ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΑΥΤΟΜΑΤΩΝ ΑΠΟΒΟΛΩΝ

Μέχρι πρόσφατα οι ψυχολογικοί παράγοντες θεωρείτο ότι έπαιζαν σημαντικό ρόλο στις επανειλημμένες αποβολές. ‘πιθανώς πουθενά αλλού στην ιατρική δεν συναντά κανείς τόσο συναισθηματικά ασταθή άτομα από τις ασθενείς με υπογονιμότητα... οι ασθενείς με επανειλημμένες είναι φοβισμένες και κλαίνε εύκολα’ αναφέρουν οι Javert et al. Ορισμένοι άλλοι ερευνητές είχαν εντυπωσιαστεί με την ομοιότητα που είχαν οι γυναίκες με επανειλημμένες αποβολές ως προς την προσωπικότητα.

Οι Berle and Javert για παράδειγμα εκτίμησαν 32 γυναίκες με επανειλημμένες αποβολές και τις περιέγραψαν ως τεταμένες και νευρωτικές. Επίσης τις χαρακτήρισαν ως ‘προσωπικότητες που έχουν ανάγκη προσοχής και αγάπης ... και είναι εξαρτημένες από την αποδοχή από το περιβάλλον τους.’ Ωστόσο βρήκαν ότι οι περισσότερες απ’ αυτές δεν έπασχαν από ψυχώσεις και νευρώσεις και μόνο το 19% παρουσίαζε σοβαρή διαταραχή προσωπικότητας. Ηλεκτροεγκεφαλογραφήματα που λήφθηκαν από 6 απ’ αυτές γνωματεύτηκαν ως σταθερά με την παρουσία μη ειδικής έντασης.

Ο Mann μελέτησε 70 γυναίκες με ιστορικό επανειλημμένων αποβολών μέσω ψυχιατρικής συνέντευξης προ της συλλήψεως. βρήκε εντυπωσιακές ομοιότητες όσον αφορά τις συναισθηματικές τους αντιδράσεις. Η πιο εντυπωσιακή ομοιότητα κατά την άποψή του ήταν ότι οι γυναίκες αυτές αντιδρούσαν σωματικά σε ψυχικές καταστάσεις. Τις ονόμασε "εμφύτως σπλαγχνικώς αντιδρούσες" και είχαν επίσης την ιδιότητα να απαντούν στο stress με ναυτία, εμέτους, κολίτιδα και κεφαλαλγίες. Επιπρόσθετα σχεδόν όλες τους είχαν μεγαλώσει σε οικογένειες όπου οι μητέρες ήταν κυρίαρχες και σταθερές, υπερπροστατευτικές και δημιουργούσαν αίσθημα εξάρτησης στις κόρες τους. Από την άλλη ο πατέρας είχε ‘χαθεί’ για την ασθενή κατά τη διάρκεια της παιδικής της ηλικίας λόγω αποξένωσης, ασθένειας, εγκατάλειψης ή θανάτου. Κατά την άποψή του η κατάσταση αυτή στην οικογένεια οδήγησε σε ψυχολογικά ανώριμες γυναίκες οι οποίες έβλεπαν το σύζυγο ως υποκατάστατο της μητέρας τους παρά ως άντρα. Ο Mann πιστεύει ότι επειδή οι γυναίκες αυτές δεν ένοιωθαν ώριμες, το έβρισκαν εξαιρετικά δύσκολο να συμπεριφερθούν ως τέτοιες. Για αυτό το λόγο πιστεύει ότι οι γυναίκες αυτές ζουν την εγκυμοσύνη ως ένα stress και αντιδρούν σ’ αυτό με ‘σπλαγχνικό’ τρόπο, δηλ. με συστολές της μήτρας, αιμορραγίες του φθαρτού και αποβολές.

Λόγω του αυξημένου ενδιαφέροντος για το θέμα η Grimm διεξήγαγε έρευνα με ερωτηματολόγια στο New York Lying-In Hospital. Χαρακτήρισε τις γυναίκες με επανειλημμένες αποβολές ως συναισθηματικά ασταθείς με μια τάση να δημιουργούν διενέξεις. Επίσης ένοιωθαν ενοχές για τη σεξουαλικότητα τους καθώς και υποκείμενη εχθρικότητα. Ως αποτέλεσμα βρισκόταν υπο διαρκή ένταση που επηρέαζε την ικανότητά τους να λύνουν προβλήματα. Όπως και ο Mann, έτσι και η Grimm πίστευε ότι οι γυναίκες αυτές εξαρτιόνταν από μια κτητική και υπερπροστατευτική μητέρα. Επίσης παρατήρησε ότι οι γυναίκες αυτές προέρχονταν από οικογένειες όπου ο πατέρας και ενθάρρυνε και τιμωρούσε τη σεξουαλική συμπεριφορά της κόρης.

Παρ’ όλα αυτά η Grimm δεν πιστεύει τελικώς ότι τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας αυτά μπορούν να θεωρηθούν ως αίτιο καθ’ έξιν αποβολών. Όταν 18 από τις γυναίκες είχαν τελικώς μια τελειόμηνη κύηση και επανελέγχθηκαν μετά την επιτυχή έκβασή της, πολλά από τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας τους είχαν εξαφανιστεί και αυτή προσομοίαζε περισσότερο με τις προσωπικότητες γυναικών χωρίς επανειλημμένες αποβολές. Αυτό υποδείκνυε ότι τα χαρακτηριστικά σημεία της προσωπικότητας ήταν το αποτέλεσμα και όχι το αίτιο των αποβολών.

Τέλος οι Simon et al. μελέτησαν μια ομάδα γυναικών με επανειλημμένες αποβολές και κατέληξαν ότι οι γυναίκες αυτές απέρριπταν το ρόλο τους ως θηλυκό και είχαν σαδομαζοχιστικές ορμές. Πιστεύουν ότι οι επανειλημμένες αποβολές ήταν ο τρόπος των γυναικών αυτών να εκφράζουν τις ορμές αυτές.

Δυστυχώς οι μελέτες αυτές έγιναν με τρόπο που είναι δύσκολο να διευκρινιστεί αν οι ψυχολογικές διαταραχές αυτές είναι το προκλητικό αίτιο ή το αποτέλεσμα των επανειλημμένων αποβολών.

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει πιο μεθοδικές μελέτες που συσχετίζουν τις καθ’ έξιν αποβολές με ψυχολογικούς παράγοντες. Σε μελέτη που έγινε στο Innsbruck το 1997 από A.M. Bergant et al μελετήθηκαν 36 γυναίκες με επανειλημμένες αποβολές. Στις γυναίκες αυτές μετρήθηκαν με ποσοτικοποιημένες κλίμακες το άγχος, η σωματοποίηση ψυχολογικών παραγόντων, η ικανοποίηση από τη ζωή και η κατάθλιψη. Τα αποτελέσματα αφορούσαν σύγκριση μεταξύ: Α: γυναικών με επανειλημμένες αποβολές με ομάδα ελέγχου, Β: Γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές με γνωστούς αιτιολογικούς παράγοντες με γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές χωρίς γνωστούς αιτιολογικούς παράγοντες, και Γ: γυναικών με επανειλημμένες αποβολές που μετά από 2 χρόνια είχαν φυσιολογική γέννα με γυναίκες που δεν γέννησαν. Η έρευνα απέτυχε να αναδείξει στατιστικώς σημαντική διαφορά σε όποια από τις τέσσερις παραμέτρους που μετρήθηκαν και στις τρεις επιμέρους υποομάδες.

Σε μελέτη που έγινε το 2000 στην Ιαπωνία από τους Shiro Hori et al. μελετήθηκαν 61 άτεκνες γυναίκες με δυο διαδοχικές αυτόματες αποβολές χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες όπως ανωμαλίες μήτρας, ενδοκρινικές ανωμαλίες (π.χ. ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης, πολυκυστικές ωοθήκες), χρωμοσωμικές ανωμαλίες, αυτοάνοσες παθήσεις (π.χ. αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο) ή μεταβολικές διαταραχές. Είναι γνωστό ότι η αυξημένη δραστικότητα των ΝΚ κυττάρων αυξάνει 3,5 φορές την πιθανότητα μιας νέας αποβολής. Στις γυναίκες αυτές μετρήθηκε με διάφορες μεθόδους η δραστικότητα των ΝΚ κυττάρων. Επίσης μετρήθηκαν διάφοροι ψυχολογικοί παράγοντες με ποσοτικοποιημένες κλίμακες NEO-FFI, SES, IBM και SCL-90-R. Η μόνη στατιστικά σημαντική συσχέτιση που παρατηρήθηκε αφορούσε την αυξημένη αυτοεκτίμηση που σχετιζόταν θετικά με αυξημένη δραστικότητα των ΝΚ κυττάρων. Γενικεύοντας, η μελέτη υποθέτει ότι παράγοντες όπως η μικρή νευρωτικότητα, η απουσία κατάθλιψης και η ψηλή αυτοεκτίμηση έχουν ευεργετικό αποτέλεσμα στην επιβίωση του ατόμου αλλά δρουν αρνητικά στην διαιώνιση του είδους. Επίσης μια χαμηλή αυτοεκτίμηση πιθανώς μειώνει τη δραστικότητα των ΝΚ κυττάρων οδηγώντας σε αύξηση της πιθανότητας διεκπεραίωσης της εγκυμοσύνης.

Τέλος, μελέτη έγινε στην Ιαπωνία το 2002 από τους Sugiura-Ogasawara et al. σε 60 άτεκνες γυναίκες με 2 συνεχόμενες αυτόματες αποβολές 1ου τριμήνου χωρίς ανατομικές ανωμαλίες μήτρας και χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Ελέγχθηκαν διάφοροι ψυχολογικοί παράγοντες με τις ποσοτικοποιημένες κλίμακες SCL-90-R και NEO-FFI. Απ’ αυτές 45 έμειναν έγκυες εκ των οποίων οι 35 είχαν ολοκληρωμένη εγκυμοσύνη (ομάδα 1), ενώ οι 10 απέβαλαν (ομάδα 2). Από τα 10 αποβληθέντα έμβρυα τα 4 είχαν χρωμοσωμιακή ανωμαλία και έτσι αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Τέλος, οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν μεταξύ τους ως προς τους ψυχολογικούς παράγοντες. Στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων βρέθηκε μόνο στο βαθμό κατάθλιψης, με τη μεγαλύτερη επίπτωση στην ομάδα με τις αποβολές.

Παρεμπιπτόντως μεταξύ των δυο ομάδων δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά το επίπεδο δραστικότητας των ΝΚ κυττάρων, επίπεδα προγεστερόνης και επίπεδα προλακτίνης. Είναι γνωστό ότι οι ψυχολογικές διαταραχές έχουν επίδραση στην ανοσολογική κατάσταση του οργανισμού. Το ψυχολογικό stress σχετίζεται με αύξηση της IL-1β, TNF-α και μείωση IL-2, IFN-γ , MHC II και δραστηριότητας ΝΚ κυττάρων. Η κατάθλιψη αυξάνει την IFN-γ και IL-1β και μειώνει την IL-2 και τη δραστηριότητα των ΝΚ κυττάρων. Επίσης είναι γνωστό ότι οι κυτοκίνες προερχόμενες από τα Th1 κύτταρα όπως IFN-γ και IL-1β αυξάνουν τον κίνδυνο για αυτόματες αποβολές, πιθανώς λόγω αγγειίτιδας που προκαλούν μειώνοντας έτσι την αιμάτωση του εμβρύου. Παρέχεται έτσι μια λογική εξήγηση για την παραπάνω συσχέτιση της κατάθλιψης με πιθανότητα επανειλημμένων αποβολών. Ως συμπέρασμα ο συγγραφέας προτείνει ψυχολογική ή και φαρμακευτική αντικαταθλιπτική αγωγή.

ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Εκτός από τις χρωμοσωματικές ανωμαλίες, τις ανατομικές ανωμαλίες του γυναικείου γεννητικού συστήματος, τις διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος, τις ανοσολογικές ανωμαλίες, τις ενδοκρινικές διαταραχές και τις λοιμώξεις έχουν διερευνηθεί και διάφοροι άλλοι παράγοντες ως αίτια καθ’ έξιν αποβολών και για πολλούς από αυτούς έχουμε ενδείξεις για θετική συσχέτιση. Μερικοί από αυτούς είναι:

1. Κατανάλωση καφέ

Σύμφωνα με μελέτη των Parazzini et al που έγινε σε 782 γυναίκες με ιστορικό αυτόματης αποβολής στο πρώτο τρίμηνο της κύησης και μια ομάδα ελέγχου 1543 γυναικών, ο σχετικός κίνδυνος αυτόματης αποβολής των εγκύων που συνηθίζουν να καταναλώνουν 1 φλιτζάνι καφέ την ημέρα σε σχέση με αυτές που δεν καταναλώνουν καθόλου καφέ είναι 1.2 Ο σχετικός κίνδυνος αυξάνει σε 1.8 και 4 για κατανάλωση 2-3 και 4 ή περισσότερων φλιτζανιών καφέ την ημέρα αντίστοιχα.

Σε παρόμοια ευρήματα καταλήγει και μελέτη των Dominiguez-Rojas et al.

2. Κάπνισμα

Το κάπνισμα έχει συσχετισθεί με πληθώρα παθήσεων του γεννητικού συστήματος της γυναίκας. Ξέρουμε ότι οι καπνίστριες έχουν μειωμένη ικανότητα σύλληψης ενώ στην έγκυο αυξάνει τον κίνδυνο αυτόματης αποβολής. Κατά την εγκυμοσύνη αυξάνει επίσης την πιθανότητα γέννησης παιδιών με συγγενείς ανωμαλίες (όπως λαγώχειλο) ενώ τριπλασιάζει την πιθανότητα γέννησης παιδιού χαμηλού βάρους.

Όσον αφορά το σύνδρομο καθ’ έξιν αποβολών έχει βρεθεί να συσχετίζεται θετικά σε έρευνα των Dominiguez-Rojas et al.

3. Κατανάλωση αλκοόλ

Παρόλο που οι Parazzini et al σε μελέτη τους δε βρήκαν καμία σχέση μεταξύ κατανάλωσης αλκοόλ και αυτόματης αποβολής, δύο άλλες μελέτες βρήκαν θετική συσχέτιση.

Σε έρευνά τους οι Florey et al βρήκαν ότι η κατανάλωση περισσότερων των 3 μονάδων (units) αλκοόλ ανά εβδομάδα κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης αυξάνει τον κίνδυνο αυτόματης αποβολής. Ο σχετικός κίνδυνος υπολογίστηκε 2.3.

Επίσης σε μια έρευνα των Harlap and Shiono βρέθηκε ότι ενώ η κατανάλωση αλκοόλ δε συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αποβολής στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, ο σχετικός κίνδυνος κατά τη διάρκεια του δευτέρου τριμήνου είναι σημαντικά αυξημένος.

Βλέπουμε λοιπόν ότι ο ρόλος του αλκοόλ ως παράγοντας κινδύνου για αυτόματη αποβολή παραμένει αδιευκρίνιστος και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.

4. Έκθεση σε πενταχλωροφαινόλη (PCP)

Η PCP, ένα μόριο που ανευρίσκεται σε διάφορα συντηρητικά ξυλείας, έχει αναφερθεί ως πιθανό αίτιο αυτόματης αποβολής. Σύμφωνα με έρευνα των De Mueyer et al τα επίπεδα PCP στο αίμα δεν πρέπει να υπερβαίνουν τα 25 μg/ml.

5. Έκθεση στο PCB

Οι Leoni et al σε έρευνά τους βρήκαν ότι το μέσο επίπεδο πολυχλωροδιφαινυλίου (PCB) στο αίμα γυναικών με ιστορικό αυτόματης αποβολής ήταν υψηλότερο απ’ ότι σε ομάδα ελέγχου.

Αντίθετα οι Mayumi Sugiura-Ogawasara et al σε αναδρομική μελέτη τους σε 45 γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών (3 ή περισσότερες αποβολές κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης) και σε μια ομάδα ελέγχου 30 γυναικών, δε βρήκαν καμία συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων PCB στο αίμα και του συνδρόμου των καθ’ έξιν αποβολών. Στην ίδια έρευνα δε βρέθηκε επίσης καμία συσχέτιση των καθ’ έξιν αποβολών με τα επίπεδα HCB (εξαχλωροβενζένιο) και DDE (ένα μεταβολίτη του DDT) στο αίμα.

6. Έλλειψη σεληνίου

Είναι πιθανόν η έλλειψη σεληνίου στον οργανισμό να αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα του συνδρόμου καθ’ έξιν αποβολών.

Σε έρευνα των Al-Kunani et al καταδεικνύεται συσχέτιση μεταξύ της συγκέντρωσης του ιχνοστοιχείου αυτού στις τρίχες του τριχωτού της κεφαλής και συνδρόμου καθ’ έξιν αποβολών. Συγκεκριμένα το επίπεδο σεληνίου στις τρίχες γυναικών με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών ήταν 0.14 μg/g ενώ στην ομάδα ελέγχου ήταν 0.34 μg/g. Αντίθετα καμία στατιστικά σημαντική συσχέτιση δε βρέθηκε μεταξύ επιπέδου του σεληνίου στο αίμα και του συνδρόμου καθ’ έξιν αποβολών. Επίσης βρέθηκε ότι το ποσοστό των γυναικών με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών που καταναλώνουν δημητριακά, συκώτι και συμπληρώματα βιταμινών ήταν μικρότερο από αυτό των υγιών γυναικών. Η έρευνα καταλήγει στο συμπέρασμα ότι υπάρχει έλλειψη σεληνίου σε ασθενείς με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών η οποία είναι ορατή στις τρίχες του τριχωτού της κεφαλής αλλά όχι στο αίμα. Έτσι μπορεί να μην αντικατοπτρίζει μια απλή διατροφική έλλειψη.

Την έλλειψη συσχέτισης μεταξύ συγκέντρωσης σεληνίου στο αίμα και αποβολών επιβεβαιώνει και έρευνα των Zachara et al.

Αντιθέτως οι Barrington et al σε μελέτη τους βρήκαν ότι σε γυναίκες με ιστορικό αποβολής στο πρώτο τρίμηνο της κύησης τα επίπεδα σεληνίου στο αίμα ήταν μειωμένα.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005