Η ενδομητρίωση είναι μία κλινική και παθολογική οντότητα που χαρακτηρίζεται από την έκτοπη ανάπτυξη ενδομητρικού ιστού (αδένων και στρώματος) εκτός της μήτρας, κυρίως στις στην ελάσσονα πύελο, στις ωοθήκες, στους συνδέσμους της μήτρας κ.α. Δεν παρατηρείται πριν από την αρχή της περιόδου, αφού η ανάπτυξη και εξέλιξή της εξαρτάται από την ορμονική – οιστρογονική διέγερση και αποτελεί την πιο συχνή γυναικολογική αιτία πυελικού πόνου. Η επίπτωση στον γενικό πληθυσμό είναι 1-2%, αλλά στις γυναίκες με στείρωση το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 15-25% και σε αυτές με δυσμηνόρροια στο 40-60%.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης της ενδομητρίωσης είναι άγνωστος παρ’ ότι έχουν γίνει πολλές συζητήσεις και έρευνες γύρω από την αιτιολογία και την παθοφυσιολογία της. Τρεις είναι οι επικρατέστερες θεωρίες:

1. Η θεωρία της άμεσης εμφύτευσης και της παλίνδρομης εμμηνορρυσίας, που πρώτος περιέγραψε ο Sampson. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία τα ενδομητρικά κύτταρα εμφυτεύονται κατ’ ευθείαν στην ελάσσονα πύελο, όπου και αναπτύσσονται μετά από παλινδρόμηση του αίματος της περιόδου δια των σαλπίγγων. Η παλινδρόμηση συμβαίνει στο 70-90% των γυναικών, αλλά ενδομητρίωση διαγιγνώσκεται στο 10% αυτών.
2. Η θεωρία της μετάπλασης του μεσοθηλίου. Σύμφωνα με αυτή το έκτοπο ενδομήτριο μπορεί να προέλθει από μετάπτωση – μεταπλασία των κυττάρων του περιτοναϊκού μεσοθηλίου. Η θεωρία αυτή, όμως, παραμένει ακόμη υπό έρευνα καθώς δεν έχει ακόμη εξακριβωθεί πλήρως από κλινικά και πειραματικά δεδομένα.
3. Η θεωρία της πρόκλησης. Θεωρείται επέκταση της θεωρίας της μετάπλασης του μεσοθηλίου. Σύμφωνα με αυτή κάποιος ενδογενής βιοχημικός παράγοντας μπορεί να διεγείρει αδιαφοροποίητα περιτοναϊκά κύτταρα, τα οποία αναπτύσσονται σε ενδομητρικό ιστό.
4. Η θεωρία της αγγειογένεσης. Κατ’ αυτήν ενδομητρικά κύτταρα εισέρχονται στα αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία της μήτρας κατά την έμμηνη ρύση και μεταφέρονται σε μακρινά όργανα.
5. Η θεωρία της ενεργοποίησης υπολειμμάτων εμβρυϊκών κυττάρων.

Από όλες αυτές τις θεωρίες η πιο αποδεκτή είναι αυτή της παλινδρόμησης και της εμφύτευσης των ενδομητρικών κυττάρων. Επειδή όμως όλες οι γυναίκες με παλινδρόμηση δεν αναπτύσσουν ενδομητρίωση, το ενδιαφέρον στρέφεται πλέον στο ρόλο του ανοσολογικού συστήματος της γυναίκας . Μια ανώμαλη ανοσολογική απόκριση ή ελαττωματική απόκριση σε ιστική βλάβη μπορεί να αυξάνει την πιθανότητα ενδομητρίωσης.

Το περιτοναϊκό υγρό περιέχει φαγοκύτταρα, Τ-λεμφοκύτταρα και μεσοεπιθηλιακά κύτταρα. Τα ενεργοποιημένα φαγοκύτταρα έχουν τις εξής λειτουργίες: α) αυξημένη φαγοκυττάρωση, β) αυξημένη παραγωγή οξυγονούχων ριζών και γ) αυξημένη παραγωγή ενζυματικών ουσιών, όπως IL-1, ογκονεκρωτικό παράγοντα TNF-a, αυξητικό παράγοντα φαγοκυττάρων MAF, προσταγλανδίνη Ε (PGE) και άλλες. Με την ενεργοποίηση των περιτοναϊκών Τ-λεμφοκυττάρων δραστηριοποιείται η ανοσολογική ανταπόκριση και η ενεργοποίηση των φυσικών κυττάρων φονέων (ΝΚ κύτταρα) του περιτοναϊκού υγρού, τα οποία αποτελούν την βασική άμυνα στην εμφύτευση των ενδομητρικών κυττάρων σε έκτοπες θέσεις. Στις γυναίκες με ενδομητρίωση η τοπική δραστηριότητα των ΝΚ-κυττάρων είναι ελαττωμένη οδηγώντας έτσι σε ελαττωμένη αντίσταση στην εμφύτευση ενδομητρικού ιστού. Ένα επιπλέον στοιχείο που αυξάνει την ικανότητα των έκτοπων ενδομητρικών κυττάρων να επιζήσουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα είναι η ικανότητά τους να διαφεύγουν της ανοσοεπίβλεψης του οργανισμού εκκρίνοντας μεγάλα ποσά s-ICAM-1 που συνδέονται με το LFA-1 και εμποδίζουν την αναγνώρισή τους από τα λεμφοκύτταρα.

Επίσης, στην εμφύτευση ενδομητρικών κυττάρων φαίνεται να παίζουν ρόλο και πρωτεΐνες της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας, όπως η φιμπρονεκτίνη, η λαμινίνη και οι τύποι Ι και ΙV του κολλαγόνου, οι υποδοχείς της ιντεγκρίνης και οι ενδομήτριες γλυκοπρωτεΐνες. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες υποστηρίζεται ότι σε γυναίκες με ενδομητρίωση παράγονται αυτοαντισώματα που συνδέονται με τις μεταλλοπρωτεϊνάσες της θεμέλιας ουσίας και διαταράσσουν την έκφρασή τους στα έκτοπα κύτταρα οδηγώντας έτσι σε αυξημένη διηθητικότητα αυτών των κυττάρων και ανάπτυξή τους σε αυτές τις έκτοπες θέσεις.

Τέλος, για την εμφύτευση και ανάπτυξη του έκτοπου ενδομητρίου είναι απαραίτητη η ύπαρξη παραγόντων για τη δημιουργία τριχοειδών αγγείων, ώστε να διεγερθεί και να προκύψει ενδομητρίωση.

Σύμφωνα με τα παραπάνω φαίνεται ότι η εμπλοκή και η ελαττωμένη ανταπόκριση του ανοσολογικού συστήματος βοηθούν στην εμφύτευση και ανάπτυξη των ενδομητρικών κυττάρων, μετά από παλινδρόμηση αίματος της εμμήνου ρύσεως στην περιτοναϊκή κοιλότητα και έτσι εξηγείται γιατί άλλες γυναίκες αναπτύσσουν ενδομητρίωση και άλλες όχι. Αυτές οι ανοσοβιολογικές διαταραχές, όμως, της ενδομητρίωσης πιθανώς συντελούν στην εμφάνιση στείρωσης σε αυτές τις γυναίκες και σε αυξημένο ποσοστό αυτόματων αποβολών. Αυτό το τελευταίο δεδομένο είναι υπό έρευνα, αφού δεν έχει ακόμη αποδειχθεί σαφής συσχέτιση της ενδομητρίωσης και της πρόκλησης καθ’ έξιν αποβολών.

Για τη διάγνωση της νόσου σημαντική βοήθεια προσφέρει το ιστορικό, όπως η καθυστερημένη εμφάνιση της δυσμηνόρροιας, ο πόνος που αντανακλά στην οσφυϊκή χλωρα ή στο ορθό κ.α. Με την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση θα διαπιστώσουμε σκληρούς, διηθημένους ιερομητρικούς συνδέσμους, μικρά σκληρά επώδυνα οζίδια στο Δουγλάσσειο χώρο, σώμα μήτρας καθηλωμένο σε οπίσθια θέση και σκληρή, επώδυνη μάζα στα εξαρτήματα. Η διάγνωση τίθεται οριστικά με τη λαπαροσκόπηση, όπου πρέπει να ελέγχονται προσεκτικά όλες οι επιφάνειες στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Επίσης, ελέγχεται η διαβατότητα των σαλπίγγων με την έγχυση χρωστικής ουσίας. Τέλος, ένας μη εξειδικευμένος δείκτης που προσφέρει βοήθεια για τη διάγνωση υποτροπής της νόσου είναι το καρκινικό αντιγόνο CA-125.

Η θεραπεία της νόσου μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή συνδυασμός των δύο. Το είδος της θεραπείας εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και από παράγοντες, όπως η ηλικία της ασθενούς, η επιθυμία για εγκυμοσύνη κ.α. Η φαρμακευτική αγωγή συνίσταται σε ορμονική θεραπεία με αντισυλληπτικά δισκία, νταναζόλη, αγωνιστές του εκλυτικού παράγοντα των γοναδοτροπινών, γκεστρινόνη και μιφεπριστόνη. Η χειρουργική θεραπεία στοχεύει στην εξαίρεση ή καυτηρίαση όλων των ορατών ενδομητριωτικών εστιών, στη λύση των συμφύσεων και στην αποκατάσταση φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005