Οι αγγειίτιδες που σχετίζονται με τις καθ’ έξιν αποβολές είναι: 1) Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα και 2) η λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα.

Οζώδης πολυαρτηρίτιδα

Ορισμός – Συχνότητα – Αιτιολογία – Παθογένεια

Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα (ΟΠ) είναι οξεία νεκρωτική αγγειίτιδα των αρτηριών μέσου και μικρού μεγέθους, με προσβολή πολλαπλών οργάνων και κυρίως του δέρματος, των νεφρών, των περιφερικών νεύρων, των μυών και του εντέρου.

Η νόσος είναι σπάνια και τα άρρενα άτομα προσβάλλονται με διπλάσια συχνότητα απ’ ότι τα θήλεα. Η ετήσια συχνότητα υπολογίζεται ότι είναι 5-10 περιπτώσεις/ 1.000.000 άτομα.

Η νόσος παρατηρείται τυπικά σ’ όλες τις φυλετικές ομάδες, προσβάλλει δε άτομα ηλικίας κυρίως 40-50 ετών.

Η αιτία της νόσου είναι άγνωστη. Ο ανοσοσυμπλεγματικός μηχανισμός που ενοχοποιείται δεν είναι τεκμηριωμένος, επειδή εναποθέσεις άνοσων συμπλεγμάτων ή κλασμάτων του συμπληρώματος σπάνια ανευρίσκονται στα προσβαλλόμενα αγγεία. Μια άλλη θεωρία είναι η άμεση βλάβη των ενδοθηλίων, με επακόλουθα την έκλυση κυτταροκινών και μεσολαβητών της φλεγμονώδους αντίδρασης. Όμως, ο πυροδοτικός παράγοντας ή το αντιγόνο δεν έχει βρεθεί.

Με την ΟΠ συσχετίζονται επίσης και αρκετές παθολογικές καταστάσεις, όπως ιογενείς λοιμώξεις (π.χ. ηπατίτιδα Β, λοιμώξεις από CMV, παρβοϊό, HIV, HTLV-1), αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ. ΣΕΛ, ρευματοειδής αρθρίτιδα, δερματομυοσίτιδα, λευχαιμία από τριχωτά κύτταρα) και φάρμακα (αλλοπουρινόλη, σουλφοναμίδες).

Η αιτιολογική συσχέτιση της νόσου με τον ιό της ηπατίτιδας Β ή τη λοίμωξη HIV, δεν αμφισβητείται πλέον, όμως αυτή ερμηνεύει μόνο τη μειονότητα των περιπτώσεων.

Παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά

Η χαρακτηριστική βλάβη της οζώδους πολυαρτηρίτιδας είναι τμηματική και προσβάλλει τις μικρές έως μεσαίου μεγέθους μυϊκού τύπου αρτηρίες. Παρόλα αυτά, περιστασιακά επεκτείνεται και σε μεγαλύτερες αρτηρίες όπως είναι οι νεφρικές, η σπληνική ή οι στεφανιαίες αρτηρίες. Κάθε βλάβη δεν ξεπερνά το ένα χιλιοστό σε μήκος και μπορεί να περιλαμβάνει ολόκληρη την περιφέρεια του αγγείου ή μέρος αυτής. Το χαρακτηριστικότερο μορφολογικό γνώρισμα της προσβεβλημένης αρτηρίας είναι μια μικρή περιοχή ινιδοειδούς νέκρωσης, στην οποία η μυϊκή στιβάδα του μέσου χιτώνα και οι παρακείμενοι ιστοί είναι ομογενοποιημένοι σχηματίζοντας μια άμορφη ηωσινοφιλική μάζα που παρουσιάζει τις χρωστικές αντιδράσεις της ινικής. Μια έντονη οξεία φλεγμονώδης αντίδραση περιβάλλει την περιοχή της νέκρωσης, καταλαμβάνοντας συνήθως ολόκληρο τον έξω χιτώνα (περιαρτηρίτιδα) και επεκτείνεται και στους λοιπούς χιτώνες του αγγείου. Ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και μακροφάγα, ανευρίσκονται σε διάφορες αναλογίες, ενώ συχνά είναι εμφανή και ηωσινόφιλα. Η οζώδης πολυαρτηρίτις που περιβάλλει τα μικρά αγγεία σχετίζεται συχνά με τα P-ANCA.

Ως αποτέλεσμα της θρόμβωσης στον αυλό ενός προσβεβλημένου τμήματος, συχνά ανευρίσκονται έμφρακτα στα αντίστοιχα όργανα. Η βλάβη μεγαλύτερων αρτηριών έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό μικρών ανευρυσμάτων (διάμετρος μικρότερη των 0,5 cm), ιδιαίτερα σε κλάδους της νεφρικής, των στεφανιαίων και των εγκεφαλικών αρτηριών. Η ρήξη των ανευρυσμάτων αυτών είναι δυνατή και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας.

Κλινική εικόνα

Στην οζώδη πολυαρτηρίτιδα συνήθως προσβάλλονται οι νεφροί, οι μύες, το δέρμα και το μεσεντέριο, όμως οι βλάβες μπορεί να εμφανιστούν σχεδόν σε κάθε όργανο του σώματος. Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα είναι συνήθως θανατηφόρα, αν δεν αντιμετωπισθεί. Όμως, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η χορήγηση αντιφλεγμονώδους και ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, υπό τη μορφή κορτικοειδών και κυκλοφωσφαμίδης, οδηγεί σε ύφεση ή και ίαση.

Λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα

Η λευκοκυτταροκλαστική αρτηρίτιδα προσβάλλει πολλά από τα όργανα που προσβάλλει και η οζώδης πολυαρτηρίτιδα, όμως περιορίζεται στις μικρότερες αρτηρίες και αρτηρίδια.

Εμφανίζεται συνήθως μετά τη χορήγηση διαφόρων φαρμάκων όπως η ασπιρίνη, η πενικιλλίνη και τα θειαζιδικά διουρητικά. Επίσης συχνά σχετίζεται με διάφορες λοιμώξεις, όπως οι στρεπτοκοκκικές και οι σταφυλοκοκκικές νόσοι, η ιογενής ηπατίτιδα, η φυματίωση και η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Η νόσος στην τυπική της μορφή εμφανίζεται ως ψηλαφητή πορφύρα, κυρίως στα κάτω άκρα. Μικροσκοπικά, τα επιπολής δερματικά φλεβίδια εμφανίζουν ινιδοειδή νέκρωση και οξεία φλεγμονώδη αντίδραση. Συνήθως η δερματική αγγειίτιδα είναι αυτοπεριοριζόμενη.

Η λευκοκυτταροκλαστική αρτηρίτιδα μπορεί να υφίσταται μόνη της ή να είναι εκδήλωση άλλων καταστάσεων, όπως αγγειακών νόσων κολλαγόνου (ΣΕΛ, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjogren), πορφύρας Henoch-Schonlein, δυσπρωτεϊναιμιών και διαφόρων κακοήθων νεοπλασμάτων. Η χειρότερη επιπλοκή της είναι η προσβολή των νεφρών που χαρακτηρίζεται από ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα και νεφρική ανεπάρκεια. Σχετίζεται έντονα με ANCA (60% P-ANCA και 40% C-ANCA).

Αγγειίτιδες και καθ’ έξιν αποβολές

Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα και η λευκοκυτταροκλαστική αρτηρίτιδα σχετίζονται με φαινόμενα καθ’ έξιν αποβολών λόγω της βλάβης που προκαλούν στα αγγεία του πλακούντα.

Οι ιστολογικές αλλοιώσεις που προκαλούν οι παραπάνω αγγειίτιδες είναι:

1. Διήθηση αγγειακού τοιχώματος με πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα, μονοκύτταρα και/ ή γιγαντοκύτταρα.
2. Ινιδοειδής νέκρωση (Παντοιχωματική καταστροφή του αγγείου).
3. Λευκοκυτταρόκλαση (Διάλυση των λευκοκυττάρων με αποτέλεσμα την εμφάνιση πυρηνικής σκόνης).

Οι ανοσολογικοί μηχανισμοί που εμπλέκονται είναι είτε κυτταρικοί (σχηματισμός κοκκιωμάτων) είτε χυμικοί (ανοσοσυμπλέγματα).

Ιδιαίτερα στην λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα, τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα, τα οποία σχηματίζονται σε απάντηση κάποιου βλαπτικού παράγοντα, καθίστανται αδιάλυτα, εναποτίθενται στο αγγειακό τοίχωμα και ενεργοποιούν το συμπλήρωμα με αποτέλεσμα την προσέλκυση των πολυμορφοπύρηνων κυττάρων. Τα πολυμορφοπύρηνα, φαγοκυτταρώνουν τα ανοσοσυμπλέγματα και κατά τη διαδικασία αυτή βλάπτεται και το αγγειακό τοίχωμα.

Οι παραπάνω αγγειίτιδες σχετίζονται με φαινόμενα καθ’ έξιν αποβολών κυρίως στο πρώτο τρίμηνο της κύησης.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005