρομή της είναι εντονότερη.
3. ΥΔΡΑΜΝΙΟ: Παρουσιάζεται 3-5 φορές συχνότερα σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις και περιλαμβάνει το 10% περίπου όλων των περιπτώσεων της επιπλοκής αυτής, που παρουσιάζονται στην κύηση. Τις περισσότερες φορές εκδηλώνεται με οξύ τρόπο και ιδιαίτερα στις περιπτώσεις μονοχοριακών διδυμιών με παρουσία συνδρόμου μετάγγισης από το ένα έμβρυο στο άλλο.
4. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ: Οι λοιμώξεις αυτές ευνοούνται από τη μηχανική συμπίεση, που υφίστανται οι ουρητήρες από το μεγάλο όγκο της μήτρας. Οι φλεγμονές αυτές αφορούν κυρίως το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα και η συχνότητα εκδήλωσής τους είναι διπλάσια σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις.
5. ΠΡΟΩΡΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ: Η επιπλοκή παρουσιάζεται με τριπλάσια συχνότητα στις δίδυμες κυήσεις και ιδιαίτερα σε εκείνες με ταυτόχρονη παρουσία προεκλαμψίας. Επίσης, συχνά εκδηλώνεται πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα στη διάρκεια του τοκετού, μετά την έξοδο του πρώτου εμβρύου.
6. ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ: Εκδηλώνεται 7-10 φορές συχνότερα, αφού έχει υπολογισθεί ότι η μέση ηλικία αυτόματης έκλυσης του τοκετού των δίδυμων κυήσεων είναι η 37η εβδομάδα.
7. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ: Η αιμορραγία αμέσως μετά τον τοκετό είναι συχνή και οφείλεται στην ατονία της μήτρας, που είναι αποτέλεσμα της υπερδιάτασής της, λόγω της παρουσίας της δίδυμης κύησης. Το ποσοστό της ατονίας της μήτρας υπολογίζεται στο 10%. Ο τοκετός των διδύμων κυήσεων διεκπεραιώνεται με Καισαρική τομή 2-3- φορές συχνότερα απ’ ότι στις μονήρεις κυήσεις. Βέβαια, η αντιμετώπιση του τοκετού των πολύδυμων κυήσεων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, ο κυριότερος από τους οποίους είναι η προβολή του πρώτου εμβρύου.

Μελέτες Doppler στα δίδυμα

Ένας μεγάλος αριθμός μελετών έχει διεξαχθεί από το 1980 έως το 2005. Αυτές έχουν εξετάσει την κυματομορφία της ταχύτητας ροής στην ομφαλική αρτηρία και έχουν διαπιστώσει ότι η εμφάνιση αυξημένης αντίστασης σε αυτή είναι χαρακτηριστικό της ανάπτυξης εμβρύων με περιορισμένη ανάπτυξη και δυσμενούς περιγεννητικού αποτελέσματος. Συγχρόνως, παρατηρήθηκε μεγάλη διαφορά στις καταγραφείσες τιμές των αντιστάσεων στις ομφαλικές αρτηρίες στα δίδυμα που μελετήθηκαν και εμφανίζουν δυστροφία (= περιορισμένη σωματική ανάπτυξη).

Τα παραπάνω ευρήματα δεν ξαφνιάζουν, καθώς σε απουσία του συνδρόμου μετάγγισης μεταξύ των εμβρύων, ο υπαίτιος παθοφυσιολογικός μηχανισμός για την ανάπτυξη εμβρύων με περιορισμένη σωματική ανάπτυξη, είναι η ανεπάρκεια του πλακούντα, που εμφανίζεται και σε μονήρεις κυήσεις. Ο Giles και οι συνεργάτες του αναφέρουν ότι δεν υπάρχουν ιστοπαθολογικές διαφορές μεταξύ των πλακούντων τόσο των μονήρων κυημάτων, όσο και των διδύμων κυημάτων, στα οποία είχε διαπιστωθεί παθολογικό εύρημα στη μελέτη του ομφάλιου λώρου με το Doppler.

Ο Neilson και οι συνεργάτες του, αναφέρουν ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ μονοχοριακών και διχοριακών κυήσεων σε ότι αφορά τόσο την ταχύτητα ροής στην ομφαλική αρτηρία, όσο και στην εμφάνιση περιορισμένης ανάπτυξης εμβρύων. Έτσι λοιπόν, θεώρησαν ότι αν δεν εμφανιστεί το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των διδύμων, η παρουσία αγγειακών αναστομώσεων (που φαίνεται να είναι συχνή σε μονοχοριακούς πλακούντες) δεν είναι ικανή να προκαλέσει περιορισμούς στην σωματική διάπλαση του εμβρύου ούτε στην εμβρυοπλακουντιακή αιματική ροή.

Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες που έγιναν με Doppler πάνω σε δίδυμες κυήσεις. (Η μια έλεγξε 16 κυήσεις με Doppler και είχε στην ομάδα σύγκρισης 26 κυήσεις και η άλλη έλεγξε 18 κυήσεις με Doppler και είχε στην ομάδα σύγκρισης 22 κυήσεις) έδειξε ελάττωση των εμβρυϊκών θανάτων κατά 0,14% στην ομάδα ελέγχου με Doppler (95% με πεδίο 0,03-0,77).

Ο Rizzo και οι συνεργάτες του, αναφέρουν ότι η αντίσταση στην ροή της ομφαλικής αρτηρίας είναι χαμηλότερη στις δίδυμες κυήσεις παρά στις μονήρεις και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πρόβλεψη για την ανάπτυξη συγγενούς υπέρτασης ή προεκλαμψίας (όπως γίνεται στις μονήρεις κυήσεις).

Μελέτες Doppler στο σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των διδύμων

Πλακουντιακά αγγεία

Ο Hecher και οι συνεργάτες του, εξέτασαν το ρόλο του Doppler στην ταυτοποίηση της επικοινωνίας μεταξύ των πλακουντιακών αγγείων σε 18 εγκυμοσύνες που εμφάνιζαν το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ διδύμων και 2 εγκυμοσύνες που εμφάνισαν ακαρδιακό έμβρυο. Η μελέτη με έγχρωμο Doppler, πάνω στο αγγειακό σύστημα του πλακούντα, πραγματοποιήθηκε πριν την εφαρμογή laser φωτοπηξίας πάνω στα επικοινωνούντα αγγεία, μέσω εμβρυοσκόπησης.

Σε 6 από τις περιπτώσεις του συνδρόμου μετάγγισης μεταξύ των διδύμων η πλακουντιακή προσκόλληση των μεταξύ των διδύμων μεμβρανών είναι ορατή, ενώ συγχρόνως ήταν εμφανής η παλμική ροή αρτηριακού αίματος από το έμβρυο-δότη στο έμβρυο-δέκτη (αυτή εμφανίστηκε μετά από τη θεραπεία με Laser). Και στις δύο περιπτώσεις των ακαρδιακών διδύμων παρατηρήθηκαν δύο επικοινωνούντα αγγεία εκ των οποίων στο ένα ήταν φανερή παλμική ροή αίματος, ενώ στο άλλο δε μπορούσε να ανιχνευθεί παλμική ροή αίματος. Έτσι λοιπόν, προτάθηκε ότι το έγχρωμο doppler δεν μπορεί να παίξει συνεργατικό ρόλο στη θεραπεία διαχωρισμού των με Laser, έτσι ώστε να μην εμφανίσουν οξύ υδράμνιο, αλλά μπορεί να φανεί χρήσιμη στην πρόωρη αναγνώριση κυήσεων που εμφανίζουν την πιθανότητα ανάπτυξης του συνδρόμου μετάγγισης μεταξύ των διδύμων.

Ο Denbow και οι συνεργάτες του, εξέτασαν 45 μονοχοριακές κυήσεις για την παρουσία αρτηριοαρτηριακής αναστόμωσης με έγχρωμο doppler. Αρτηριοαρτηριακή αναστόμωση ήταν παρούσα στο 8% αυτών που εμφάνισαν το ΣΜΔ. Σε αντίθεση το 71% δεν παρουσίαζε το σύνδρομο αυτό. Συμπέραναν λοιπόν, ότι ΣΜΔ δεν συνοδεύεται με λειτουργικές αρτηριοαρτηριακές αναστομώσεις.

Το doppler στην μελέτη ομφαλικής αρτηρίας και άλλων εμβρυϊκών αρτηριών

Ο Giles και οι συνεργάτες του, εξέτασαν 11 εγκυμοσύνες με το ΣΜΔ (οι οποίες επιβεβαιώθηκαν μετά τη γέννα από την παρουσία μονοχοριακών πλακούντα και διαφοράς αιμοσφαιρίνης που ξεπερνούσε τα 5gr/dl στην ομφαλική αρτηρία). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά της αντίστασης στη ροή ομφαλική αρτηρία μεταξύ δότη και δέκτη εμβρύου.

Σε αντίθεση ο Pretorius και οι συνεργάτες του, εξέτασαν 8 περιπτώσεις με ΣΜΔ και αναφέρουν στατιστικά σημαντική διαφορά στην αντίσταση στη ροή της ομφαλικής αρτηρίας σε όλες τις περιπτώσεις.

Παρ’ όλα αυτά, η μελέτη με doppler δεν μπορεί να διαχωρίσει το έμβρυο-δότη από το έμβρυο-δέκτη, ούτε να παράσχει προγνωστικά στοιχεία σε ότι αφορά το αναμενόμενο αποτέλεσμα. Ο Yamada και οι συνεργάτες του εξέτασαν 31 δίδυμες κυήσεις μεταξύ των οποίων 6 με το ΣΜΔ.

Σε 7 από αυτές (εκ των οποίων οι 6 είχαν ΣΜΔ), υπήρχε διαφορά πάνω από 0,5 στην πίεση της ομφαλικής αρτηρίας μεταξύ των διδύμων. ο Ohno και οι συνεργάτες του, αναφέρουν ότι σε 5 περιπτώσεις με το σύνδρομο αυτό, υπήρχε διαφορά στην ΡΙ της ομφαλικής αρτηρίας μεταξύ των διδύμων που ξεπερνούσε το 0,5, ενώ συγχρόνως σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η ΡΙ στην ομφαλική αρτηρία του εμβρύου-δέκτη ήταν πάνω από τα φυσιολογικά όρια. Σε αντίθεση με άλλες 28 περιπτώσεις που παρατηρήθηκαν (δεν είχαν ΣΜΔ), οι οποίες δεν εμφάνισαν ούτε αυξημένη αντίσταση στη ροή της ομφαλικής αρτηρίας, ούτε στατιστικά σημαντική διαφορά στη ροή μεταξύ των ομφαλικών αρτηριών.

Ο Gaziano και οι συνεργάτες του παρατήρησαν αντίσταση στη ροή τόσο της ομφαλικής αρτηρίας της ομφαλικής αρτηρίας όσο και της μέσης κεφαλικησ, σε 33 μονοχοριακές διαμνιακές δίδυμες κυήσεις και σε 50 διχοριακές κυήσεις. Συγκρίνοντας τα μονοχοριακά και διχοριακά δίδυμα με παρόμοιο βάρος γέννησης, τα μονοχοριακά δίδυμα παρουσίασαν σημαντική πιθανότητα εμφάνισης του φαινομένου αναδιανομής της αιματικής ροής (αυξημένη αντίσταση στην ομφαλική και μειωμένη αντίσταση στην μέση κεφαλικη αρτηρία. Προτάθηκε ότι οι εκτεταμένες συνδέσεις των αγγείων του πλακούντα και οι επερχόμενες αιμοδυναμικές μεταβολές στα έμβρυα των μονοχοριακών κυήσεων μπορεί να ευθύνονται γι’ αυτές τις διαφορές.

Ο Hecher και οι συνεργάτες του ερεύνησαν το κυκλοφορικό προφίλ τόσο του εμβρύου-δέκτη σε κυήσεις με το ΣΜΔ που παρουσίασαν οξύ υδράμνιο κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου της κύησης. Η εξέταση με doppler έγινε (την 18η με 25η εβδομάδα της γονιμοποίησης) στην ομφαλική και μέση κεφαλικη αρτηρία όσο και στην κοιλιακη αορτή. Παρατήρησαν σημαντικές διαφορές από τις φυσιολογικές τιμές. Αυτές ήταν: 1) Αυξημένη ΡΙ στην ομφαλική αρτηρία, και μειωμένη μέση ταχύτητα ροής στην αορτή τόσο στο έμβρυο-δότη όσο και στο έμβρυο-δέκτη. 2) Μειωμένη ΡΙ στη μέση κεφαλικη αρτηρία του εμβρύου-δέκτη και μειωμένη μέση ταχύτητα ροής στο έμβρυο-δότη. Η αυξημένη ΡΙ στην ομφαλική αρτηρία σε κάποια από τα έμβρυα μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας ανώμαλης ανάπτυξης του πλακούντα από τη μια και από την άλλη την πίεση που προκαλείται λόγω της εμφάνισης υδράμνιου. Τα αποτελέσματά της μελέτης με doppler στο κυκλοφορικό σύστημα των εμβρύων είναι συμβατά με την παρουσία υποβολαιμίας στον δότη και υπερβολαιμίας μαζί με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια στο δέκτη.

Καρδιακό και φλεβικό Doppler

Ο Ishimatsu και οι συνεργάτες του, εξέτασαν 40 δίδυμες κυήσεις συμπεριλαμβανομένων και 6 με ΣΜΔ και αναφέρουν ότι το σύνδρομο δεν συσχετίζεται με χαρακτηριστικά ευρήματα κυματομορφών της ταχύτητας ροής στην ομφαλική αρτηρία. Παρ’ όλα αυτά, σε 5 από τα έμβρυα δέκτες εμφανίστηκε καρδιομεγαλία ενώ σε 3 έμβρυα-δέκτες εμφανίστηκε ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας και διφασικές κυματομορφές στην ομφαλική φλέβα. Τα παραπάνω συνηγορούν με το ΣΜΔ.

Ο Rizzo και οι συνεργάτες του συνέκριναν τα αποτελέσματα του Doppler μεταξύ 15 διχοριακών διδύμων κυήσεων (στις οποίες το μικρότερο έμβρυο ανέπτυξε ενδομήτρια καρδιακή αρρυθμία) και 10 κυήσεων με ΣΜΔ. Οι συγκρίσεις έγιναν μεταξύ των μετρήσεων της ομφαλικής αρτηρίας, της κοιλιακησ αορτής και της μέσης βασικής αρτηρίας, σε σχέση με την πίεση. Συγχρόνως μέτρησαν την μέγιστη ταχύτητα ροής της καρδιακής παροχής και την παρουσία ανάστροφης ροής στην κάτω κοίλη φλέβα. Από τους πίνακες τιμών που σχημάτισαν, υπολόγισαν της μεταξύ των διαφορές, αφαιρώντας τις τιμές που παρουσίασαν τα μεγαλύτερα σε μέγεθος έμβρυα από τις τιμές που παρουσίασαν τα μικρότερα σε μέγεθος (διαφορά Δ). Σε διχοριακές κυήσεις, υπήρχαν σημαντικές διαφορές στις τιμές «Δ» σε όλες τις παραμέτρους που εξέτασαν. Πιο συγκεκριμένα, η τιμή Δ της ΡΙ της ομφαλικής αρτηρίας και της κοιλιακησ αορτής προοδευτικά αυξήθηκε, καταλήγοντας στο συμβάν της καθυστερημένης επιβράδυνσης, ενώ η τιμή Δ της μέσης κεφαλικησ αρτηρίας έφτασε στο ναδίρ δύο (2) εβδομάδες πριν τον τοκετό. Παρομοίως οι τιμές Δ της μέγιστης ταχύτητας ροή της καρδιακής παροχής μειώθηκαν, ενώ το ποσοστό της ανάστροφης ροής στην κάτω κοίλη φλέβα αυξήθηκε. Στις κυήσεις με το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των εμβρύων δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές, μεταξύ των εμβρύων στις ΡΙ των φλεβών που μετρήθηκαν, αλλά παρουσιάστηκε αύξηση στην τιμή Δ της μέγιστης ταχύτητας ροής της καρδιακής παροχής και μείωση στο ποσοστό της ανάστροφης ροής στην κάτω κοίλη φλέβα. Έβγαλαν λοιπόν, το συμπέρασμα ότι οι επαναλαμβανόμενες εξετάσεις με το Doppler μπορούν να δείξουν αιμοδυναμικές αλλαγές στο κυκλοφορικό των ασυμπτωματικών εμβρύων.

Ο Hecher και οι συνεργάτες του μελέτησαν (την 17η-27η εβδομάδα από την γονιμοποίηση) το κυκλοφορικό προφίλ, τόσο του εμβρύου-δότη, όσο και του εμβρύου-δέκτη σε 20 κυήσεις που εμφάνιζαν το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ διδύμων. Στα δίδυμα μελέτησαν τον Αριάντειο πόρο, την κάτω κοίλη φλέβα, την δεξιά ηπατική φλέβα και την ροή στην τριγλώχινα και τη μιτροειδική βαλβίδα. Σε αυτές βρέθηκε μείωση στην τιμή της μέσης ταχύτητας ροής αίματος (και στα δύο έμβρυα) σε όλα τα αγγεία. Συγχρόνως βρέθηκε αύξηση της τιμής της μέσης πίεσης και στα τρία αγγεία των εμβρύων-δεκτών, ενώ στα έμβρυα-δότες, αύξηση παρατηρήθηκε μόνο στον Αριάντειο-φλεβικό πόρο. Οι τιμές της μέσης ταχύτητας ροής στις αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες έδειξαν μια σημαντική μείωση στα έμβρυα-δότες. Το πιο χαρακτηριστικό εύρημα στις αρτηρίες, ήταν μια αύξηση στην ΡΙ της μέσης ομφαλικής αρτηρίας και μείωσης στην μέση ταχύτητα ροής της αορτής και στα δύο έμβρυα.

Σε πέντε έμβρυα-δέκτες και 4 έμβρυα-δότες, δεν παρατηρήθηκε αναστροφή στη ροή αίματος κατά της κάτω κοίλης φλέβας. Αυτά τα έμβρυα συγχρόνως εμφάνισαν παλμούς στην ομφαλική φλέβα. Η παλινδρόμηση αίματος στη τριγλώχινα ήταν παρούσα και στα 4 έμβρυα-δότες. Το κυκλοφορικό σύστημα των εμβρύων-δεκτών έδειξε τα χαρακτηριστικά της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, εξαιτίας της υποβολαιμίας. Η μείωση της μέσης ταχύτητας ροής στις φλέβες είναι συμβατή με την αύξηση στην τελοδιαστολική πίεση της κοιλίας. Οι μεταβολές στο κυκλοφορικό σύστημα των εμβρύων-δοτών είναι αποτέλεσμα της μειωμένης φλεβικής επιστροφής, εξαιτίας της υποβολαιμίας και του αυξημένου καρδιακού έργου, εξαιτίας της αυξημένης αντίστασης του πλακούντα.

Ο Zosmer και οι συνεργάτες του εξέτασαν 5 εγκυμοσύνες με το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των διδύμων και παρατήρησαν ότι σε όλα τα έμβρυα-δέκτες ήταν αυξημένος ο καρδιοθωρακικός δείκτης και όλα εμφάνιζαν ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας. Αυξημένη ταχύτητα ροής στην πνευμονική αρτηρία παρατηρήθηκε σε 3 έμβρυα. Ένα έμβρυο-δέκτης πέθανε μία εβδομάδα μετά τη γέννα λόγω ενδοκαρδιακής ινοελάστωσης και εκτεταμένης πνευμονικής στένωσης. Αλλά δύο έκαναν χειρουργική διαστολή της πνευμονικής αρτηρίας, με μπαλόνι (το ένα λίγο μετά τη γέννα, το άλλο στον 4ο μήνα). Ένα άλλο εμφάνισε πάχυνση στο κορυφαίο τμήμα της αριστερής κοιλίας στους 6 μήνες. Ενώ το τελευταίο είχε φυσιολογικό ηχοκαρδιογράφημα κατά την παρακολούθηση.

Ο Lachapelle και οι συνεργάτες του εξέτασαν το αν οι υπολογίσιμοι δείκτες της καρδιακής λειτουργίας μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για να διαχωρίσουμε το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των εμβρύων και της ανεπάρκειας του πλακούντα, καταστάσεις οι οποίες είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση του φαινόμενου του υδράμνιου σε αυξημένο ποσοστό στα μονοχοριακά διαμνιακά δίδυμα) σε 8 περιπτώσεις κυήσεων με πλακουντιακή ανεπάρκεια και σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των εμβρύων. Οι συγκρίσεις μεταξύ των εμβρύων έγιναν για τις εξής παραμέτρους: α] καρδιοθωρακικός δείκτης, β] τελοδιαστολικό πάχος των κοιλιακών τοιχωμάτων και του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, γ] τις μέγιστες τιμές ταχύτητας και εξώθηση των αορτικής και πνευμονικής αρτηρίας, δ] συνδυασμός καρδιακής απόδοσης και δεικτών απόδοσης με το εμβρυϊκό βάρος. Πέντε έμβρυα-δέκτες είχαν πεπαχυσμένα κοιλιακά τοιχώματα. Το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας και η απόδοση αυτής ήταν σημαντικά αυξημένες στο έμβρυο-δότη στο σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των διδύμων αλλά εμφάνιζαν φυσιολογικές τιμές σε πλακουντιακή ανεπάρκεια.

Από τα παραπάνω δεδομένα βγήκε το συμπέρασμα ότι το έμβρυο-δότης είχε στοιχεία υπερδυναμικής καρδιακής κατάστασης. Η μεταξύ των διδύμων σύγκριση, σε ότι αφορά τους καρδιακούς δείκτες, ειδικά το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν προγνωστικοί παράγοντες στη διάκριση μεταξύ αυτών των δύο καταστάσεων.

Ο Fesslova και οι συνεργάτες του, εξέτασαν 17 περιπτώσεις μονοχοριακών – διαμνιακών διδύμων που παρουσίαζαν το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των διδύμων και αντιμετωπίστηκαν με αμνιακή παρακέντηση. Σε ότι αφορά τα έμβρυα-δότες, αυτά δεν παρουσίασαν καρδιακές επιπλοκές τόσο ενδομήτρια, όσο και μετά τη γέννα. Σε αντίθεση όλα τα έμβρυα-δέκτες εμφάνισαν ποικίλου βαθμού κοιλιακή υπερτροφία και ανεπάρκεια καθώς και τριγλωχινική ανεπάρκεια. Τα ευρήματα αυτά ήταν εμφανή προγενετικά, αλλά αντιμετωπίστηκαν 1-6 μήνες μετά τη γέννα.

Συμπεράσματα

• Στις δίδυμες κυήσεις, η αντίσταση στη ροή των μητριαίων αρτηριών, είναι μικρότερη σε σύγκριση με τις μονήρεις κυήσεις.
• Στις δίδυμες κυήσεις, η αντίσταση στη ροή των μητριαίων αρτηριών, δεν μπορεί να αποτελέσει αξιόπιστο προγνωστικό παράγοντα για την ανάπτυξη προ-εκλαμψίας (όπως αυτός χρησιμοποιείται στις μονήρεις κυήσεις).
• Στις δίδυμες κυήσεις, η αυξημένη αντίσταση στη ροή των ομφαλικών αρτηριών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προγνωστικός παράγοντας, για την εμφάνιση εμβρύων με χαμηλό σωματικό βάρος (= δυστροφία), αλλά και δυσμενούς περιγεννητικού αποτελέσματος.
• Στις δίδυμες κυήσεις που επιπλέκονται με ανεπάρκεια πλακούντα, τα δυστροφικά έμβρυα, εμφανίζουν τις ίδιες μεταβολές, στο κυκλοφορικό τους σύστημα, με τα έμβρυα μονήρων κυήσεων (που επιπλέκονται με ανεπάρκεια πλακούντα). Έτσι λοιπόν, η αυξημένη αντίσταση στη ροή της ομφαλικής αρτηρίας, συνδέεται με ανακατανομή της αγγειακής κυκλοφορίας του εμβρύου. Τα διαγνωστικά κριτήρια για την παραπάνω διαταραχή, είναι: 1] Μείωση της ΡΙ (λόγος συστολικής πίεσης/διαστολική πίεση) στη μέση βασική αρτηρία 2] Μετατόπιση της καρδιακής παροχής σε όφελος της αριστερής κοιλίας. Η επικίνδυνη της κατάστασης του εμβρύου, συνδέεται με ανεπάρκεια των αντισταθμιστικών, αιμοδυναμικών μηχανισμών, εξασθένηση της καρδιακής παροχής – απόδοσης, αύξηση στην παλμικότητα της κυματόμορφης του Αράντειου πόρου και απώλεια της προωθητικής ταχύτητας ροής κατά τη διάρκεια της κολπικής σύσπασης.
• Στις κυήσεις με το σύνδρομο μετάγγισης μεταξύ των διδύμων, το Doppler μπορεί να αναγνωρίσει αγγειακές αναστομώσεις σε μικρό μόνο ποσοστό. Ενώ σε μονοχοριακές δίδυμες κυήσεις, που δεν αναπτύσσουν από το σύνδρομο, οι αναστομώσεις βρίσκονται σε μεγαλύτερο ποσοστό.
• Σε κυήσεις με δραματική εικόνα του συνδρόμου μετάγγισης μεταξύ των διδύμων, καταγράφεται αυξημένη ΡΙ στην ομφαλική αρτηρία τόσο του εμβρύου-δότη, όσο και του εμβρύου-δέκτη. Το παραπάνω μπορεί να είναι συνέπεια της ανώμαλης ανάπτυξης του πλακούντα και της πίεσης που αναπτύσσεται λόγω του υδράμνιου.
• Σε κυήσεις με δραματική εικόνα του συνδρόμου μετάγγισης μεταξύ των διδύμων, καταγράφεται μειωμένη ΡΙ στην μέση βασική αρτηρία του δέκτη και μειωμένη μέση ταχύτητα ροής στην μέση βασική αρτηρία του δότη. Συγχρόνως καταγράφεται μειωμένη ταχύτητα ροής και αυξημένη αντίσταση στη ροή στον Αράντειο πόρο τόσο του εμβρύου-δότη όσο και του εμβρύου-δέκτη. Στα έμβρυα-δότες η ταχύτητα ροής στις αρτηριοφλεβώδεις αναστομώσεις, είναι χαμηλή. Σε ένα υψηλό ποσοστό στα έμβρυα-δέκτες, ανευρίσκεται παλινδρόμηση στην τριγλώχινα βαλβίδα.
• Στις κυήσεις με σημαντικού βαθμού ανάπτυξης του συνδρόμου (μετάγγισης μεταξύ των διδύμων), τα ευρήματα του Doppler στην καρδιαγγειακή κυκλοφορία του εμβρύου-δότη καταδεικνύουν: μείωση της φλεβικής επιστροφής αίματος, λόγω υποβολαιμίας και αυξημένη αντίσταση ροής στην καρδιά, εξαιτίας αυξημένης αντίστασης του πλακούντα. Στα έμβρυα-δέκτες υπάρχουν στοιχεία υπερολκαιμίας και συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (η υπερολκαιμία μπορεί να προκαλέσει αντισταθμιστικά καρδιακή υπερτροφία, αλλά τελικά ο μηχανισμός αυτός ανεπαρκεί και η καρδιακή λειτουργία ανεπαρκεί.

Βιβλιογραφία

1. Bessis R, Papiernik E. Echographic imagery of amniotic membranes in twin pregnancies. In Gedda L, Parisi P, eds. Twin Research 3: Twin Biology and Multiple Pregnancy. New York: Alan R Liss, 1981:183-7.
2. Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Odibo A, Nicolaides KH. The lambda sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1996:7:421-3.
3. Sebirc NJ, Snijders RJM, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. BrJ Obstet Gynaccol 1997;104:1203-7.
4. Derorn R, Vlietnick R, Derom C, Thiery M, Van Maele G, Van denBerghe H. Perinatal mortality in the East Flanders prospective twin survey. Eur J Obstet Gynecol 199l;41:25-6.
5. Machin G, Bamforth F, Innes M, Minichul K. Some perinatal characteristics of monozygotic twins who are dichorionic. Am J Med Genet 1995;55:71-6.
6. Luke B, Keith LG. The contribution of singletons, twins and triplets to low birth weight, infant mortality and handicap in the United States. J Reprod Med 1992;37:661-6.
7. Benirschke K. Twin placenta in perinatal mortality, NY St J Med 1961;61:1499-508.
8. Saunders NJ, Snijders RJM, Nicolaides KH. Therapeutic amniocentesis in twin-twin transfusion syndrome appearing in the second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:820-4.
9. Hecher K, Ville Y, Snijders R, Nicolaidcs KH. Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:318-24.
10. Rosen D, Rabinowitz R, Beyth Y, Feijgin MD, Nicolaides KH. Fetal urine production in normal twins and in twins with acute polyhydramnios. Fetal Diagn Ther 1990;5:57-60.
11. Rodis JF, Mcllveen PF, Egan JF, Borgida AF, Turner GW, Campbell WA. Monoamniotic twins: improved perinatal survival with accurate prenatal diagnosis and antenatal fetal surveillance. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1046-9.
12. Overton TG, Denbow ML, Duncan KR, Fisk NM. First-trimester cord entanglement in monoamniotic twins. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:140-2.
13. Arabin B, Laurini RN, Van Eyck J. Early prenatal diagnosis of cord entanglement in monoamniotic multiple pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:181-6.
14. Bajoria R. Abundant vascular anastomoses in monoamniotic versus diamniotic monochorionic placentas. Am J Obstet Gynecol 1998;179:788-93.
15. Giles WB, Trudinger BJ, Cook CM. Fetal umbilical artery flow velocity-time waveforms in twin pregnancies. BrJ Obstet Gynaecol 1985:92:490-7.
16. Farmakides G, Schulman H, Saldana LR, Bracero LA, Fleischer A, Rochelson B. Surveillance of twin pregnancy with umbilical arterial velocimetry. Am J Obslet Gynecol 1985;153:789-92.
17. Gerson AG, Wallace DM, Bridgens NK, Ashmead GG, Weiner S, Bolognese RJ. Duplex Doppler ultrasound in the evaluation of growth in twin pregnancies. Obstet Gynecol 1987;70:419-23.
18. Nimrod C, Davies D, Harder J, Dempster C, Dodd G, McDicken N, Nicholson S. Doppler ultrasound prediction of fetal outcome in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1987;156:402-6.
19. Divon MY, Girz BA, Sklar A, Guidetti DA. Langer O. Discordant twins —a prospective study of the diagnostic value of real-time ultrasonography combined with umbilical artery velocimetry. Am J Obstet Gynecol 1989;161:757-60.
20. Hastie SJ, Danskin F, Neilson JP, Whittle MJ. Prediction of the small for gestational age twin fetus by Doppler umbilical artery waveform analysis. Obstet Gynecol 1989;74:730-3.
21. Gaziano EP, Knox GE, Bendel RP, Calvin S, Brandt D. Is pulsed Doppler velocimetry useful in the management of multiple-gestation pregnancies? Am J Obstet Gynecol 1991;164:1426-33.
22. Degani S, Gonen R, Shapiro I, Paltiely Y, Sharf M. Doppler flow velocity waveforms in fetal surveillance of twins: a prospective longitudinal study. J Ultrasound Med 1992;11:537-41.
23. Kurmanavidus J, Hebisch G, Huch R, Huch A. Umbilical artery blood flow velocity waveforms in twin pregnancies. J Perinat Med 1992;20:307-12.
24. Jensen OH. Doppler velocimetry in twin pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;45:9-12.
25. Giles W, Trudinger B, Cook C, Connelly A. Placental microvascular changes in twin pregnancies with abnormal umbilical artery waveforms. Obstet Gynecol 1993;81:556-9.
26. Neilson JP, Danskin F, Hastie SJ. Monozygotic twin pregnancy: diagnostic and Doppier ultrasound studies. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:1413-18.
27. Omtzigt AWJ. Clinical value of umbilical Doppler velocimetry; randomized controlled trial. Doctoral thesis. University of Utrecht, 1990.
28. Johnstone FD, Prescott R, Hoskins, Greer IA, McGlew T, Compton M. The effect of introduction of umbilical Doppler recordings to obstetric practice. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:733-41.
29. Rizzo G, Arduini D, Romanini C. Uterine artery Doppler velocity waveforms in twin pregnancies. Obstet Gynecol 1993:82:978-83.
30. Hecher K, Ville Y, Nicolaides KH. Color Doppler ultrasonography in the identification of communicating vessels in twin—twin transfusion syndrome and acardiac twins. J Ultrasound Med 1995;14:37-40.
31. Denbow ML, Cox P, Talbert D, Fisk NM. Colour Doppler energy insonation of placental vasculature in monochorionic twins: absent arterio-arterial anastomoses in association with twin-to-twin transfusion syndrome. Br J Obstet Gynecol 1998;105:760-5.
32. Giles WB, Trudinger BJ, Cook CM, Connelly AJ. Doppler umbilical artery studies in the twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol 1990;76:1097-9.
33. Pretorius DH, Manchester D, Barkin S, Parker S, Nelson TR. Doppler ultrasound of twin transfusion syndrome. J Ultrasound Med 1988:7:117-24.
34. Yamada A, Kasugai M, Ohno Y, Ishizuka T, Mizutani S, Tomoda Y. Antenatal diagnosis of twin-twin transfusion syndrome by Doppler ultrasound. Obstet Gynecol 1991;78:1058-61.
35. Ohno Y, Ando H, Tanamura A, Kurauchi O, Mizutani S, Tomoda Y. The value of Doppler ultrasound in the diagnosis and management of twin-to-twin transfusion syndrome. Arch Gynecol Obstet 1994;255:37-42.

Ζούβελου Βασιλική, Φοιτήτρια Ιατρικής Σχολής
Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς