Τόσο η νόσος Graves όσο και η θυρεοειδίτιδα Hashimoto αντιπροσωπεύουν δύο κλινικές οντότητες που αποτελούν αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς. Οι παθήσεις αυτές έχουν διαφορετικό φάσμα κλινικών εκδηλώσεων καθώς η μεν πρώτη προκαλεί υπερθυρεοειδισμό και υπερμεταβολικό σύνδρομο, ενώ η δεύτερη προκαλεί υποθυρεοειδισμό. Όμως, και οι δύο σχετίζονται με την παρουσία αντισωμάτων έναντι των θυρεοειδικών κυττάρων καθώς και άλλων ιστών. Για το λόγο αυτό, κρίνεται σκόπιμη η ταυτόχρονη μελέτη ως προς την εγκυμοσύνη και το αποτέλεσμα αυτής υπό τον τίτλο αυτοάνοσες παθήσεις του θυρεοειδούς.

Επίδραση της εγκυμοσύνης στο ανοσιακό σύστημα

Πολλές αυτοάνοσες παθήσεις έχει αποδειχτεί πως επηρεάζονται από την εγκυμοσύνη. Στη φυσιολογική έγκυο, το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας υφίσταται μείζονες αλλαγές ώστε ν’ αποδεχτεί αυτό που ανοσολογικά θα ήταν «ξένο». Οι ακριβείς παράγοντες που οδηγούν στη διαδικασία αυτή δεν είναι πλήρως διευκρινισμένοι, αλλά φαίνεται πως είναι υπεύθυνοι για τη βελτίωση των αυτοάνοσων παθήσεων του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη. Οι ακριβείς μηχανισμοί με τους οποίους τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα καταστέλλονται κατά την εγκυμοσύνη και εμφανίζουν έξαρση μετά τον τοκετό, δεν είναι πλήρως γνωστοί. Ίσως, η γρήγορη μείωση των ανοσοκατασταλτικών λειτουργιών μετά τον τοκετό οδηγεί στην έξαρση της νόσου. Αυτό το μοντέλο ανταποκρίνεται σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto ή νόσο Graves, καθώς και σε ευθυρεοειδικές μητέρες, οι οποίες εμφανίζουν μεταγεννητική αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια.

Αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια και διαταραχές στη γυναικεία αναπαραγωγή

Υπογονιμότητα

Υπογονιμότητα ορίζεται ως η αδυναμία συλλήψεως μετά από ένα χρόνο ελεύθερων επαφών. Μπορεί να οφείλεται στους άνδρες (30%), στις γυναίκες (35%) ή και στους δύο (20%), ενώ σε ένα ποσοστό 15% δεν μπορεί ν’ ανεβρεθεί αληθής αιτία. Στις γυναικείες αιτίες περιλαμβάνονται η ενδομητρίωση, η βλάβη στις σάλπιγγες και στις ωοθήκες. Ανάμεσα στους αρνητικούς προγνωστικούς παράγοντες περιλαμβάνονται ανοσολογικές αιτίες, καθώς φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της γονιμοποίησης, στην εμφύτευση και στην πρώιμη ανάπτυξη του εμβρύου. Διάφορες μελέτες υποστηρίζουν τη σύνδεση μεταξύ αναπαραγωγικής ικανότητας και μη φυσιολογικών ανοσολογικών δοκιμασιών, όπως τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, τα αντιπυρηνικά και τα αντιθυρεοειδικά. Σε ό,τι αφορά τη λειτουργία του θυρεοειδούς ο κλινικός υποθυρεοειδισμός συνδέεται ευθέως με υπογονιμότητα στις γυναίκες, ενώ οι αυτοάνοσες θυρεοειδοπάθειες είναι η πιο κοινή αιτία υποθυρεοειδισμού. Σε μία πρόσφατη προοπτική μελέτη 438 υπογόνιμων ζευγαριών αποδείχτηκε ότι η υπογονιμότητα συνδεόταν σημαντικά με αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια δίχως εμφανή θυρεοειδική δυσλειτουργία. Η απάντηση στο πρόβλημα αυτό είναι η χορήγηση θυροξίνης στις υπογόνιμες γυναίκες.

Αποβολές

Η συσχέτιση μεταξύ αυτοάνοσης θυρεοειδοπάθειας και αυξημένου κινδύνου αποβολής έχει μελετηθεί πρόσφατα σε 3 άρθρα. Σε ταυτόχρονες μελέτες από όλο τον κόσμο, αποδείχτηκε πως σε γενικές γραμμές, και με λίγες εξαιρέσεις, μία στατιστικά σημαντική αναλογία μεταξύ αυτοάνοσης θυρεοειδοπάθειας και αποβολών.

Ο πίνακας 1 δείχνει τις πληροφορίες από μία ανάλυση 13 μελετών που έγινε την τελευταία δεκαετία σε όλο τον κόσμο. Ερευνήθηκαν πάνω από 5500 γυναίκες. Όλα τα αποτελέσματα (με εξαίρεση 2 μελέτες) δείχνουν ένα αυξημένο ποσοστό αποβολών. Η εύρεση μίας συσχέτισης δεν αποτελεί αιτιολογική σχέση, καθώς ο λόγος των αποβολών παραμένει άγνωστος. Για το λόγο αυτό, έχουν προταθεί 3 υποθέσεις. Η πρώτη αναφέρει ότι η αποβολή δε σχετίζεται με τα κυκλοφορούντα αντισώματα. Η δεύτερη αναφέρει ότι παρά το φαινομενικό ευθυρεοειδισμό, η παρουσία αυτοάνοσης θυρεοειδοπάθειας θα μπορούσε να συνδεθεί με μία ύπουλη ανεπάρκεια στη συγκέντρωση των θυρεοειδών ορμονών ή με μειωμένη ικανότητα του θυρεοειδούς να προσαρμόζεται επαρκώς με τις ανάγκες σε μία κατάσταση εγκυμοσύνης. Η τρίτη υπόθεση αναφέρει ότι η αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια θα μπορούσε να δρα καθυστερώντας την εγκυμοσύνη (3-4 έτη αργότερα) λόγω συσχέτισης με υπογονιμότητα. Υπό την άποψη αυτή, οι γυναίκες αυτές έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αποβολής λόγω απόκτησης τέκνου σε μεγαλύτερη ηλικία. Αυτές οι υποθέσεις είναι αντιφατικές και η έρευνα στο προσεχές μέλλον θα αναδείξει τον πραγματικό παθογενετικό μηχανισμό.

Μπορεί η θεραπευτική παρέμβαση να βελτιώσει το αποτέλεσμα της εγκυμοσύνης;

Αν οι αυξημένες αποβολές οφείλονται σε υφέρπουσα γενικευμένη ανοσολογική απορύθμιση και τα αντισώματα αντιπροσωπεύουν την εικόνα αυτή, τότε δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία. Αξίζει ν’ αναφερθεί ότι σε ορισμένες μεμονωμένες περιπτώσεις η βραχυχρόνια χορήγηση στεροειδών ή οι ενέσεις με ανοσοσφαιρίνες, μπορούν να βοηθήσουν στη ρύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης. Αν η ήπια θυρεοειδής υπολειτουργία παίζει ένα ρόλο, τότε η στενή παρακολούθηση των γυναικών σε όλα τα στάδια ίσως είναι αποφασιστικής σημασίας.

Επίδραση της εγκυμοσύνης στη λειτουργία του θυρεοειδούς

Η επίπτωση της αυτοάνοσης θυρεοειδοπάθειας στις έγκυες είναι όσο και στο γενικό πληθυσμό (6-10%). Η αυξημένη συχνότητα αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων, οι αυξημένοι κίνδυνοι για αποβολή και η παρατήρηση ότι η μεταγεννητική θυρεοειδίτιδα συμβαίνει σ’ ένα σημαντικό τμήμα αυτών των ασθενών έχει οδηγήσει τους ειδικούς στη στενή παρακολούθηση των ΤΡΟ αντισωμάτων στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Η κοντινή παρακολούθηση κατά την κύηση και χωρίς χορήγηση θεραπείας ή υποκατάστατων ιωδίου, έδειξε ότι παρά την αναμενόμενη πτώση του τίτλου των αντισωμάτων, η θυρεοειδική λειτουργία φάνηκε να έχει μία σταδιακή υποχώρηση προς υποκλινικό υποθυρεοειδισμό.

ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

Ο υποθυρεοειδισμός που στην εγκυμοσύνη δεν αντιμετωπίζεται σωστά αυξάνει τον κίνδυνο υπέρτασης της μητέρας, προεκλαμψίας, αναιμίας. Αιμορραγίας μετά τον τοκετό, αυτόματες αποβολές, . Για τον λόγο αυτό απαιτείται η χορήγηση κατά την κύηση λεβοθυροξίνης που είναι ασφαλής στην κύηση . Ωστόσο απαιτείται η κάθε 6 εβδομάδες μέτρηση της TSH καθώς κατά την κύηση η χρόνια θυρεοειδίτιδα μπορεί να βελτιωθεί ή να επιδεινωθεί.

ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

Ο υπερθυρεοειδισμός στην κύηση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σε συνεργασία ενδοκρινολόγου και μαιευτήρα. Όπως είναι γνωστό η χρήση του ραδιενεργού ιωδίου που χορηγείται για την νόσο του Graves και έχει πλέον εκτοπίσει κατά πολύ την χειρουργική θεραπεία, αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη για περνά τον πλακούντα. Έτσι θεραπεία επιλογής είναι τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα και πιο συγκεκριμένα η προπυλθειουρακίλη που πλεονεκτεί έναντι της μεθιμαζόλης. Βέβαια και τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα διαπερνούν τον πλακούντα με αποτέλεσμα όταν υπάρχει υπερθεραπεία αυτή να επηρεάζει το έμβρυο. Τώρα η σωστότερη επιλογή είναι η χορήγηση των χαμηλότερων δυνατών δόσεων ώστε να διατηρείται η θυρεοειδική λειτουργία της μητέρας στα ανώτερα φυσιολογικά όρια. Ωστόσο επειδή η ίδια η εγκυμοσύνη καλυτερεύει την νόσο του Graves συνήθως κατά την κύηση απαιτείται ελάττωση της δόσης καθώς αυτή προχωρά. Συχνά διακόπτεται η χορήγηση της θεραπείας πριν από τον τοκετό. Εάν χρειασθεί χειρουργική αφαίρεση αυτή ενδείκνυται κατά το 2ο τρίμηνο της κύησης.

Το νεογνό μετά την γέννηση θα πρέπει να ελεγχθεί για τυχόν υπο- ή υπερθυρεοειδισμό. Ενώ μετά τον τοκετό είναι πιθανή να εμφανισθεί υπερθυρεοειδισμός που μπορεί να οφείλεται σε Graves ή θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό. Στην πρώτη περίπτωση εφόσον η νόσος είναι γνωστή πριν από την κύηση τότε πρέπει να ξεκινήσει η αντιθυρεοειδική θεραπεία με φάρμακα ή ραδιενεργό ιώδιο το οποίο όμως αντενδείκνυται στην γαλουχία.

Επίσης οι ευθυρεοειδικές έγκυες που θεραπεύτηκαν για νόσο του Graves πριν από την εγκυμοσύνη μπορεί ακόμη να έχουν διεγερτικά του θυρεοειδούς αυτοαντισώματα στην κυκλοφορία τους που μπορούν να περάσουν τον πλακούντα. Η μέτρηση των TSI (TRAb) στο ορό της μητέρας είναι χρήσιμη για πιθανόν κίνδυνο του εμβρύου.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005