Επιδημιολογία

Η τοξοπλάσμωση είναι μια λοίμωξη, πολύ συνήθης σε νεαρούς ενήλικες στα διάφορα μέρη του κόσμου, που προκαλείται από το υποχρεωτικά ενδοκυττάριο παράσιτο Toxoplasma gondii. Η πλειονότητα των λοιμώξεων από τοξόπλασμα είναι ασυμπτωματικές, και η διάγνωση βασίζεται κυρίως στα αποτελέσματα των ορολογικών εξετάσεων. Ο επιπολασμός των αντισωμάτων έναντι του τοξοπλάσματος κυμαίνεται μεταξύ 5 έως 95% του νεανικού πληθυσμού σε διαφορετικά μέρη του κόσμου και σύμφωνα με έναν υπολογισμό, πάνω από 500 εκατομμύρια άνθρωποι είναι μολυσμένοι από τοξόπλασμα σε όλο τον κόσμο. Στις έγκυες γυναίκες παγκοσμίως, ο επιπολασμός κυμαίνεται από 7 έως 51,3%, και στις γυναίκες με ανώμαλη εγκυμοσύνη από 17,5 έως 52,3%.

Μικροβιολογία

Ο τελικός ξενιστής του τοξοπλάσματος είναι η οικιακή γάτα. Μύγες και κατσαρίδες μπορούν επίσης να λειτουργήσουν ως ενδιάμεσοι ξενιστές. Η λοίμωξη από τοξόπλασμα προκαλείται συνήθως από την κατάποση των τροφοζωιτών που βρίσκονται σε κακώς μαγειρεμένο κρέας, αλλά μπορεί να προκληθεί και από κατάποση ωοκύστεων που προέρχονται από τον αναπαραγωγικό κύκλου του πρωτόζωου στο έντερο της γάτας, οι οποίες αποβάλλονται με τα κόπρανά της. Μετά την κατάποση, απελευθερώνονται στον εντερικό αυλό του ανθρώπου από τις ωοκύστεις παράσιτα, τα οποία διασπείρονται στα διάφορα όργανα και ιστούς μέσω της κυκλοφορίας - μεταξύ των οποίων και στον πλακούντα - και εισβάλλουν σε εμπύρηνα κύτταρα σε όλα τα μέρη του σώματος της μητέρας, αλλά και στο έμβρυο, όπου και πολλαπλασιάζονται τελικώς καταστρέφοντάς τα.

Τοξοπλάσμωση και κύηση

Το έμβρυο είναι δυνατόν να μολυνθεί διαμέσου του πλακούντα. Μόλυνση του εμβρύου συμβαίνει στις περιπτώσεις όπου η μητέρα νοσεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, παλαιά μόλυνση της μητέρας είναι δυνατόν να οδηγήσει σε μόλυνση του εμβρύου στην περίπτωση αναζωπύρωσης της νόσου, λόγω ανοσοκαταστολής της μητέρας. Η συχνότητα προσβολής του εμβρύου σχετίζεται με το στάδιο της κύησης κατά τη νόσηση της μητέρας. Ο κίνδυνος μόλυνσης του εμβρύου αυξάνεται με την πρόοδο της κύησης (περίπου 15% για το πρώτο, 30% για το δεύτερο και 60% για το τρίτο τρίμηνο). Εντούτοις, η βαρύτητα της λοίμωξης είναι αντιστρόφως ανάλογη προς το χρόνο της προσβολής. Αν τελικά η έγκυος έχει προσβληθεί, η θεραπεία της ελαττώνει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα της συγγενούς τοξοπλάσμωσης στο νεογνό. Η σπιραμυκίνη, όταν χορηγηθεί έγκαιρα στη μητέρα, φαίνεται ότι προλαμβάνει τη μετάδοση της νόσου στο έμβρυο σε ένα 60% των περιπτώσεων, δεν τροποποιεί όμως τη λοίμωξη στο έμβρυο εφόσον αυτό έχει ήδη μολυνθεί.

Οι κλινικές επιπτώσεις της λοίμωξης σε έγκυες ασθενείς είναι πολλαπλές. Τέτοιες ασθενείς μπορεί να έχουν αυτόματες αποβολές, πρώιμους τοκετούς ή διάφορες ανωμαλίες του εμβρύου. Το ιδανικό θα ήταν για κάθε γυναίκα να γνωρίζει πριν από τη σύλληψη αν έχει τοξοπλάσμωση.

Τοξοπλάσμωση και καθ’ έξιν αποβολές

Στη βιβλιογραφία φαίνεται να υπάρχουν αντικρουόμενες αναφορές για το κατά πόσον η λοίμωξη με Toxoplasma gondii συσχετίζεται θετικά με τις καθ’ έξιν αποβολές. Στις εργασίες εκείνες που γίνεται διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας λοίμωξης της μητέρας, άλλες (Sahwi et al., 1995) αναφέρουν ότι η χρόνια τοξοπλάσμωση αποτελεί σημαντικό αιτιολογικό παράγοντα για καθ’ έξιν αποβολές σε αντίθεση προς την οξεία λοίμωξη, με την οποία δεν φαίνεται να υπάρχει θετική συσχέτιση, ενώ άλλες (Singh, 1998) αντιθέτως καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι οι καθ’ έξιν αποβολές δεν μπορούν να αποδοθούν στη χρόνια τοξοπλάσμωση.

Οι εργασίες που μελετήσαμε, από τις οποίες άλλες είναι προοπτικές μελέτες και άλλες αναδρομικές, δεν φαίνεται να καταλήγουν σε κοινά αποδεκτά συμπεράσματα. Σχεδόν όλες έγιναν χρησιμοποιώντας εργαστηριακά ευρήματα από τις ορολογικές εξετάσεις για έλεγχο της παρουσίας ή όχι αντισωμάτων κατά του τοξοπλάσματος. Σε μια κάπως παλαιότερη εργασία ωστόσο (Stray-Pedersen and Lorentzen, 1977), όπου εκτός από ορολογικές εξετάσεις διενεργήθηκαν και βιοψίες ενδομητρίου για απομόνωση του παρασίτου, διαφάνηκε ότι σε κάποιες περιπτώσεις είναι δυνατόν γυναίκες με θετική βιοψία ενδομητρίου για το τοξόπλασμα, να έχουν αρνητικές ορολογικές εξετάσεις, παρατήρηση που καθιστά ακόμα πιο αμφισβητούμενα τα αποτελέσματα των εργασιών οι οποίες βασίστηκαν αποκλειστικά και μόνο στα εργαστηριακά ευρήματα των ορολογικών εξετάσεων.

Για περαιτέρω συζήτηση του θέματος, παρουσιάζουμε δύο εργασίες που κατέληξαν σε αντίθετα αποτελέσματα, μία από το Journal of Epidemiology and Community Health, και μία από το Journal of Obstetrics and Gynaecology.

Επιπολασμός τοξοπλάσμωσης σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές στο Κασμίρ – Zargar et al., 1998

Στη συγκεκριμένη μελέτη έχει γίνει παρακολούθηση γυναικών που είχαν καθ’ έξιν αποβολές και έλεγχος για τον επιπολασμό των IgM αντισωμάτων έναντι του τοξοπλάσματος για να διευκρινιστεί κατά πόσον υπάρχει οποιαδήποτε αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ αποβολών και λοίμωξης από τοξόπλασμα.

Μέθοδος

Διακόσιες ογδόντα πέντε (285) γυναίκες που είχαν προσέλθει με πρόβλημα καθ’ έξιν αποβολών (δύο ή περισσότερες) μελετήθηκαν για ορολογική τεκμηρίωση παρουσίας τοξοπλάσμωσης (ανεύρεση IgM αντισωμάτων). Ως αποβολή ορίστηκε ο τερματισμός της εγκυμοσύνης πριν την 20ή εβδομάδα της κύησης, ή η γέννηση νεογνού με βάρος κάτω των 500 γραμμαρίων. Εκατόν εξήντα εννιά (169) φυσιολογικοί μάρτυρες μελετήθηκαν ταυτοχρόνως. Για να διασφαλιστεί ότι και οι δύο ομάδες γυναικών προέρχονται από το ίδιο κοινωνικο-οικονομικό στρώμα, τόσο η ομάδα των καθ΄ έξιν αποβολών, όσο και η ομάδα ελέγχου, επιλέγηκαν τυχαία από τις ασθενείς που επισκέπτονταν το ίδιο Νοσοκομείο για προγεννητικό έλεγχο ρουτίνας. Τα δείγματα ορού που λήφθηκαν εξετάστηκαν με τη μέθοδο ELISA για ύπαρξη IgM αντισωμάτων έναντι του τοξοπλάσματος.

Αποτελέσματα

Τα αποτελέσματα της έρευνας φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:

Πίνακας 3. Επιπολασμός IgM αντισωμάτων έναντι του τοξοπλάσματος στις δύο ομάδες γυναικών

Η μελέτη, όπως προαναφέρθηκε, περιλάμβανε 285 γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές και 169 μάρτυρες. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη μέση ηλικία μεταξύ των δύο ομάδων. Από τις 285 γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές, 141 (49,47%) δείγματα ορού ήταν θετικά για IgM αντισώματα έναντι του τοξοπλάσματος, δύο (0,7%) ήταν αμφιβόλου αποτελέσματος, ενώ 142 (49,82%) ήταν αρνητικά. Σε αντίθεση, μόνο 15 (8,88%) δείγματα ήταν θετικά στην ομάδα ελέγχου των 169 μαρτύρων. Άρα, ο επιπολασμός IgM αντισωμάτων έναντι του τοξοπλάσματος ήταν σημαντικά μεγαλύτερος στις γυναίκες με τις καθ’ έξιν αποβολές σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, και μάλιστα σε βαθμό στατιστικά πολύ σημαντικό(p<0,001).

Συζήτηση

Έκθεση στο Toxoplasma gondii έχει ως αποτέλεσμα τις πλείστες φορές ασυμπτωματική λοίμωξη. Το παράσιτο μεταδίδεται στον άνθρωπο με κατάποση κύστεων από ωμό ή κακώς μαγειρεμένο κρέας, ειδικά αρνί ή χοιρινό, ή μέσω της επαφής με απορρίμματα γάτας. Ενδομητρική μετάδοση της λοίμωξης επισυμβαίνει σε γυναίκες με οξεία τοξοπλάσμωση που δεν λαμβάνουν θεραπεία. Η λήψη θεραπείας από τη μητέρα μπορεί να μειώσει τη συνολική επίπτωση της νεογνικής λοίμωξης κατά 50%. Οι επιπλοκές στο νεογνό είναι πιο σοβαρές όταν η μόλυνση της μητέρας γίνεται νωρίς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο βαθμός στον οποίο η τοξοπλάσμωση προκαλεί καθ’ έξιν αποβολές είναι ακόμα αμφιλεγόμενος. Στη συγκεκριμένη μελέτη βρέθηκε ψηλός επιπολασμός IgM αντισωμάτων έναντι του τοξοπλάσματος στις γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές σε σύγκριση με τους μάρτυρες (8,88%) που δεν είχαν ιστορικό αποβολών. Αυτό υποδεικνύει μία πιθανή αιτιολογική σχέση μεταξύ της λοίμωξης με Toxoplasma gondii και των καθ’ έξιν αποβολών.

Ωστόσο, δεν υπάρχουν άλλα στοιχεία σε σχέση με τον επιπολασμό της τοξοπλάσμωσης στη συγκεκριμένη αυτή περιοχή του κόσμου, που θα έδιναν μεγαλύτερη ισχύ στη συγκεκριμένη μελέτη. Σε πολλές άλλες μελέτες αναφέρεται υψηλός επιπολασμός τοξοπλάσματος σε ασθενείς με καθ’ έξιν αποβολές. Παρ’ όλα αυτά, κάποιες άλλες μελέτες αρνούνται το ρόλο της τοξοπλάσμωσης στο πρόβλημα αυτό. Μια μελέτη που να συνδέει την τοξοπλάσμωση με τις καθ’ έξιν αποβολές είναι δύσκολη, γιατί θα χρειαζόταν ένας μεγάλος αριθμός γυναικών με τοξοπλάσμωση προκειμένου να εκτιμηθεί η επίπτωση των ανεξήγητων καθ’ έξιν αποβολών σ’ αυτές, εν σχέσει προς μια ομάδα ελέγχου.

Συνιστάται πάντως κάθε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας με ιστορικό αποβολών να εξετάζεται ορολογικά για τοξοπλάσμωση πριν την επόμενη σύλληψη και να τυγχάνει της ενδεδειγμένης θεραπείας. Γυναίκες με αρνητικές ορολογικές εξετάσεις διατρέχουν τον κίνδυνο να προσβληθούν από πρωτογενή λοίμωξη κατά την εγκυμοσύνη, και γι’ αυτές απαιτείται η λήψη προληπτικών μέτρων.

Τοξοπλάσμωση και καθ’ έξιν αποβολές – Qublan et al., 2002

Εισαγωγή

Πρόβλημα καθ’ έξιν αποβολών ορίζεται συνήθως ως τρεις ή περισσότερες διαδοχικές αυτόματες αποβολές του πρώτου τριμήνου. Αποτελεί ένα από τα πιο δυσάρεστα προβλήματα στη μαιευτική, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες που δεν έχει επιτευχθεί ούτε μία επιτυχής ολοκληρωμένη εγκυμοσύνη. Η διάγνωση και διαχείριση του ζευγαριού με καθ’ έξιν αποβολές θεωρείται από τους πιο δύσκολους τομείς της ιατρικής της αναπαραγωγής. Παράγοντες που θεωρούνται υπεύθυνοι είναι: ιδιοπαθείς, γενετικοί, ανατομικοί, ενδοκρινικοί και ανοσολογικοί. Ιογενείς και βακτηριακές λοιμώξεις όπως ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV), η λιστέρια και το τοξόπλασμα μπορεί επίσης να είναι υπεύθυνες σε κάποιο μικρότερο βαθμό. Η τοξοπλάσμωση κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης δύναται να προκαλεί πρώιμη απώλεια του εμβρύου ή συγγενή λοίμωξη. Η συγκεκριμένη μελέτη διενεργήθηκε προκειμένου να καθοριστεί ο επιπολασμός των αντισωμάτων για το τοξόπλασμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς και η σχέση του προς την εμφάνιση ή όχι των καθ’ έξιν αποβολών.

Ασθενείς και μέθοδος

Μελετήθηκε ένα σύνολο 280 εγκύων γυναικών ηλικίας 15-46 ετών κατά την περίοδο Ιανουαρίου 2000 – Μαΐου 2001 για την παρουσία αντισωμάτων έναντι του τοξοπλάσματος, προκειμένου να αναγνωριστούν καινούργιες περιπτώσεις τοξοπλάσμωσης (κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης) αλλά και τυχόν προηγηθείσα μόλυνση από τοξόπλασμα. Όλες οι γυναίκες του δείγματος επιλέγηκαν τυχαία. Για το σκοπό αυτό, λήφθηκε αίμα μετά από την πρώτη επίσκεψη για προγεννητικό έλεγχο, καθώς επίσης και στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο. Έγινε διαχωρισμός του ορού από το αίμα μετά από φυγοκέντρηση διάρκειας 5 λεπτών στις 3000 rpm και τα δείγματα καταψύχθηκαν στους -20 βαθμούς C μέχρι την ανάλυση για IgG και IgM αντισώματα έναντι του τοξοπλάσματος. Για την ανεύρεση των IgG χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος IFAT (έλεγχος αντισωμάτων με έμμεσο φθορισμό) και για το IgM η μέθοδος ELISA. Τα στοιχεία λήφθηκαν από έγκυες γυναίκες με συνέντευξη, χρησιμοποιώντας ένα πρότυπο ερωτηματολόγιο σε συνδυασμό με τα εργαστηριακά ευρήματα. Στις ληφθείσες πληροφορίες περιλαμβάνονταν η ηλικία, το επάγγελμα, η διαμονή, το ιστορικό τυχόν αποβολών, η πηγή του πόσιμου νερού, η κατανάλωση ή όχι κακώς μαγειρεμένου κρέατος και η επαφή ή όχι με γάτες ή χώμα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των ορολογικών εξετάσεων οι γυναίκες τοποθετήθηκαν σε δύο ομάδες: οροθετικές (n=132) και οροαρνητικές (n= 148). Χρησιμοποιήθηκαν οι δοκιμασίες χ2 και Fisher για να αξιολογηθούν οι διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων. Οι διαφορές θα θεωρούνταν στατιστικά σημαντικές για p<0,05.

Αποτελέσματα

Τα αποτελέσματα της έρευνας φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:

Πίνακας 4. Δημογραφικά στοιχεία των 132 οροθετικών και 148 οροαρνητικών εγκύων γυναικών

Εκατόν τριάντα δύο (47,1%) γυναίκες ήταν οροθετικές κατά τη διάρκεια των τριών τριμήνων της κύησης. Από αυτές, δύο (1,5%) παρουσίασαν επανεργοποίηση της ασθένειας κατά το δεύτερο τρίμηνο, όπως έγινε φανερό από την ανίχνευση IgM αντισωμάτων. Από την άλλη, δύο (1,4%) από τις 148 οροαρνητικές γυναίκες είχαν οξεία λοίμωξη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο επιπολασμός της οροθετικότητας ήταν σημαντικά αυξημένος στις αγροτικές περιοχές σε σύγκριση με τις γυναίκες που ζουν στις πόλεις. Η χρήση νερού της βροχής προς πόση, η κατανάλωση κακώς μαγειρεμένου κρέατος (αρνιού, κατσίκας ή αγελάδας) και η επαφή με το χώμα ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα των οροθετικών γυναικών σε σχέση προς τις οροαρνητικές. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά το επάγγελμα, την παρουσία γάτας στο σπίτι ή το ιστορικό αποβολών.

Κατά τη διάρκεια της μελέτης δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στο ποσοστό των καθ’ έξιν αποβολών μεταξύ των οροθετικών και οροαρνητικών γυναικών των διαφόρων υποομάδων που σχηματίστηκαν.

Συζήτηση

Τα στοιχεία της συγκεκριμένης μελέτης έδειξαν ότι η μόλυνση από Toxoplasma gondii, που ανιχνεύεται με ορολογικές εξετάσεις, δεν συσχετίζεται με τις καθ’ έξιν αποβολές. Τα ευρήματα αυτά βρίσκονται σε συμφωνία με αυτά που δημοσιεύονται σε προηγούμενες μελέτες (Kimball et al., 1971; Southern, 1972; Giorgino and Mega, 1981; Zargar et al., 1999). Άλλοι ερευνητές ωστόσο, καταλήγουν σε αντίθετα συμπεράσματα (Sahwi et al., 1995), σύμφωνα με τα οποία η τοξοπλάσμωση αποτελεί σημαντικό αιτιολογικό παράγοντα στις καθ’ έξιν αποβολές.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005