Η προτεινόμενη θεραπεία στις περιπτώσεις διαγεγνωσμένης πλέον θρομβοφιλίας στις καθ’ έξιν αποβολές, συνίσταται στη χορήγηση χαμηλών δόσεων ασπιρίνης ή/ και ηπαρίνης ημερησίως.

Παλαιότερα, στην θεραπεία περιλαμβανόταν και ανοσοκαταστολή με γλυκοκορτικοστεροειδή και υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης καθώς επίσης και αντιθρομβωτική θεραπεία, με αναστολείς των αιμοπεταλίων και αντιπηκτικά. Σήμερα όμως, η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης εχει περιοριστεί μόνο στις περιπτώσεις γυναικών με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο(ΑΡLS) και καθ’ έξιν αποβολές, ενώ η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, μετά από πολλές έρευνες εγκαταλήφθηκε από τη θεραπευτική φαρέτρα. Συγκεκριμένα, η παρατεταμένη χορήγηση των κορτικοστεροειδών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συσχετίσθηκε με σημαντική αύξηση της μητρικής και εμβρυϊκής νοσηρότητας, ενώ έρευνες που αφορούσαν τη χορήγηση πρεδνιζόνης έδειξαν αυξημένη επίπτωση πρόωρου τοκετού, προώρη ρήξη των μεμβρανών καθώς επίσης και προεκλαμπτική τοξιναιμία.

Η χορήγηση ασπιρίνης σε χαμηλές δόσεις(80-100mg/ημέρα), αποδείχθηκε αποτελεσματικότατη θεραπεία και αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι αναστέλλει την κυκλοοξυγενάση των αιμοπεταλίων και των μακροφάγων, με αποτέλεσμα την αναστολή της σύνθεσης της θρομβοξάνης Α2 και τη μεταβολή του λόγου θρομβοξάνης προς προστακυκλίνη. Επίσης, η ασπιρίνη αυξάνει την παραγωγή των λευκοτριενίων, τα οποία επάγουν τη σύνθεση της ιντερλευκίνης-3, η οποία αποτελεί βασικό παράγοντα για την εμφύτευση και την πλακουντοποίηση.

Όσον αφορά στη χορήγηση ηπαρίνης, το τοπίο δεν έχει πλήρως ξεκαθαριστεί. Παρόλο που χορηγείται για να προστατεύσει κάποιες κυήσεις, η αποτελεσματικότητά της έχει αμφισβητηθεί ιδιαιτέρως. Επίσης, υπάρχει έντονη αμφισβήτηση όσον αφορά στο μηχανισμό με τον οποίο, η ηπαρίνη παρεμποδίζει τις αποβολές των κυημάτων. Παλαιότερα πιστευόταν ότι η δράση της οφειλόταν αποκλειστικά στην αναστολή της πήξης του αίματος, ενώ σήμερα οι σύγχρονες έρευνες αποδεικνύουν ότι η δράση της σχετίζεται με την αναστολή της δραστικότητας του συμπληρώματος σε ποικίλα σημεία της κλασσικής, εναλλακτικής και τελικής οδού. Έχει αποδειχθεί ότι η υπέρμετρη δραστικότητα του συμπληρώματος στη διαχωριστική επιφάνεια μεταξύ μητέρας και εμβρύου, παίζει ουσιώδη και αιτιολογικό ρόλο στις απώλειες των κυημάτων με αποτέλεσμα η αναστολή της δράσης του από την ηπαρίνη να προστατεύει τις κυήσεις από ενδομήτρια καθυστέρηση του εμβρύου και εμβρυϊκούς θανάτους. Επίσης, η ηπαρίνη αυξάνει την τροφοβλαστική διεισδυτικότητα και διαφοροποίηση, διευκολύνοντας έτσι την εμφύτευση και τη μείωση των αποβολών.

Παρόλα αυτά τείνει να αντικατασταθεί από τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH), λόγω των πολλαπλών πλεονεκτημάτων των τελευταίων. Βελτιωμένη βιοδιαθεσιμότητα, μεγαλύτερος χρόνος ημιζωής, ευκολία στη χορήγηση (μια δόση τη μέρα) και περιορισμένος περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος είναι μερικά από αυτά. Επίσης, σημαντικό πλεονέκτημα αποτελούν και οι λιγότερες παρενέργειες που εμφανίζουν οι LMWH, όπως ο ελαττωμένος κίνδυνος οστεοπόρωσης και εμφάνισης θρομβοκυτταροπενίας. Σε έρευνες που διενεργήθηκαν, δεν διαπιστώθηκε καμία διαφορά στην έκβαση της κύησης σε ασθενείς στις οποίες χορηγήθηκαν 40mg/ημέρα LMWH και σε αυτές που χορηγήθηκαν 80 mg/ημέρα (η χαμηλότερη δόση που θεωρείται γενικά προφυλακτική και η υψηλότερη αντιπηκτική δόση, αντίστοιχα). Εν τούτοις, η προτεινόμενη δόση (και πιο συχνά χορηγούμενη) είναι αυτή των 40mg/ημέρα, λόγω της πιθανότητας υπερβολικής απώλειας αίματος κατά τον τοκετό σε υψηλότερες δόσεις LMWH.

Πολλοί ερευνητές επίσης, τονίζουν ότι θεραπεία εκλογής είναι μάλλον ο συνδυασμός χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης και χαμηλής δόσης ασπιρίνης, χωρίς όμως να έχει κατοχυρωθεί στατιστικά σε καμιά έρευνα.

Όσον αφορά τώρα, στην παρουσία μετάλλαξης στη MTHFR, παρόλο που δε βρέθηκε συσχέτιση με τις καθ’ έξιν αποβολές εντούτοις χορηγούμε ταυτόχρονα με τη λοιπή θεραπεία 5mg/ημέρα φυλλικού οξέος, 100mg/ημέρα βιταμίνη Β6 και 50mg/ημέρα βιταμίνη Β12.

Τέλος, η έναρξη της θεραπείας τοποθετείται προ της κυήσεως, δεδομένου ότι υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι γυναίκες με ιστορικό επανειλημμένων αποβολών, βρίσκονται σε μια πρώιμη κατάσταση διαταραχής της πηκτικότητας ακόμη και όταν δεν είναι έγκυες.

Συμπερασματικά, προτείνεται ότι οι γυναίκες με πρώιμες καθ’ έξιν αποβολές θα πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη του παράγοντα V Leideιn τον, την APC-R, τη μετάλλαξη της προθρομβίνης (PTm) και την ανεπάρκεια της πρωτεΐνης S. Επιπλέον, γυναίκες με όψιμες καθ’ έξιν αποβολές πρέπει να ελέγχονται για τον παράγοντα V Leiden, τη PTm και την ανεπάρκεια της S. Μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να εστιαστούν σε σπάνιες μορφές θρομβοφιλίας και στη σχέση μεταξύ ανεξάρτητων μορφών θρομβοφιλίας με πρώιμες καθ’ έξιν αποβολές οι οποίες είναι και οι πιο συχνές. Τέλος, πρέπει να γίνουν μελέτες για τον ακριβή ρόλο της ηπαρίνης στην πρόληψη της εμβρυϊκής απώλειας σε θρομβοφιλικές γυναίκες.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005