Το σκληρόδερμα είναι σπάνιο νόσημα με διάφορες κλινικές εικόνες και ανάλογα με το βαθμό προσβολής των σπλάχνων έχει ποικίλη έκβαση. Η νόσος αποτελεί γενική διαταραχή των μικρών αρτηριών και του συνδετικού ιστού, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αγγείων και ίνωση του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων, περιλαμβανομένων του γαστρεντερικού σωλήνα, των πνευμόνων, της καρδιάς και των νεφρών.

Το σκληρόδερμα χωρίζεται σε εντοπισμένο σκληρόδερμα και συστηματική σκλήρυνση (SSc). Το εντοπισμένο σκληρόδερμα προσβάλλει κυρίως παιδιά και νέους ενηλίκους και είναι ετερογενής ομάδα καταστάσεων, που δεν έχουν τις τυπικές σπλαγχνικές και ορολογικές εκδηλώσεις της συστηματικής σκλήρυνσης. Οι βλάβες έχουν τη μορφή είτε σκληρυντικών αλλοιώσεων κηρώδους χροιάς (πλάκες) που αυξάνουν σε μέγεθος και περιβάλλονται από ιώδες όριο φλεγμονής, είτε τη μορφή γραμμοειδών ραβδώσεων ή ταινιών, που παρατηρούνται συχνότερα στα άκρα.

Η συστηματική σκλήρυνση μπορεί να είναι είτε περιορισμένη, είτε διάχυτη. Στην περιορισμένη συστηματική σκλήρυνση (σύνδρομο CREST) η συνηθισμένη ηλικία έναρξης της σκλήρυνσης είναι η τρίτη με τέταρτη δεκαετία. Ο ασθενής μπορεί να έχει ιστορικό φαινομένου Raynaud για μερικά χρόνια και ακολούθως να εμφανίσει οίδημα του δέρματος ή πάχυνση των χεριών, του προσώπου και των ποδιών. Η συχνότητα σοβαρής προσβολής εσωτερικών οργάνων (νεφρών, πνευμόνων) είναι πολύ μικρότερη, αλλά δεν είναι σπάνιες η πνευμονική υπέρταση και η οισοφαγική νόσος.

Η διάχυτη συστηματική σκλήρυνση είναι λιγότερο συχνή από την περιορισμένη, αλλά έχει βαρύτερη πρόγνωση λόγω της συχνότερης νεφρικής και πνευμονικής συμμετοχής. Μπορεί να παρατηρηθεί αιφνίδια διόγκωση των χεριών, του προσώπου και των ποδιών σε συνδυασμό με φαινόμενο Raynaud. Οι αλλοιώσεις αυτές είναι δυνατό να εξελίσσονται για αρκετές εβδομάδες ή μήνες, καταλαμβάνοντας κεντρικότερες περιοχές των άκρων, αλλά και του θώρακα και της κοιλιάς.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΓΝΩΡΙΣΜΑΤΑ

Όλοι πρακτικά οι ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση παρουσιάζουν το φαινόμενο Raynaud, το οποίο ορίζεται ως επεισόδια ωχρότητας των δακτύλων που εμφανίζονται μετά από έκθεση στο ψύχος ή υπερένταση και συνοδεύονται από κυάνωση η οποία ακολουθείται από ερύθημα, αιμωδία και πόνο. Το φαινόμενο Raynaud μπορεί να αποδοθεί τόσο σε αγγειόσπασμο, όσο και σε ανατομική νόσο των αγγείων. Προσβάλει κυρίως τα χέρια και τα πόδια και παρατηρείται λιγότερο συχνά στα αυτιά, στη μύτη και στη γλώσσα.

Η όψη του δέρματος είναι το πιο χαρακτηριστικό διαγνωστικό γνώρισμα της συστηματικής σκλήρυνσης, καθώς οι ασθενείς εξ ορισμού παρουσιάζουν σκλήρυνση του δέρματος στις κεντρικότερες περιοχές των άκρων, στο θώρακα και στην κοιλιά. Η αρχική φάση της προσβολής του δέρματος χαρακτηρίζεται από ανώδυνο οίδημα κατά την πίεση, το οποίο ακολούθως εξαφανίζεται βαθμιαία αφήνοντας το δέρμα παχύ, σκληρό και διατεταμένο. Σε μεταγενέστερα στάδια μπορεί να αναπτυχθεί ατροφία (λέπτυνση) που συνεπάγεται τη χαλάρωση του επιπολής χορίου. Η ατροφία παρατηρείται κυρίως στο δέρμα των αρθρώσεων σε θέσεις καμπτικών συσπάσεων. Οι περιοχές αυτές είναι επιρρεπείς στην ανάπτυξη εξελκώσεων.

Η προσβολή του γαστρεντερικού σωλήνα είναι η τρίτη συχνότερη εκδήλωση, καθώς σε πάνω από 90% των ασθενών με σκλήρυνση μπορεί να τεκμηριωθεί η παρουσία υποκινητικότητας του οισοφάγου, που οδηγεί σε παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου και ανάπτυξη πεπτικής οισοφαγίτιδας (οπισθοστερνικός καυστικός πόνος). Συχνή επίσης είναι η δυσκαταποσία, ιδιαίτερα όταν αναπτυχθούν στενώματα του οισοφάγου. Σπανιότερα αναπτύσσονται παρόμοιες αλλοιώσεις στο λεπτό έντερο, με αποτέλεσμα ελάττωση της κινητικότητάς του (διαλείπουσα διάρροια, μετεωρισμός, συσπαστικοί πόνοι, δυσαπορρόφηση, απώλεια βάρους) και στο παχύ έντερο (δυσκοιλιότητα, ψευδοαπόφραξη).

Στη συστηματική σκλήρυνση παρατηρούνται, ακόμη, καρδιακές εκδηλώσεις (μυοκαρδιοπάθεια, περικαρδίτιδα, περικαρδιακή συλλογή, αρρυθμία) και μυοσκελετικές εκδηλώσεις (αρθραλγίες, αρθρίτιδα, μυοπάθεια).

Ακόμη, νεφρική κρίση σκληροδέρματος παρατηρείται συνήθως σε άτομο με διάχυτη SSc, του οποίου η νόσος βρίσκεται σε σχετικά αρχικό στάδιο και σε φάση ταχείας εξέλιξης της προσβολής του δέρματος.

Η συχνότερη, όμως, αιτία θανάτου από SSc είναι η πνευμονοπάθεια. Οι πνευμονικές εκδηλώσεις της νόσου συνίστανται σε διάμεση πνευμονοπάθεια με ίνωση, πνευμονική υπέρταση, πλευρίτιδα και υπεζωκοτικές συλλογές.

Εξέλιξη του σκληροδέρματος κατά την εγκυμοσύνη – αντιμετώπιση της ασθένειας σε έγκυο γυναίκα

Υπάρχουν ενδείξεις ότι γενικά το σκληρόδερμα μπορεί να παρουσιάσει επιδείνωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης . Ωστόσο, αναφέρεται ότι δεν παρατηρείται επιδείνωση της νόσου στην περίπτωση που έχουν περάσει 3 χρόνια από τη διάγνωση, περίοδος που αποτελεί την πιο κρίσιμη για την ανάπτυξη επιπλοκών, είτε η γυναίκα είναι έγκυος είτε όχι.

Μεμονωμένες περιπτώσεις δείχνουν ότι σε περιπτώσεις που δεν προϋπήρχε κάποια νεφρική ανωμαλία πριν την εγκυμοσύνη, εμφανίζονται παθήσεις νεφρών και κυρίως υπερτασικές κρίσεις , η εμφάνιση των οποίων σχετίζεται με την εγκυμοσύνη.

Βέβαια, η εγκυμοσύνη δεν επηρεάζει με τον ίδιο τρόπο όλες τις εκδηλώσεις της νόσου. Κάποια κλινικά συμπτώματα του σκληροδέρματος, ειδικά το φαινόμενο Raynaud, βελτιώνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ενώ άλλα, όπως η οισοφαγική παλινδρόμηση, επιδεινώνονται.

Πιθανή είναι η εμφάνιση νεφρικής κρίσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Από έρευνες προκύπτει ότι οι κρίσεις αυτές εμφανίζονται σε γυναίκες με πρόσφατα διαγνωσμένο διάχυτο σκληρόδερμα.

Μετά την εγκυμοσύνη, μερικές γυναίκες με διάχυτο σκληρόδερμα παρουσίασαν αύξηση της πάχυνσης του δέρματος.

Πρέπει να σημειωθεί ότι καθώς η συχνότητα της SSc είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες (με κορύφωση μετά την ηλικία τεκνοποίησης), έχει υποτεθεί ότι ανοσοβιολογικές μεταβολές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετίζονται με την ανάπτυξη SSc. Αποτελέσματα ερευνών έδειξαν να αποκλείουν την ίδια την εγκυμοσύνη ως παράγοντα κινδύνου για την SSc. Ο ρόλος, εντούτοις, της HLA συμβατότητας ανάμεσα στη μητέρα και στο έμβρυο θα πρέπει να μελετηθεί περαιτέρω.

Πως επηρεάζει η νόσος την εγκυμοσύνη – Συσχέτιση με το φαινόμενο των καθ’ έξιν αποβολών

Γυναίκες με σκληρόδερμα παρουσιάζουν μεγαλύτερο ποσοστό καθ' έξιν αποβολών (πράγμα βέβαια που δεν αποτελεί σταθερό επιδημιολογικό εύρημα).

Η προωρότητα και το χαμηλό ποσοστό γεννήσεων είναι συχνά προβλήματα που αφορούν τη νόσο.

Μελέτες¹ για το αν αυξάνεται το ποσοστό των καθ' έξιν αποβολών πριν την εκδήλωση της νόσου, έδειξαν ότι γυναίκες με σκληρόδερμα είχαν διπλάσιο ποσοστό αυτομάτων αποβολών και τριπλάσιο ποσοστό προβλημάτων γονιμότητας (μη επιτυχής εγκυμοσύνη μέχρι την ηλικία των 35 ετών) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου.

Προηγούμενες μελέτες έδειξαν ότι το σκληρόδερμα σχετίζεται με ιστορικό δυσμενούς αναπαραγωγής. Τα αποτελέσματα καταδεικνύουν ότι το ιστορικό αυτό προηγείται χρονικά για πολλά χρόνια της κλινικής διάγνωσης του σκληροδέρματος και μπορεί να έχει κάποιο αιτιολογικό ρόλο.

Από μελέτη² που έχει διεξαχθεί για το αποτέλεσμα της εγκυμοσύνης σε γυναίκες με σκληρόδερμα, δε βρέθηκε αύξηση της συχνότητας αποβολών, εκτός από τις γυναίκες εκείνες που έπασχαν από μακράς διάρκειας διάχυτο σκληρόδερμα. Στην ίδια μελέτη εμφανίζονται πρόωροι τοκετοί στο 29% των εγκύων και όλα τα νεογνά, εκτός από ένα, επέζησαν.

Οι γυναίκες με πρόσφατα διαγνωσμένο διάχυτο σκληρόδερμα, θα πρέπει να περιμένουν μέχρι να σταθεροποιηθεί η νόσος, ώστε να μειώσουν τον κίνδυνο νεφρικής κρίσης.

Καμία γυναίκα με σκληρόδερμα δε θα πρέπει να μείνει έγκυος μέσα στα 3 πρώτα χρόνια μετά τη διάγνωση της νόσου , γιατί οι επιπλοκές της ασθένειας, συμπεριλαμβανομένων της αρτηριακής υπέρτασης και της νεφρικής βλάβης, είναι πιθανό να εμφανισθούν σ’ αυτό το χρονικό διάστημα και να προκαλέσουν επιπλοκές στην εγκυμοσύνη. Μετά το πέρας αυτών των πρώτων χρόνων της νόσου χωρίς επιπλοκές, μία εγκυμοσύνη είναι ασφαλής.

Οφείλουμε να σημειώσουμε, ότι η νεφρική νόσος στο σκληρόδερμα είναι σημαντική αντένδειξη για εγκυμοσύνη , λόγω της πολύ φτωχής πρόγνωσης του εμβρύου και του κινδύνου θανάτου της μητέρας εξαιτίας θανατηφόρου έκβασης της νεφρικής ανεπάρκειας.

Γενικά, γυναίκες με συστηματική σκλήρυνση μπορούν να έχουν φυσιολογικό τοκετό. Όλες πάντως οι περιπτώσεις γυναικών με σκληρόδερμα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως εγκυμοσύνες υψηλού κινδύνου, λόγω της μεγάλης συχνότητας πρόωρων τοκετών.

Αν και θεωρείται όψιμη εκδήλωση της εγκυμοσύνης η τοξιναιμία (προεκλαμψία) – δηλαδή υψηλή αρτηριακή πίεση που παρουσιάζεται κατά την εγκυμοσύνη και συνοδεύεται από υπερβολική κατακράτηση υγρών και πρωτεΐνες στα ούρα – σε γυναίκες με σκληρόδερμα μπορεί να παρουσιαστεί στην 25η εβδομάδα. Άτομα με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα έχουν την τάση να παρουσιάσουν τοξιναιμία νωρίτερα. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις συνίσταται κλινοστατισμός.

Το πρόβλημα παραμένει μέχρι να γεννηθεί το παιδί. Για το λόγο αυτό, όταν το έμβρυο είναι αρκετά ώριμο ώστε να επιβιώσει εκτός της μήτρας (όχι πριν από την 25η εβδομάδα) μπορεί να πραγματοποιηθεί καισαρική τομή.

Ένα άλλο πρόβλημα που μπορεί να παρουσιαστεί είναι ανεπάρκεια του πλακούντα , μία κατάσταση στην οποία η αιματηρή ροή μέσω του πλακούντα δεν είναι αρκετή ώστε να παρέχει επαρκή θρέψη στο έμβρυο. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην πάχυνση ή στην απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων του πλακούντα, με αποτέλεσμα το χαμηλό βάρος του νεογνού.

Και στο τρίτο τρίμηνο της κύησης η προεκλαμψία και η ανεπάρκεια του πλακούντα συνεχίζουν να αποτελούν κίνδυνο. Αν κάποια γυναίκα παρουσιάσει προεκλαμψία θα πρέπει να παραμείνει στο κρεβάτι μέχρι τον τοκετό.

Η ανεπάρκεια του πλακούντα μπορεί να προκαλέσει πρόωρο τοκετό.

Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης που το έμβρυο έχει μεγαλώσει αρκετά, δεν παρατηρείται βλάβη του δέρματος της κοιλιάς.

Σε περίπτωση που χρειαστεί καισαρική τομή, δεν έχουν παρατηρηθεί προβλήματα στην επούλωση των τομών.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005