Είναι κοινή γνώση ότι το ωχρό σωμάτιο ευθύνεται για την παραγωγή της προγεστερόνης από τα κύτταρα της θήκης και της ωχρινοτρόπου στοιβάδας η οποία είναι βασική ορμόνη διατήρησης της κύησης. Η προγεστερόνη παίζει ρόλο στον έλεγχο της έκκρισης των γοναδοτροπινών, έχει βαρύνουσα σημασία στην εμφύτευση του εμβρύου, προωθεί την ωρίμανση της μήτρας και καταστέλλει τις συσπάσεις της^1-3 . Η τιμή της προγεστερόνης αυξάνεται σταδιακά φθάνοντας τα 25mg περί την 22η μέρα του κύκλου ή 8 μέρες περίπου μετά την αιχμή της LH. Η προγεστερόνη δρα τοπικά και κεντρικά αναστέλλοντας την παραγωγή άλλων ωοθυλακίων. Η παραγωγή της προγεστερόνης μειώνεται με την πάροδο των ημερών και την παρακμή του ωχρού σωματίου. Σε περίπτωση εγκυμοσύνης το ωχρό σωμάτιο διατηρείται βιολογικά ενεργό περί τις 6-8 εβδομάδες υπό την επίδραση της χοριακής γοναδοτροπίνης, ονομάζεται ωχρό σωμάτιο της εγκυμοσύνης και συνεχίζει να παράγει προγεστερόνη. Μετά από αυτό το χρονικό διάστημα τη συντήρηση της εγκυμοσύνης αναλαμβάνει ο πλακούντας.

Διάφορα αίτια είναι δυνατόν να προκαλέσουν δυσλειτουργία του ωχρού σωματίου. Τα αίτια αυτά είναι δυνατόν να είναι α) κεντρικής αιτιολογίας όπως η υπερπρολακτιναιμία και η διαταραχή σχέσης LH/FSH β)συστηματικές παθήσεις, καταστάσεις stress, χορήγηση φαρμάκων και αυξημένη σωματική άσκηση. Στις προαναφερθείσες καταστάσεις η έκκριση προγεστερόνης είναι ανεπαρκής με αποτέλεσμα να παρατηρείται βραχεία εκκριτική φάση και ανεπαρκές ενδομήτριο για την εγκατάσταση του ζυγωτού.

Η ανεπάρκεια του ωχρού σωματίου θεωρείται υπεύθυνη για ένα σημαντικό ποσοστό (περίπου 5%) των καθ’ έξιν αποβολών. Μία από τις πρώτες εμφανίσεις της ανεπάρκειας ωχρού σωματίου ως αίτιο καθ’ έξιν αποβολών εμφανίζεται στη διεθνή βιβλιογραφία το 1988⁴. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται ότι τα επίπεδα προγεστερόνης στον ορό και στο ενδομήτριο στην εκκριτική φάση του κύκλου είναι χαμηλότερα σε ασθενείς που υποφέρουν από καθ’ έξιν αποβολές. Σύμφωνα με μία ανασκόπηση του 2000 η συσχέτιση ανεπάρκειας προγεστερόνης και καθ’ έξιν αποβολών επιβεβαιώνεται και επιπλέον προτείνονται ως λύσεις η χορήγηση κιτρικής κλομιφαίνης ή επιπρόσθετης προγεστερόνης⁵. Οι Kato et al⁶ με τη σειρά τους επιβεβαίωσαν τα χαμηλά επίπεδα προγεστερόνης σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές σε μελέτη κατά την οποία συνεκρίθηκαν 44 γυναίκες με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών με 85 γυναίκες ελεύθερες ιστορικού καθ’ έξιν αποβολών. Μάλιστα έδειξαν ότι πιθανώς υπεύθυνη για τα χαμηλά επίπεδα προγεστερόνης είναι η χοριακή γοναδοτροπίνη.

Έντονη είναι η συζήτηση γύρω από το θέμα της ανοσολογίας και της προγεστερόνης στις καθ’ έξιν αποβολές. Σε μία ανασκόπηση του 2001 περιγράφεται η προγεστερόνη ως παράγοντας ανοσολογικός⁷ . Σε πρόσφατη μελέτη του 2005 οι συγγραφείς θέλησαν να δουν την επίδραση της προγεστερόνης σε περιφερικά κύτταρα in vitro⁸ Τελικά παρατήρησαν ότι η προγεστερόνη προκάλεσε μείωση των κυτοκινών, μείωση της δράσης των κυττάρων natural killers, αναστολή απελευθέρωσης του αραχιδονικού οξέος και ευόδωση της παραγωγής των προστατευτικών αντισωμάτων της εγκυμοσύνης. Επιπλέον δε έδειξαν ότι η δράση της προγεστερόνης επιτυγχάνεται μέσω του PIBF (progesterone-induced blocking factor) παράγοντας ο οποίος παράγεται από τα λεμφοκύτταρα έπειτα από διέγερση των από την προγεστερόνη και τη διυδροπρογεστερόνη και αναστέλλεται από την μιφεπριστόνη. Οι Raghupathy et al⁹ σε προοπτική ελεγχόμενη μελέτη 30 γυναικών με ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών μελέτησαν την επίδραση της διυδροπρογεστερόνης στην παραγωγή κυτοκινών. Παρατήρησαν τελικά ότι η διυδροπρογεστερόνη αναστέλλει την παραγωγή Th1 κυτοκινών όπως είναι η ιντερφερόνη γάμμα και ο TNF-α ενώ παράλληλα αυξάνουν την παραγωγή Th2 κυτοκινών όπως οι ιντερλευκίνες 4 και 6. Παρομοίως με την προγεστερόνη η δράση της αναστέλλεται από την μιφεπριστόνη, γεγονός που αποδεικνύει ότι δρα μέσω του υποδοχέα της προγεστερόνης και ακόμα ότι μεσολαβητής είναι και πάλι ο PIBF. Συνεπώς η προγεστερόνη και η διυδροπρογεστερόνη είναι υπεύθυνες για τη μεταστροφή του Th1 σε Th2 γεγονός που ευοδώνει την πορεία της κύησης. Άρα ανεπάρκεια αυτών των ορμονών θα συσχετίζεται με πιθανότητα αποβολής του κυήματος.

Παρ’ όλα αυτά αντικρουόμενες είναι οι απόψεις σχετικά με τη θεραπεία χορήγησης προγεστερόνης. Οι Vignali et al¹⁰ έδειξαν ότι η χορήγηση προγεστερόνης δεν μειώνει την επίπτωση αποβολών στο γενικό πληθυσμό των εγκύων απλά βελτιώνει την πρόγνωση σε σύγκριση με τις γυναίκες που υποφέρουν από καθ’ έξιν αποβολές. Ακόμα και παλαιότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες στις οποίες χορηγήθηκε προγεστερόνη είτε κολπικά είτε ενδομυϊκά σε ποσότητες από 100 έως 400mg/day η βελτίωση, όπως φαίνεται στον πίνακα, ήταν στατιστικά μη σημαντική.

Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγει και ανασκόπηση του 2003¹⁴ σύμφωνα με την οποία η χορήγηση προγεστερόνης δεν συσχετίστηκε με στατιστικά σημαντική βελτίωση του ποσοστού καθ’ έξιν αποβολών.

Συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι η ανεπάρκεια ωχρού σωματίου συσχετίζεται με αυξημένο ποσοστό καθ’ έξιν αποβολών αλλά όσον αφορά τη θεραπεία αυτού η χορήγηση προγεστερόνης είναι υπό συζήτηση. Συνεπώς είναι ανάγκη να πραγματοποιηθούν περισσότερες ελεγχόμενες, τυχαιοποιημένες διπλά-τυφλές μελέτες για να απαντηθούν βασικά ερωτήματα.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005