Καθ’ έξιν ή επανειλημμένες αυτόματες αποβολές αποκαλούνται οι επαναλαμβανόμενες συνεχείς αποβολές, τριών ή περισσοτέρων κλινικά αναγνωρισμένων κυήσεων. Η συχνότητά τους είναι 1%. Το ποσοστό αυτό βέβαια είναι μεγαλύτερο από το αναμενόμενο από τη στιγμή που το 10-15% των κλινικά αναγνωρισμένων κυήσεων καταλήγουν σε αποβολή, γεγονός που σημαίνει ότι ο θεωρητικός κίνδυνος των τριών συνεχόμενων αποβολών θα έπρεπε να ήταν 0,34%.

Συνήθως η διερεύνηση των αιτίων μιας επαναλαμβανόμενης αποβολής δεν γίνεται προτού η γυναίκα έχει χάσει τουλάχιστον τρεις εγκυμοσύνες. Ορισμένοι μελετητές υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχει λόγος να αρχίσει η εκτίμηση μιας επαναλαμβανόμενης αποβολής εκτός και αν ο κίνδυνος αποβολής σε μεταγενέστερη εγκυμοσύνη είναι αυξημένος. Έτσι, δεν θεωρούν σκόπιμο να εκτιμήσουν και να θεραπεύσουν γυναίκες οι οποίες έχουν χάσει δύο εγκυμοσύνες. Δυστυχώς, η μία στις πέντε που έχουν χάσει δύο εγκυμοσύνες θα αποβάλλει ξανά και οι υπόλοιπες τέσσερις είναι πιθανό να ανησυχούν χωρίς λόγο ότι μπορεί να υπάρχει κάποιο μη διαγνωσμένο αίτιο για τις αποβολές τους. Επομένως, η εκτίμηση πρέπει να αρχίζει αφού έχουν προηγηθεί δύο αποβολές με συγκεκριμένα, εξατομικευμένα τεστ βασισμένα στο ιατρικό ιστορικό κάθε ασθενούς.

Οι καθ’ έξιν αποβολές ταξινομούνται σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς.

• Ο όρος πρωτοπαθείς αποβολές αναφέρεται σε γυναίκες που έχουν τρεις ή περισσότερες συνεχόμενες αυτόματες αποβολές, με τον ίδιο σύντροφο και καμία κύηση μετά την 20ή εβδομάδα. Η κατάσταση αυτή συναντάται σε μία από 144 κυήσεις και είναι υπεύθυνη για το 6% των εμβρυϊκών απωλειών.
• Ο όρος δευτεροπαθείς αποβολές αναφέρεται σε γυναίκες που είχαν τρεις αυτόματες αποβολές, με τον ίδιο σύντροφο, μετά την γέννηση ενός παιδιού ή μετά από έναν ενδομήτριο θάνατο. Η κατάσταση αυτή συναντάται σε μία στις 500 κυήσεις και είναι υπεύθυνη για το 1,5% των εμβρυϊκών απωλειών.

ΑΙΤΙΑ

Τα αίτια των καθ΄ έξιν αποβολών είναι τα κάτωθι:

ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (χρωμοσωμιακές ανωμαλίες, μονογονιδιακές νόσοι)

Στο 3-5% των ζευγαριών, σε έναν από τους δύο γονείς, ανευρίσκεται μία ισορροπημένη χρωμοσωμική ανωμαλία, με πιο συχνές τις ισορροπημένες αμοιβαίες ή τις Robertsonian μεταθέσεις. Τα ζευγάρια αυτά έχουν ανάγκη από γενετική συμβουλή για την πρόγνωση των επόμενων κυήσεων. Οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι οι πιο κοινές αιτίες των σποραδικών αποβολών, αλλά συμβαίνουν λιγότερο συχνά σε γυναίκες με καθ΄ έξιν αποβολές.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (εκ γενετής ανωμαλίες, υποβλεννογόνια ινομυώματα, πολύποδες, ενδομητρικές συμφύσεις)

Οι ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας αποτελούν μία μεγάλη ομάδα με διαφορετικές παθολογικές περιπτώσεις, των οποίων η σημασία για τις επανειλημμένες αποβολές διαφέρει ανάλογα με την συγκεκριμένη ανωμαλία.

Εκ γενετής ανωμαλίες κατασκευής, όπως δίκερος και διαφραγματοφόρος μήτρα θεωρούνται υπεύθυνες για το 5% των καθ’ έξιν αποβολών, αλλά τα αποτελέσματα από ένα διορθωτικό χειρουργείο είναι δύσκολο να εκτιμηθούν. Δομικές ανωμαλίες, οι οποίες προκαλούν ανεπάρκεια τραχήλου, εκτιμάται ότι είναι υπεύθυνες επίσης για το 5% των περιπτώσεων. Ο τράχηλος πιθανώς να έχει τραυματιστεί από προηγούμενες τοκετούς ή χειρουργεία. Συνιστάται περίδεση τραχήλου στο τέλος του πρώτου τριμήνου.

ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (βακτηρίδια, ιοί, παράσιτα, μυκόπλασμα, χλαμύδια)

Για να ενοχοποιηθεί ένας λοιμώδης παράγοντας, θα πρέπει να μπορεί να παραμένει για μακρό χρονικό διάστημα στη γυναίκα και να προκαλεί υποκλινικές λοιμώξεις. Μ΄ αυτό τον τρόπο δυνατόν να προκαλεί επανειλημμένη φλεγμονώδη αντίδραση του ενδομητρίου ή επανειλημμένη επιμόλυνση του εμβρύου ή του πλακούντα και καθ’ έξιν αποβολές σε ποσοστό 1%.

ΔΙΑΦΟΡΟΙ ΠΙΘΑΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες οι οποίοι πιθανόν να σχετίζονται με τις καθ’ έξιν αποβολές. Κάποιοι από αυτούς είναι περιβαλλοντικοί παράγοντες, στρες, έντονη άσκηση, μη συγχρονισμένη γονιμοποίηση και ανδρικοί παράγοντες.

ΑΓΝΩΣΤΑ ΑΙΤΙΑ

Μεγάλος αριθμός αιτιών των καθ΄ έξιν αποβολών παραμένει άγνωστος (50-75% των ζευγαριών). Στις γυναίκες που δεν βρίσκεται κάποια αιτία θα πρέπει να διευκρινισθεί ότι οι πιθανότητες να γεννήσουν είναι 75% μόνο με υποστηρικτική αγωγή. Έτσι τυχόν εμπειρική θεραπεία σε τέτοιες γυναίκες δεν έχει θέση και απαιτείται μόνο ψυχολογική υποστήριξη.

ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης, διαταραχές LH, διαταραχές προλακτίνης, διαταραχές θυρεοειδούς, σακχαρώδης διαβήτης)

Συστηματικές ενδοκρινικές παθήσεις έχουν συσχετισθεί με αποβολές σε ποσοστό 29%. Διαβητικές έγκυες με αυξημένη αιμοσφαιρίνη Α1C στο πρώτο τρίμηνο είναι υψηλού κινδύνου για αποβολές και εμβρυϊκές ανωμαλίες. Οι γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες που υπερεκκρίνουν LH έχουν αυξημένο κίνδυνο τόσο υπογονιμότητας όσο και καθ΄ έξιν αποβολών. Η συχνότητα των πολυκυστικών ωοθηκών όταν η διάγνωση γίνεται με υπερηχογραφικά κριτήρια σε γυναίκες με αποβολές είναι 41% σε σχέση με το 22% του γενικού πληθυσμού. Ιστορικό υπογονιμότητας υπάρχει στο 25-30% των γυναικών με καθ΄ έξιν αποβολές. Πιο συχνά οφείλεται σε διαταραχές της ωορρηξίας και συνήθως έχει κακή πρόγνωση για τις επόμενες κυήσεις. Εμμένουσα αυξημένη FSH ανευρίσκεται σε ποσοστό 1-2% και συνήθως απαιτείται σε τέτοιες περιπτώσεις διερεύνηση και τυχόν πρώιμης ωοθηκικής ανεπάρκειας.

ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (αυτοάνοσοι, αλλοάνοσοι)

Αν και το έμβρυο είναι «ξένο» ως προς την μητέρα, οι περισσότερες κυήσεις δεν οδηγούνται σε ανοσολογική απόρριψη. Όταν αυτό συμβεί, έχουν προηγηθεί ανοσολογικές αντιδράσεις εναντίον οποιουδήποτε παράγοντα του συστήματος πλακούς - έμβρυο. Οι αντιδράσεις αυτές μπορεί να συμβούν στην αρχή της κύησης ή σε προχωρημένη εγκυμοσύνη και μπορεί να επαναλαμβάνονται σε κάθε εγκυμοσύνη, αποτελώντας την αιτία των επανειλημμένων αυτών αποβολών σε ποσοστό 40%.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ

Αυτές είναι οι βλάβες που αφορούν την APCR (activated protein C resistance) που οφείλεται σε μετάλλαξη του παράγοντα 5, βλάβες στην πρωτεΐνη C/S και στην αντιθρομβίνη ΙΙΙ, η υπερομοκυστεϊναιμία και η μετάλλαξη της προθρομβίνης.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005