Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος η οποία μπορεί να προσβάλει διάφορα όργανα, κυρίως, όμως, προσβάλλει τους αρθρικούς υμένες των διαρθρώσεων. Το χαρακτηριστικό παθολογοανατομικό γνώρισμα της ρευματοειδούς αρθροϋμενίτιδας είναι η υπερπλασία του υμένα και η τελική διάβρωση του αρθρικού χόνδρου και του υποχόνδριου οστού.

Το ακριβές αρχικό εκλυτικό γεγονός δεν είναι γνωστό, αλλά φαίνεται ότι συνίσταται σε κάποιο συγκεκριμένο αντιγονικό ερέθισμα ευαίσθητων λεμφοκυττάρων Τ, που φέρουν τα κατάλληλα μόρια του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας (MHC). Το ερέθισμα αυτό συνεπάγεται πολλαπλασιασμό των κυττάρων Τ και Β, διέγερση προς υπερπλασία των αιμοφόρων αγγείων του αρθρικού υμένα, συσσώρευση φλεγμονωδών κυττάρων, πολλαπλασιασμό των κυττάρων του αρθρικού υμένα και ανάπτυξη ενός γρήγορα αυξανόμενου και διηθητικού πάννου.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η νόσος προσβάλλει τις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας τρεις φορές συχνότερα από τους άνδρες, ενώ στις μεγάλες ηλικίες τείνει να παρατηρείται εξίσου και στα δύο φύλα.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι ιδιοπαθής συμμετρική αρθροϋμενίτιδα των ίδιων αρθρώσεων αμφοτερόπλευρα. Η φλεγμονώδης διεργασία μπορεί να έχει αρχίσει πριν γίνουν ορατές η διόγκωση, η ιστική αντίδραση και η καταστροφή των αρθρώσεων. Στις πολύ πρώιμες φάσεις της πάθησης μπορεί να επικρατούν ασαφή συμπτώματα (βύθιοι πόνοι, πολυαρθραλγίες, εύκολη κόπωση) που οδηγούν σε άλλες διαγνώσεις. Συχνά, ωστόσο, η πάθηση αρχίζει και με γνήσια αρθροϋμενίτιδα που εμφανίζεται σε άτομα κατά τα άλλα υγιή.

Η κλινική πορεία της ΡΑ παρουσιάζει μεγάλη ποικιλία και μπορεί να έχει μορφή (α) σποραδική, που χαρακτηρίζεται από διαστήματα αυτόματης ύφεσης, (β) ύπουλη με αδιάκοπη εξέλιξη της αρθροϋμενίτιδας και περιοδικές εξάρσεις που προκαλούν αναπηρία και (γ) επιθετική χωρίς περιόδους σχετικής ύφεσης και βαριά πολυαρθροϋμενίτιδα, ρευματοειδή οζίδια, απώλεια βάρους, πολύ υψηλούς τίτλους ρευματοειδούς παράγοντα και ελάττωση του συμπληρώματος του αίματος. Η μορφή αυτή επιπλέκεται συχνά με προσβολή εξωαρθρικών οργάνων.

Η ΡΑ προσβάλλει συχνότερα τις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών (α΄ μεσοφαλαγγικές, μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις) με ατρακτοειδή διόγκωση, ερύθημα, πόνο και περιορισμό των κινήσεων. Συχνά η χρόνια υμενίτιδα των αρθρώσεων και των τενόντιων ελύτρων οδηγεί σε μόνιμες παραμορφώσεις στα πόδια και στα χέρια. Η ΡΑ προσβάλλει συχνά τις αρθρώσεις του καρπού με διαφόρων βαθμών τενοντοθηκίτιδα της ραχιαίας επιφάνειας του καρπού και τελικά ατροφία των μεσόστεων μυών και ελάττωση των κινήσεων, ενώ μπορεί να δημιουργηθεί σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Η χρόνια υμενίτιδα των αγκώνων, των ώμων, των ισχίων, των γονάτων και των σφυρών δημιουργεί ειδικές δευτεροπαθείς διαταραχές. Τέλος, η προσβολή της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης από την ΡΑ τείνει να παρατηρείται σε μεταγενέστερα στάδια. Η φλεγμονή τελικά προκαλεί χάλαση των συνδέσμων που συγκρατούν την άρθρωση Α¹-Α² η οποία μερικές φορές οδηγεί σε ατλαντοεπιστροφικό υπεξάρθρημα.

Εξέλιξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) κατά την εγκυμοσύνη – Αντιμετώπιση της ασθένειας σε έγκυο γυναίκα

Η παρατήρηση της ΡΑ σε έγκυες γυναίκες καταδεικνύει ότι η εγκυμοσύνη επηρεάζει θετικά την εξέλιξή της νόσου. Περίπου στο 70% των γυναικών με ΡΑ έχει παρατηρηθεί βελτίωση των συμπτωμάτων, η οποία ξεκινά κατά το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και διαρκεί έως έξι περίπου εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Βέβαια, το φαινόμενο αυτό της βελτίωσης των συμπτωμάτων δεν παρατηρείται στο σύνολο των γυναικών, και ο διαχωρισμός αυτός ίσως οφείλεται, σύμφωνα με μελέτες, στην επίδραση του πατρικού γενετικού υλικού . Συγκεκριμένα, φαίνεται ότι όσο περισσότερο διαφέρει το γενετικό υλικό του νεογνού από αυτό της μητέρας, τόσο ευνοϊκότερη είναι η συμβολή της εγκυμοσύνης στην πορεία της νόσου.

Η ύφεση της ασθένειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι σημαντική, καθώς συνεπάγεται άμεση διακοπή των περισσότερων φαρμάκων που λαμβάνονται για τη ΡΑ. Σε περίπτωση που η ίδια η γυναίκα ή ο σύζυγός της λαμβάνουν μεθοτρεξάτη, θα πρέπει να τη διακόψουν τουλάχιστον τρεις μήνες πριν ακόμη την προσπάθεια σύλληψης, καθώς μπορεί να έχει βλαπτικές επιδράσεις στα ωάρια ή τα σπερματοζωάρια πριν από τη σύλληψη ή στο έμβρυο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Δυστυχώς, μόλις λίγες εβδομάδες μετά τον τοκετό παρατηρείται επιδείνωση της ασθένειας στις περισσότερες γυναίκες, με αποτέλεσμα να είναι απαραίτητο να αρχίσουν τη θεραπεία. Η επανέναρξη της θεραπείας σημαίνει ότι η γυναίκα δε θα είναι σε θέση να θηλάσει , διότι σε αντίθετη περίπτωση, τα φάρμακα θα μεταφερθούν στο νεογνό μέσω του μητρικού γάλακτος.

Αξίζει να σημειωθεί ότι σε έρευνα¹ που περιλαμβάνει τη διετή παρακολούθηση γυναικών, παρατηρήθηκε ότι υπάρχει σημαντική επιδείνωση της προσβολής των αρθρώσεων σε ασθενείς με ΡΑ που είχαν τουλάχιστον μία αποβολή σε σύγκριση με αυτές τις γυναίκες που δεν είχαν καμία.

Γενικά, δε γνωρίζουμε τον ακριβή λόγο για τον οποίο παρατηρείται ύφεση της ασθένειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή το γιατί πολλές γυναίκες παρουσιάζουν επιδείνωση των συμπτωμάτων της ΡΑ μετά τον τοκετό. Φαίνεται όμως ότι κάποιο ρόλο παίζει η μεγάλη παραγωγή φυσικών στεροειδών ορμονών κατά την εγκυμοσύνη.

Πως επηρεάζει η νόσος την εγκυμοσύνη – Συσχέτιση με το φαινόμενο των καθ’ έξιν αποβολών

Σύμφωνα με σειρά μελετών², προκύπτει ότι δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στην δυσμενή έκβαση της εγκυμοσύνης ανάμεσα σε γυναίκες με ΡΑ και στις υγιείς γυναίκες , τόσο αναφορικά με το φαινόμενο των καθ' έξιν αποβολών όσο και της εμβρυϊκής θνησιμότητας. Γενικά, το ποσοστό των αποβολών ανά εγκυμοσύνη βρίσκεται περίπου στο ανώτερο όριο του αντίστοιχου ποσοστού για το γενικό πληθυσμό.

Σε έρευνα³ που έγινε ανάμεσα σε γυναίκες ηλικίας 35-65 που έπασχαν από ρευματοειδή αρθρίτιδα (40 γυναίκες) και σε υγιείς γυναίκες από το οικογενειακό τους περιβάλλον (67 γυναίκες), προέκυψε ότι το ποσοστό των καθέξιν αποβολών δεν ήταν σημαντικά διαφορετικό ανάμεσα στις δύο ομάδες.

Αντίθετα, από την ίδια έρευνα προκύπτει ότι το ποσοστό της περιγεννητικής θνησιμότητας σε γυναίκες με ΡΑ είναι αυξημένο . Στα αποτελέσματα της έρευνας αναφέρεται ότι 7 από τις γυναίκες με ΡΑ ανέφεραν περιγεννητική θνησιμότητα (6 θνησιγενή νεογνά, 1 θάνατος σε νεογνό) σε σύγκριση με μία γυναίκα από την άλλη ομάδα. Πρέπει να σημειωθεί ότι όλοι οι περιγεννητικοί θάνατοι συνέβησαν σε γυναίκες στις οποίες δεν υπήρχε κλινική εκδήλωση της νόσου. Είναι πιθανό, ότι ανάμεσα στις δύο αυτές ομάδες με παρόμοιο γενετικό υπόβαθρο οι περιγεννητικοί θάνατοι να σχετίζονται, τουλάχιστον κατά ένα μέρος με την έκφραση της ίδιας της νόσου στις γυναίκες.

Αξίζει να αναφερθεί, ότι σε γυναίκες με ΡΑ στις οποίες έχουν προσβληθεί τα ισχία είναι δύσκολος ο φυσιολογικός τοκετός και για το λόγο αυτό μπορεί να χρειαστεί να γεννήσουν με καισαρική τομή.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005