Τα ινομυώματα της μήτρας είναι τα συχνότερα καλοήθη νεοπλάσματα του γεννητικού συστήματος στις γυναίκες, δεδομένου ότι παρατηρούνται στο 20-30% του συνολικού πληθυσμού των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Κατά συνέπεια συνιστούν μία συνηθισμένη κατάσταση κατά την κύηση. Ωστόσο, μόνο το 42% των ινομυωμάτων στην εγκυμοσύνη ανιχνεύονται κλινικά, συνήθως όταν είναι μεγάλα.

Το ποσοστό ανίχνευσης μειώνεται μόλις στο 12,5% όταν είναι <5 mm. Το υπερηχογράφημα, όταν εφαρμόζεται, μπορεί να αυξήσει το ποσοστό αυτό. Η πραγματική τους επίπτωση, επομένως, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι άγνωστη, αλλά έχουν κατά καιρούς αναφερθεί ποσοστά που κυμαίνονται από 0,5% όλων των κυήσεων μέχρι το υψηλότερο ποσοστό 12,5%, που παρατηρήθηκε σε πολωνέζες έγκυες γυναίκες που υποβλήθηκαν σε προγεννητικό έλεγχο. Οι γυναίκες που παρουσιάζονται να έχουν ινομυώματα κατά την κύηση, είναι πιο πιθανόν να είναι >35 ετών, πρωτοτόκες ή μαύρες.

Φαίνεται ότι η εγκυμοσύνη έχει ελάχιστη έως καθόλου επίδραση στο συνολικό μέγεθος των ινομυωμάτων, παρά την παρατηρούμενη στις αρχές της εγκυμοσύνης ερυθρή εκφύλιση που υφίστανται τα ινομυώματα. Τα ινομυώματα, όμως, όταν υπάρχουν, επηρεάζουν την εγκυμοσύνη και τον τοκετό με αρκετούς τρόπους: κοιλιακός πόνος, αυτόματες αποβολές, ανώμαλες προβολές του εμβρύου, πρόωρος τοκετός και δυσκολία κατά τον τοκετό συγκαταλέγονται στις πιο συχνές επιπλοκές τους. Το μέγεθος, η εντόπιση, ο αριθμός και η σχέση των ινομυωμάτων με τον πλακούντα είναι οι κριτικοί παράγοντες, που καθορίζουν τη συχνότητα και τη βαρύτητα των ανωτέρω επιπλοκών.

Η μηχανική παρεμπόδιση της εμφύτευσης, που οφείλεται στην παραμόρφωση της ενδομητρικής κοιλότητας και την ατροφία και εξέλκωση του ενδομητρίου που βρίσκεται πάνω από τα ινομυώματα, η παρακώλυση της ανόδου του σπέρματος και η πιθανή υπερσυσπαστικότητα του ενδομητρίου είναι οι κυριότεροι παθοφυσιολογικοί παράγοντες που εμπλέκονται στην υπογονιμότητα που αποδίδεται στα ινομυώματα. Ωστόσο, ο ακριβής μηχανισμός της επιρροής τους στην αναπαραγωγική ικανότητα της γυναίκας δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Ειδικότερα, τα υποβλεννογόνια ινομυώματα, σε αντίθεση με τα ενδοτοιχωματικά και τα υπορογόνια, έχει βρεθεί ότι προκαλούν μερική διακοπή των περισταλτικών κινήσεων της μήτρας, οι οποίες φαίνεται να παίζουν έναν καθοριστικό ρόλο στη μεταφορά του σπέρματος και τη διατήρηση της εγκυμοσύνης κατά το 1ο τρίμηνο. Επίσης, η εμφύτευση του πλακούντα πάνω από ένα ινομύωμα μπορεί να συνοδεύεται από ανεπαρκή αιματική παροχή και πλακουντική ανεπάρκεια. Η παρατηρούμενη εκφύλιση των ινομυωμάτων κατά την κύηση μπορεί να οδηγήσει σε απελευθέρωση προσταγλανδινών και, κατά συνέπεια, σε μυομητρικές συσπάσεις και αποβολή του εμβρύου. Η παραμόρφωση της ενδομητρικής κοιλότητας, που προκαλείται κυρίως από τα υποβλεννογόνια ινομυώματα, και η μείωση του φυσιολογικού πάχους του μυομητρίου, που παρατηρείται κυρίως στα ενδοτοιχωματικά, μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την μείωση της ικανότητας της μήτρας να διαταθεί με την εξέλιξη της κύησης.

Έχει βρεθεί ότι κυρίως τα ινομυώματα που βρίσκονται στο σώμα της μήτρας, και όχι τόσο αυτά του κατώτερου τμήματός της, συσχετίζονται με αυτόματες αποβολές. Επίσης, οι γυναίκες με πολλαπλά ινομυώματα έχουν αυξημένο κίνδυνο αυτόματης αποβολής, σε σχέση με αυτές που έχουν μόνο ένα.

Συμπερασματικά, τα ινομυώματα συνιστούν ένα σχετικά συχνά παρατηρούμενο επίκτητο ανατομικό παράγοντα της μήτρας, που μπορεί να προκαλέσει υπογονιμότητα και καθ’έξιν αποβολές σε νέες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Ιδιαίτερα ενοχοποιούνται τα υποβλεννογόνια ινομυώματα, ανεξαρτήτως μεγέθους, αλλά και άλλα (π.χ. μεγάλα ενδοτοιχωματικά) ινομυώματα, που μπορεί να προβάλλουν και να παραμορφώνουν την ενδομητρική κοιλότητα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Πρωταρχικό ρόλο στην διάγνωση και την παρακολούθηση των ινομυωμάτων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης καθώς και στον ακριβή προσδιορισμό της θέσης τους σε σχέση με τον πλακούντα, παίζει το υπερηχογράφημα. Συγκεκριμένα, από τα τέλη της δεκαετίας του 1980 το διακολπικό υπερηχογράφημα μας προσφέρει την δυνατότητα μίας πιο λεπτομερούς εξέτασης της κοιλότητας της μήτρας. Οι ειδικοί κολπικοί μορφομετατροπείς επιτρέπουν την παρατήρηση της κοιλότητας με αρκετά υψηλό βαθμό resolution (διακριτικότητα). Επίσης η έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία ροής, μπορεί να βοηθήσει στην διαφορική διάγνωση των ινομυωμάτων από την πάχυνση του μυο-ενδομητρίου, μία κατάσταση που εύκολα συγχέεται με τα ινομυώματα, αλλά η μέθοδος αυτή δεν έχει ακόμη εδραιωθεί στην καθημερινή κλινική πράξη.

Ωστόσο, μπορεί να είναι δύσκολο, μόνο με το υπερηχογράφημα, να γίνει διαφοροποίηση μεταξύ των υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων, ενδομητρικών πολυπόδων και της αδενωματώδους υπερπλασίας του ενδομητρίου. Επίσης, δεν είναι πάντα εφικτό, να διαπιστώσουμε αν ένα ινομύωμα είναι υποβλεννογόνιο ή διατοιχωματικό και αν προβάλλει ή όχι στην ενδομητρική κοιλότητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διακολπική υπέρηχο-υστερογραφία (transvaginal sonohysterography) μπορεί να δώσει μία πιο λεπτομερή εικόνα. Κατά την διαγνωστική αυτή δοκιμασία, ένα αλατούχο διάλυμα εγχέεται στην κοιλότητα και δρα ως ένας παράγοντας αρνητικής αντίθεσης κατά το διακολπικό υπερηχογράφημα. Η μέθοδος αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε μέρα κατά την διάρκεια του γεννητικού κύκλου, αν και τα υποβλεννογόνια ινομυώματα απεικονίζονται καλύτερα κατά την διάρκεια της εκκριτικής φάσης του κύκλου. Σε μερικές ασθενείς παρουσιάζεται δυσκολία κατά την διάταση της κοιλότητας με το αλατούχο διάλυμα. Αυτή η δυσκολία μπορεί να αντιμετωπιστεί με την χρήση ενός καθετήρα με μπαλόνι, που όμως υπάρχει περίπτωση να προκαλέσει πόνο. Μια σπάνια επιπλοκή της μεθόδου είναι η φλεγμονή της κοιλότητας του ενδομητρίου, ενώ ο πόνος και η δυσανεξία είναι αμελητέα όταν εγχέονται μικρές ποσότητες υγρού. Σε γενικές γραμμές, η μέθοδος αυτή είναι απλή, καλά ανεκτή, γρήγορη και ακριβής και προσφέρεται για την διερεύνηση της κοιλότητας της μήτρας σε ασθενείς με διαπιστωμένη υπογονιμότητα.

Άλλη μία διαγνωστική τεχνική είναι η υστεροσαλπιγγογραφία. Αποτελεί μία κοινή μέθοδο έρευνας και εκτίμησης του γεννητικού σωλήνα της γυναίκας. Η κύρια ένδειξη της υστεροσαλπιγγογραφίας είναι η υπογονιμότητα, καθ’ ότι με τη μέθοδο αυτή είναι δυνατό να αποκαλυφθούν ποικίλες ανατομικές ανωμαλίες του γεννητικού σωλήνα, που μπορεί να ευθύνονται για την υπογονιμότητα, όπως ινομυώματα, συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας ή απόφραξη των σαλπίγγων από συμφύσεις.

Τέλος, σε περιπτώσεις που υπάρχει ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης της ενδομητρικής κοιλότητας, μπορεί να εκτελεστεί υστεροσκόπηση.

Τα τελευταία χρόνια, η αξονική τομογραφία έχει προστεθεί στον κατάλογο των διαγνωστικών μεθόδων των ινομυωμάτων, καθώς είναι μία αναίμακτη μέθοδος που βοηθά στον προσδιορισμό της εντόπισης, του αριθμού, του μεγέθους και των υπόλοιπων χαρακτηριστικών τους.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι δυνατές μόνο λίγες θεραπευτικές επιλογές, αν και έχουν αναφερθεί περιπτώσεις επιτυχούς εξαίρεσης των ινομυωμάτων σε προσεκτικά επιλεγμένες ασθενείς. Η αντιμετώπιση εκλογής, στη διάρκεια της κύησης, είναι η κατάλληλη παρακολούθηση, τόσο του εμβρύου, όσο και της εγκύου, και η υποστηρικτική αγωγή του πόνου. Η χειρουργική αντιμετώπιση, κατά την εγκυμοσύνη, ή τον τοκετό, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να κριθεί απαραίτητη για την υγεία της μητέρας και του εμβρύου. Ωστόσο, οι επικείμενοι κίνδυνοι από την χειρουργική επέμβαση, και ιδίως ο κίνδυνος αιμορραγίας, πρέπει πάντα να σταθμίζονται και να συγκρίνονται με τα οφέλη από την εκτέλεση της επέμβασης. Κύριες ενδείξεις για την εξαίρεση κατά την εγκυμοσύνη, αποτελούν ο δυσίατος, ανθεκτικός στη θεραπεία, κοιλιακός πόνος, και η ραγδαία αύξηση του μεγέθους των ινομυωμάτων κατά την διάρκεια της κύησης, που προκαλεί κοιλιακή δυσανεξία. Έχει αναφερθεί ότι η παραμονή των συμπτωμάτων για 72 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας πρέπει να αποτελεί ένδειξη για την χειρουργική παρέμβαση. Οι κύριες επιπλοκές της παρέμβασης αυτής είναι δύο : η αποβολή και η αιμορραγία. Ωστόσο, δεν παρατηρούνται συχνά.

Επίσης, έχει αναφερθεί μία περίπτωση επιτυχούς λαπαροσκοπικής εξαίρεσης μισχωτού ινομυώματος κατά την εγκυμοσύνη. Η γυναίκα τελικά γέννησε με φυσιολογικό τοκετό, και χωρίς επιπλοκές.

Συμπερασματικά, μπορεί να διατυπωθεί η άποψη ότι αν εφαρμοστούν αυστηρά κριτήρια επιλογής, η ινομυωματεκτομία κατά την κύηση μπορεί να συσχετισθεί με μείωση της πιθανότητας αυτόματης αποβολής, αλλά με αυξημένη πιθανότητα εκτέλεσης καισαρικής τομής.

Μία μικροεπεμβατική πειραματική μέθοδος, που διατηρεί το σώμα της μήτρας και την παροχή αίματος στις ωοθήκες και δίνει την δυνατότητα ολοκλήρωσης της εγκυμοσύνης, σε γυναίκες με συμπτωματικά ινομυώματα, είναι ο λαπαροσκοπικός εμβολισμός των μητριαίων αγγείων, που έχει ως στόχο, την απαγγείωση των ινομυωμάτων. Η ανάπτυξη του εμβρύου και τα ευρήματα από την Doppler υπερηχογραφία του ομφάλιου λώρου, παρέμειναν φυσιολογικά σε όλες τις περιπτώσεις που εφαρμόστηκε η μέθοδος, ενώ παρα τηρείται μία αυξημένη συχνότητα πρόωρου τοκετού και ανάγκης για καισαρική τομή.

Ένα μεγάλο κεφάλαιο αφορά την θεραπεία των ινομυωμάτων σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με διαπιστωμένη υπογονιμότητα και ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών, που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν. Έχουν προταθεί και εφαρμόζονται διάφορες θεραπευτικές μέθοδοι, μετά την εκτέλεση των οποίων οι γυναίκες καταφέρνουν να μείνουν έγκυες και να τεκνοποιήσουν με ή χωρίς τη βοήθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF).

Η εκπυρήνιση των ινομυωμάτων βελτιώνει σημαντικά την αναπαραγωγική ικανότητα των γυναικών με υποβλεννογόνια ή ενδοτοιχωματικά ινομυώματα, πιθανώς επειδή απομακρύνει το αίτιο της αλλοιωμένης μυομητρικής συσπαστικότητας, και της μειωμένης αιματικής παροχής στο ενδομήτριο, που παρατηρείται λόγω της παρουσίας των ινομυωμάτων. Οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν το ποσοστό της εγκυμοσύνης μετά την επέμβαση, είναι η ηλικία της ασθενούς, η διάμετρος και η εντόπιση στο τοίχωμα της μήτρας των ινομυωμάτων, καθώς και ο τύπος της επέμβασης.

Ο πίνακας κάτωθι δείχνει το ποσοστό αυτόματων αποβολών, πριν και μετά από εκπυρήνιση των ινομυωμάτων με ανοικτή χειρουργική επέμβαση (ομάδα Α) και με λαπαροσκοπική μέθοδο (ομάδα Β), σύμφωνα με μία έρευνα του πανεπιστημίου Cattolica del Sacro Cuore της Ρώμης:

European journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 110 (2003) 215-219

Η λαπαροσκοπική εκπυρήνιση των ινομυωμάτων μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό συνεχή υπερηχογραφική παρακολούθηση. Ένας μορφομετατροπέας τοποθετείται ενδοκοιλιακά, παρέχοντας έτσι πληροφορίες για την ακριβή εντόπιση των ινομυωμάτων και καθοδηγώντας τον λαπαροσκόπο στην εξαίρεσή τους, καθώς υποδεικνύει την θέση της υστεροτομίας, όταν δεν υπάρχει αλλοίωση του ορογόνου χιτώνα της μήτρας από το ινομύωμα, και επομένως δεν υπάρχει οπτικά ανιχνεύσιμη βλάβη. Επίσης, υπάρχει δυνατότητα αναγνώρισης και απομόνωσης μικρότερων ινομυωμάτων, που δεν θα ήταν σε καμία περίπτωση ορατά λαπαροσκοπικά, χωρίς την χρήση του διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος. Τέλος, το ποσοστό της εγκυμοσύνης έχει βρεθεί σημαντικά υψηλότερο, όταν η λαπαροσκοπική αφαίρεση των ινομυωμάτων ακολουθείται από την εφαρμογή gel autocross linked υαλουρονικού οξέως, καθώς αυτό, σε συνδυασμό με την χρήση υπορογόνιων ραμμάτων, αντί των διακεκομμένων ραμμάτων σχήματος 8, μειώνουν σημαντικά την πιθανότητα μελλοντικών συμφύσεων.

Η χειρουργική αφαίρεση των ινομυωμάτων παλαιότερα ενδείκνυτο μόνο σε περιπτώσεις νέων γυναικών που επιθυμούσαν να τεκνοποιήσουν, σε μητρορραγία ή όταν το ινομύωμα προέβαλλε στην ενδομητρική κοιλότητα. Σήμερα υπάρχει μία αυξημένη τάση για διεύρυνση των ενδείξεων της χειρουργικής εκπυρήνισης των ινομυωμάτων, όπως σε περιπτώσεις γυναικών με ινομυώματα οποιουδήποτε τύπου (διατοιχωματικά ή υπορογόνια) και με μη ερμηνευόμενη με άλλο τρόπο υπογονιμότητα ή με ιστορικό >2 αποβολών. Η βελτίωση της υπογονιμότητας είναι σημαντική ακόμη και σε περιπτώσεις ινομυωμάτων που δεν παραμορφώνουν την κοιλότητα της μήτρας, γεγονός που επιβεβαιώνει την ανάγκη εξαίρεσης και των διατοιχωματικών και υπορογόνιων ινομυωμάτων, εφόσον είναι διαπιστωμένο ότι έτσι μειώνεται ο κίνδυνος αυτόματων αποβολών. Τα αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα καλά όταν οι ασθενείς είναι <30 ετών και έχουν ένα μόνο ινομύωμα. Έχει βρεθεί ότι περίπου το 50% των γυναικών με υπογονιμότητα και ινομυώματα μένουν έγκυες μετά την χειρουργική επέμβαση. Η πιθανότητα αυτή είναι μεγαλύτερη κατά τον πρώτο χρόνο μετά την επέμβαση, ενώ μειώνεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί σε πιθανή υποτροπή των ινομυωμάτων.

Η υστεροσκοπική εξαίρεση των υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων είναι επίσης μία άλλη μέθοδος που χρησιμοποιείται και είναι αποτελεσματική ως προς τις ανωμαλίες του καταμήνιου κύκλου, ωστόσο η αποτελεσματικότητά της στην αντιμετώπιση της υπογονιμότητας είναι αμφιλεγόμενη.

Η προχωρημένη ηλικία των ασθενών μπορεί μερικώς να ερμηνεύσει την αναποτελεσματικότητα αυτή, καθώς στις γυναίκες αυτές συνήθως συνυπάρχουν και άλλα αίτια υπογονιμότητας, που μπορεί να προκαλούν καθ’ έξιν αποβολές. Η μέθοδος αυτή προτιμάται ιδιαίτερα και αποτελεί την αγωγή εκλογής όταν το υποβλεννογόνιο ινομύωμα είναι η μόνη διαπιστωμένη αιτία υπογονιμότητας στη γυναίκα και όταν είναι >50mm σε μέγεθος, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις έχει βρεθεί ότι είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στη βελτίωση της αναπαραγωγικής ικανότητας της γυναίκας. Έχουν αναφερθεί και εδώ περιπτώσεις χρήσης λαπαροσκοπικού υπερηχογραφήματος κατά την διάρκεια της υστεροσκοπικής εξαίρεσης υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων.

Μία άλλη δημοφιλής μέθοδος θεραπείας των ινομυωμάτων είναι ο εμβολισμός των αρτηριών που αιματώνουν τα καλοήθη αυτά νεοπλάσματα. Ωστόσο, η μέθοδος αυτή συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού και ανώμαλων προβολών, οπότε δεν θεωρείται ασφαλής για γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν στο μέλλον.

Β’ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Αρεταίειο Νοσοκομείο
Διευθυντής: Καθηγητής Γ. Κ. Κρεατσάς
Συντονιστής : Σπ. Δενδρινός, Αναπληρωτής Καθηγητής
Αθήνα, Νοέμβριος 2005