Η αδυναμία του τραχήλου που έχει ως αποτέλεσμα την μη αποπεράτωση μίας εγκυμοσύνης αναφέρεται ως τραχηλική ανεπάρκεια. Αμφισβητήσεις υπάρχουν στην ιατρική βιβλιογραφία όσον αφορά ενότητες της παθοφυσιολογίας, του ελέγχου και της αντιμετώπισης της τραχηλικής ανεπάρκειας. Σκοπός αυτού του κειμένου είναι να γίνει αναφορά στις τρέχουσες εξελίξεις που αφορούν στην τραχηλική ανεπάρκεια, περιλαμβάνοντας τον έλεγχο και την παρακολούθηση ασυμπτωματικών γυναικών σε κίνδυνο και να δώσει κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης.

ΟΡΙΣΜΟΣ

Με τον όρο ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου εννοούμε την αδυναμία του τραχήλου της μήτρας να φέρει εις πέρας μία εγκυμοσύνη λόγω ανατομικών και λειτουργικών, συγγενών και επίκτητων αιτιών.

Ιστορικά, η κύρια διάκριση όσον αφορά στη λειτουργία του τραχήλου είναι:

Α) ο τράχηλος είναι πλήρως λειτουργικός

Β) ο τράχηλος είναι μη λειτουργικός

Η διάκριση ανάμεσα σε αυτές τις δύο καταστάσεις είναι βασισμένη στην ανώδυνη τραχηλική διαστολή μετά το πρώτο τρίμηνο, με συνέπεια τη βίαιη αποβολή του κυήματος από τη μήτρα χωρίς συστολές ή κόπο. Πιο πρόσφατα, με την άφιξη της υπερηχογραφικής εκτίμησης, η τραχηλική λειτουργία έχει θεωρηθεί περισσότερο σαν μία εξελισσόμενη μεταβλητή με ένα βαθμό κατάταξης ικανότητας, που μπορεί να εκφραστεί διαφορετικά σε ακόλουθες κυήσεις. Η τύχη των αντικειμενικών ευρημάτων και των ξεκάθαρων διαγνωστικών κριτηρίων κάνουν την επίπτωση της τραχηλικής ανεπάρκειας δύσκολο να εξακριβωθεί. Η επιτυχία της αξίας της περίδεσης είναι εξίσου δύσκολο να εκτιμηθεί. Μερικές μελέτες αναφέρουν ότι η περίδεση δεν είναι αναγκαστικά και η αποτελεσματικότερη θεραπεία. Άλλες αναφορές λένε ότι αν γίνει περίδεση σε γυναίκες με προηγηθείσες επαναλαμβανόμενες αποβολές, στο 70% αυτών, η επόμενη εγκυμοσύνη θα είναι φυσιολογική, χωρίς να γίνει περίδεση.

Αν και αυτές οι μελέτες στερούνται ελέγχου, απώτερες μελέτες χρησιμοποίησαν ασθενείς και έκαναν το δικό τους έλεγχο. Αυτές οι μελέτες αναφέρουν, πριν την εφαρμογή της περίδεσης, ότι τα ζωντανά νεογνά κατά τη στιγμή του τοκετού αγγίζουν μόνο το 25%, ενώ στην επόμενη εγκυμοσύνη που έγινε περίδεση, έφτασε το 75-90%. Η παντελής στέρηση σχεδιασμένων μελετών εφιστά την προσοχή στη μελέτη της συχνότητας και αναγκαιότητας της περίδεσης.

ΑΙΤΙΑ

Διάφοροι ερευνητές παραδέχονται ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, τραχηλική ανεπάρκεια επέρχεται μετά από:

• Χειρουργικούς τραυματισμούς του τραχήλου
• Βίαιη ή μεγάλη διαστολή στην προσπάθεια εκκένωσης της μήτρας σε ένα χρόνο
• Γυναικολογικές επεμβάσεις
• Εκ γενετής ανωμαλίες των αδένων του Müller
• Έλλειψη κολλαγόνου και ελαστίνης στον τράχηλο
• Έκθεση της μήτρας σε διαιθυλοστιλβεστρόλη (DES)

ΥΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΘΕΩΡΙΕΣ

Αρκετοί ερευνητές έχουν προτείνει ένα εναλλακτικό πολυπαραγοντικό μοντέλο για την τραχηλική ανεπάρκεια. Το εν λόγω μοντέλο αντανακλά δεδομένα που αναπαράγονται από διαδοχικές διακολπικές υπερηχογραφικές μετρήσεις του κολπικού μήκους, της κολπικής διαστολής και των χοανοειδών μεμβρανών μέσα στον τραχηλικό σωλήνα. Αυτό το μοντέλο, λαμβάνει υπόψη ατομικές παρατηρήσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, κατά τις οποίες, ο τράχηλος ανταποκρίνεται σε διαφορετικούς παράγοντες. Η προσαρμογή του τραχηλικού μήκους, ποικίλλει από γυναίκα σε γυναίκα. Σε αυτό το μοντέλο, το τραχηλικό μήκος είναι ένα σημείο τραχηλικής επάρκειας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της τραχηλικής ανεπάρκειας παραμένει ελλιπής. Ιστορικά θεωρείται πως η τραχηλική διαστολή σχετίζεται με επώδυνες συστολές της μήτρας ή αιμορραγία ή ξαφνικό τοκετό. Η διάγνωση της τραχηλικής ανεπάρκειας έχει βασιστεί στην παρουσία ανώδυνης τραχηλικής διαστολής. Ιστορικό προηγηθέντος τραχηλικού τραύματος, αποβολής κυήματος κατά το δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο τη εγκυμοσύνης, πυελική διάταση, αυξημένες βλεννώδεις εκκρίσεις ή τραχηλική διαστολή χωρίς αξιολογήσιμα σημεία πόνου και χωρίς την αίσθηση συστολών, θεωρήθηκε επαρκές για να τεθεί η διάγνωση της τραχηλικής ανεπάρκειας.

Πολλές εξετάσεις έχουν προταθεί για να επικυρώσουν την ύπαρξη της τραχηλικής ανεπάρκειας. Οι εξετάσεις αυτές περιλαμβάνουν υστεροσαλπιγγογραφία και ακτινολογική εικόνα κατά τη δίοδο ειδικού μπαλονιού που εισέρχεται στον τράχηλο, εκτιμώντας το άνοιγμά του με τα κυρία Hegar και Pratt διαστολείς. Η χρήση του τεστ εύκαμπτου μπαλονιού και οι υπολογισμοί της τραχηλικής αντίστασης με τη χρήση ειδικών πινάκων και τραχηλικών διαστολέων βαθμολόγησης δεν έχει επικυρωθεί στις αυστηρές επιστημονικές μελέτες.

Η υπερηχογραφική εκτίμηση φυσιολογικών τραχήλων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αποδεικνύουν ότι, το τραχηλικό μήκος φυσιολογικά έχει πλατύ εύρος, πριν τις 20 εβδομάδες κυοφορίας, ίσως επειδή η ενδοκολπική υπερηχογραφία δεν μπορεί εύκολα να διακρίνει το ανώτερο τμήμα του τραχήλου και του μυομητρίου, από το κατώτερο τμήμα της μήτρας, κατά τη διάρκεια της περιόδου της κύησης. Μελέτες που χρησιμοποιούν τη διακολπική υπερηχογραφία έχουν αποδείξει, σε γυναίκες με τελειόμηνη κύηση, ότι το τραχηλικό μήκος είναι σταθερό τις πρώτες 26 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, ενώ κατά το τρίτο τρίμηνο, το τραχηλικό μήκος σταδιακά μειώνεται.

Μια μελέτη απέδειξε προσεγγιστικά ότι το μήκος του τραχήλου φτάνει τα 4 εκατοστά (4.16±1.02) μεταξύ της 14ης και 28ης εβδομάδας κύησης, σε φυσιολογικές εγκυμοσύνες, και βαθμιαία, μεταξύ της 28ης και 40ης εβδομάδας κύησης μειώνεται (3.23±1.16). Αυτά τα ευρήματα έχουν πλαισιωθεί και από άλλες μελέτες, μία από τις οποίες απέδειξε ότι το τραχηλικό μήκος ήταν σχεδόν σταθερό καθ’ όλη τη διάρκεια των 14 πρώτων ως 16 εβδομάδων κύησης και στη συνέχεια μειώθηκαν βαθμιαία από τα 4.3 στα 2.5 εκατοστά. Υπερηχογραφικά ευρήματα τραχηλικής εξάλειψης (1ου βαθμού συγκλίνουσα) μπορούν να διαγνωστούν όταν το εσωτερικό τραχηλικό στόμιο ορίζεται από μία νοητή γραμμή σε δύο πλευρές του ανώτερου τοιχώματος του τραχηλικού αυλού. Μη επεμβατικές τεχνικές περιλαμβάνουν διατοιχωματική πίεση του πυθμένα κατά το βήχα και την ορθοστασία και έχουν χρησιμοποιηθεί για να συνάγουν τραχηλικές υπερηχογραφικές αλλαγές.

Τέλος, διαδοχικές υπερηχογραφικές εκτιμήσεις του τραχηλικού μήκους στις γυναίκες μεταξύ 24 και 28 εβδομάδων κύησης, έχουν συσχετιστεί με παρελειπόμενο τοκετό και ο συγγενής κίνδυνος πρόωρου τοκετού αυξάνει με τη μείωση του τραχηλικού μήκους.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πολλά χειρουργικά και μη επεμβατικά μοντέλα έχουν προταθεί για να θεραπεύσουν την τραχηλική ανεπάρκεια. Μη χειρουργικές προτάσεις περιλαμβάνουν τροποποιημένες δραστηριότητες όπως ανάπαυση στο κρεββάτι, πυελική χαλάρωση και κολπικά υπόθετα. Όλα αυτά έχουν χρησιμοποιηθεί, αλλά δεν έχει αποδειχθεί ακόμα η αποτελεσματικότητά τους.

Η πρότυπη γνωστή χρησιμοποιούμενη μέθοδος της περίδεσης, επιδέχθηκε τροποποίηση από τις τεχνικές των Shirodkar και McDonald. Κατά τη μέθοδο του Shirodkar επιχειρείται τοποθέτηση ραφών όσο το δυνατόν πιο κοντά στο έσω τραχηλικό στόμιο. Η ουροδόχος κύστη και το ορθό έντερο διαχωρίζονται από τον τράχηλο, η ραφή τοποθετείται και δένεται και ο βλεννογόνος αποκαθίσταται γύρω από τον κόμπο. Ακολούθως, χρησιμοποιούνται οι συνήθεις ραφές είτε από πολυπροπυλένιο είτε πολυεστερικές.

Η ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος που εφαρμόζεται είναι η μέθοδος κατά McDonald σύμφωνα με την οποία, ραφή από ένα απλό νημάτιο (όπως το μετάξι ή το πολυπροπυλένιο) ή πολυεστερικές ταινίες, τοποθετούνται στην αυχενοκολπική σύνδεση.

Ανασκοπικές αναλύσεις δεν έχουν αποδείξει την ανωτερότητα της μίας μεθόδου έναντι της άλλης. Η διακοιλιακή τραχηλοϊσθμική περίδεση σπάνια ενδείκνυται και γενικά γίνεται σε ασθενείς με:

• Συγγενή τραχηλική υποπλασία
• Τράχηλο πολύ άσχημα διερρηγμένο ή ουλώδη τράχηλο εξαιτίας προηγηθέντων χειρουργείων ή μαιευτικών τραυμάτων
• Στην περίπτωση αποτυχημένης διακολπικής περίδεσης.

Μετά το διαχωρισμό της ουροδόχου κύστεως από το κατώτερο μητρικό τμήμα, γίνεται συνδεσμική ραφή από πολυεστερικό ράμμα ούτως ώστε να σχηματιστεί αυλός γύρω από το ανώτερο τμήμα του τραχήλου. Ο κόμπος μπορεί να γίνει στην αριστερή πλευρά ή μπορεί να δεθεί στην οπίσθια και να κοπεί διαμέσου της οπίσθιας κολποτομής, αν ενδείκνυται.

ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΣΤΟΧΑΣΜΟΙ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Αξίζει να γίνονται επαναλαμβανόμενοι υπερηχογραφικοί έλεγχοι τραχήλου;

Διαδοχικές υπερηχογραφικές εκτιμήσεις του τραχήλου σε γυναίκες χαμηλού κινδύνου, έχουν αποδείξει χαμηλή ευαισθησία και χαμηλή θετική προγνωστική αξία, η οποία σημαίνει έλεγχος με ψευδώς θετικά αποτελέσματα τα οποία χρειάζονται διερεύνηση ακόμα και για μία αληθώς θετική περίπτωση ύπαρξης τραχήλου μικρού μήκους. Ως συνέπεια, η υπερηχογραφία δεν έχει επαρκή διαγνωστική αξία για να συσταθεί ως έλεγχος ρουτίνας.

Ποιος ο ρόλος της υπερηχογραφίας στην εκτίμηση του τραχήλου μιας γυναίκας η οποία είχε προηγηθείσα αποβολή;

Η υπερηχογραφία μπορεί να παίζει ρόλο στη γυναίκα με ιστορικό μιας ή περισσότερων αποβολών στο δεύτερο ή στις αρχές του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Σε μια μελέτη, που έγινε σε 106 γυναίκες υψηλού κινδύνου για πρόωρο τοκετό, βρέθηκε ότι το 12.3% είχε ανοικτό τραχηλικό στόμιο κατά την ανάπαυση ή τραχηλική βράχυνση, ως απάντηση στην πυθμενική πίεση κατά τις 24 εβδομάδες κύησης ή πριν. Αυτή η μελέτη εξειδικεύτηκε στον πρόωρο τοκετό.

Επιπρόσθετα, μια μη προσδόκιμη τυχαιοποιημένη μελέτη, παρακολούθησε 168 ασυμπτωματικές γυναίκες υψηλού κινδύνου, από τη 14η ως την 20η εβδομάδα της κύησης, με διαδοχική υπερηχογραφική διακολπική εκτίμηση του τραχήλου. Μεταξύ άλλων, σε 63 (37.5%) από τις ασθενείς βρέθηκε ότι το μήκος του τραχήλου τους δεν ξεπερνούσε τα 25 mm βάθους, οι 23 είχαν πρόωρο τοκετό, ενώ επιπλέον σε 105 ασθενείς χωρίς τραχηλικές αλλαγές, οι 8 (8%) είχαν πρόωρο τοκετό.

Αυτές οι μελέτες πιθανολογούν ότι η διαδοχική διακολπική υπερηχογραφική εξέταση μπορεί να αποδειχθεί σημαντική σε γυναίκες με ιστορικό τοκετού στο δεύτερο ή στις αρχές του τρίτου τριμήνου της κύησης. Εξαιτίας του ανώτερου τοιχώματος του τραχήλου, δεν είναι εύκολο να διαχωριστεί από το κατώτερο τοίχωμα της μήτρας, τον πρώτο καιρό της κύησης, καθώς οι εκτιμήσεις πρέπει να αρχίζουν όχι νωρίτερα από τις 16 με 20 εβδομάδες κύησης. Δεν έχει ρόλο η υπερηχογραφία σαν εργαλείο ελέγχου της τραχηλικής ανεπάρκειας σε γυναίκες με ιστορικό αποβολής κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης.

Σε ποιες γυναίκες ενδείκνυται η εφαρμογή περίδεσης;

Η επιλογή των ασθενών για εκλεκτική περίδεση έχει βασιστεί σε συγγενείς ή επίκτητες ορατές εξωτραχηλικές ανωμαλίες ή κλασσικά χαρακτηριστικά τραχηλικής ανεπάρκειας. Η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη διεθνώς με πρόθεση την πειραματική θεραπεία, μελέτησε 1292 γυναίκες με μονήρεις εγκυμοσύνες, που βρίσκονται σε κίνδυνο για πρόωρο τοκετό και διαχώρισε τα θέματα της μελέτης σε 6 κατηγορίες:

Α) Ιστορικό πρόωρου τοκετού ή αποβολής κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης χωρίς ιστορικό βιοψίας ή τραχηλικής αφαίρεσης.

Β) Ιστορικό πρόωρου τοκετού ή αποβολής κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης χωρίς ιστορικό βιοψίας ή τραχηλικής αφαίρεσης.

Γ) Ιστορικό πρόωρων τοκετών ή τριών ή περισσοτέρων αποβολών κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης χωρίς ιστορικό βιοψίας ή τραχηλικής αφαίρεσης.

Δ) Ιστορικό βιοψίας ή τραχηλικής αφαίρεσης.

Ε) Προηγηθείσα αυτόματη αποβολή στο πρώτο τρίμηνο, τραχηλική ή μητρική ανωμαλία που βρέθηκε κατά την εξέταση ή προηγηθείσα διακοπή της κύησης

Ζ) Δίδυμη κύηση

Μόνο στην ομάδα των 107 γυναικών με τρεις προηγηθείσες αποβολές κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης το λιγότερο και πρόωρους τοκετούς υπήρξε σημαντικό όφελος στη μείωση της συχνότητας τοκετών πριν τις 33 εβδομάδες κύησης (15% στην ομάδα της περίδεσης έναντι του 32% στην ομάδα ελέγχου). Στις άλλες 5 υποομάδες δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική βελτίωση στην κατάληξη των νεογνών ή στο ρυθμό πρόωρων τοκετών.

Στη βάση αυτής της περιορισμένης κλινικής πληροφόρησης, η εκλεκτική περίδεση θα πρέπει να περιοριστεί σε ασθενείς με τρεις ή περισσότερους ανεξήγητους πρόωρους τοκετούς ή αποβολές κατά το δεύτερο τρίμηνο. Η περίδεση θα πρέπει να εφαρμόζεται τη 13η με 16η εβδομάδα της κύησης και μετά από υπερηχογραφική εκτίμηση.

Η επείγουσα θεραπευτική περίδεση συχνά συστήνεται για γυναίκες που έχουν υπερηχογραφικές αλλαγές συνοδευόμενες από τράχηλο μικρού μήκους ή χοανοειδούς σχήματος. Αυτές οι γυναίκες συχνά κάνουν υπερηχογραφήματα γιατί έχουν παράγοντες κινδύνου για πρόωρο τοκετό ή μπορεί να αναφέρουν μη ειδικά συμπτώματα όπως πόνο στη ράχη, συσπάσεις μήτρας, πυελική πίεση ή βλεννώδεις κολπικές απεκκρίσεις.

Γυναίκες που παρουσιάζουν προχωρημένη τραχηλική διαστολή αλλά όχι φαινόμενα για αιφνίδιο τοκετό είναι υποψήφιες για εφαρμογή επείγουσας περίδεσης.

Μία ασθενής με ιστορικό τριών ή περισσότερων αποβολών στα μέσα του δεύτερου τριμήνου, είναι υποψήφια προς εκλεκτική περίδεση. Σε ασθενείς που απέβαλαν νωρίτερα από το δεύτερο τρίμηνο η επείγουσα περίδεση δεν υποστηρίζεται, ενώ η διακολπική υπερηχογραφία αποτελεί προσεγμένη προσέγγιση.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005